Kuesioner Untuk Kepala Ruangan

Petunjuk pengisian
1. Berilah tanda ( ) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai dengan
kenyataan yang anda alami saat ini !
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan yang membutuhkan
penjelasan dari anda !
3. Mohon untuk tidak mengosongkan jawaban pada setiap pertanyaan.
A. Data Demografi
1. Umur : tahun
2. Jenis kelamin : P L
3. Status perkawinan : Menikah belum Menikah
4. Pendidikan terakhir : SPK
D3 Keperawatan
D3 Kebidanan
SI Keperawatan
S2 Keperawatan
Lain-lain sebutkan.............................
5. Lama kerja rumah sakit=...........,tahun sebagai kepala ruangan: ........tahun
6. Pendidikan atau pelatihan/ terkait manejemen yang pernah diikuti selama
tiga tahun terakhir.
a. .................................................................................................................
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
7. Visi dan misi
1. Apakah anda dalam melaksanakan tugas dan rencana kerja sesuai
dengan visi,misi,falasafah keperawatan Walet Rs Bayangkara
Makassar

Ya

Tidak
Alasannya...........................................................................................................
I. Material
NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
1 Bagaimana stuktur organisasi yang telah berjalan di
ruangan? Apakah anda merasa puas dan sesuai dengan
kemampuan perawat di bidangnya?
2 Bagaimana pembagian tugas yang dilakukan di
ruangan? Apakah sudah sesuai dengan struktur
organisasi yang telah ada?
3. Bagaimanakah kinerja penanggungjawab ruangan
menurut anda? Apakah kompeten dengan tugas-
tugasnya?
4. Apakah anda merasa membutuhkan kesempatan untuk
meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan/
pendidikan tambahan?
5. Apakah anda kebijaksanaan rumah sakit mengenai
pemberian beasiswa atau pelatihan pendidikan
keperawatan?
6. Bagaimana jumlah pendapatan yang diterima plus
insentif yang diterima saudara sudah sesuai dengan latar
pendidikan anda? Apakah anda merasa puas?
7. Apakah ada kesempatan uantuk mengambil cuti dalam
waktu 1 minggu?
8. Sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien diruangan
apakah anda merasa terbebani dengan tugas anda?
9. Apakah jumlah perawat dan pasien di ruangan sudah
sesuai menurut anda?
II. Material : Sarana dan Prasarana
1. Penataan Gedung/Lokasi dan Denah Ruangan
Angket M2 (Material)-sarana dan prasarana
Petunjuk pengisian: Berilah tanda (√) pada jawaban pilihan anda.
NO. Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah fasilitas di ruangan anda sudah lengkap untuk
perawatan pasien sesuai dengan standar yang berlaku?
2. Apakah peralatan kesehatan di ruangan anda sudah lengkap
untuk perawatan pasien?
3. Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio
pasien? Apakah anda berencana untuk menambah peralatan
perawatan
4. Apakah semua perawat mengerti cara menggunakan semua
alat-alat perawatan?
5. Apakah persedian Consumble (alat habis pakai ) selalu
tersedia sesuai yang dibutuhkan pasien?
6. Apakah administrasi penunjang yang yang dimiliki sudah
memadai?

2. Fasilitas
a. Fasilitas untuk pasien
Daftar fasilitas untuk pasien Ruangan Perawatan Dahlia RS Bayangkara
Makassar
NO. Nama Barang Jumlah Kondisi Ideal Usulan
1. Tempat tidur 1:1
2. Meja pasien 1:1
3. Kipas angin 1/ruangan
4. Kursi roda 1/ruangan
5. Branchart 1/ruangan
6. Jam dinding 1/ruangan
7. Timbangan 1/ruangan
8. Kamar mandi dan WC Kls 2 = 1:2
 KLS 3 = 1:5
9. Wastafel 2/ruangan

b. Fasilitas untuk petugas kesehatan

Daftar fasilitas untuk Petugas Kesehatan Ruangan Walet Rs Bayangkara
Makassar
NO. Nama Barang Keterangan
1. Ruang kepala ruangan
2. Ruang pertemuan perawat
3. Kamar mandi perawat/WC
4. Ruang staf dokter
5. Nursing station
6. Gudang
7. Ruang ganti

3. Alat kesehatan yang ada di Ruangan Perawatan Walet Rs Bhayangkara

Makassar
Daftar Alat-alat Kesehatan
NO. Nama Barang Jumlah Kondisi Ideal Usulan
1. Stetoskop 2/ruangan
2. Lemari es 1/ruangan
3. Com Stainless 3/ruangan
4. Tabung o2 2/ruangan
5. Senter 2/ruangan
6. Bak injeksi 2/ruangan
7. Ember sampah pasien 1:1
8. Papan tulis/white boar 1/ruangan
9. Lemari kaca 1/ruangan
10. Lemari besi 1/ruangan
11. Tensimeter 2/ruangan
12. Pniset anatomis 2/ruangan
13. Pinset cirurgis 2/ruangan
14. Gunting nekrotomi 2/ruangan
 15. Gunting perban 2/ruangan
16. Korentang dan tempat 2/ruangan
17. Bengkok 2/ruangan
18. Suction 2/ruangan
19. Telepon 1/ruangan
20. Komputer 1/ruangan
21. Alat pemadam kebakaran 1/ruangan
22. Lemari obat 2/ruangan
23. Lampu darurat 2/ruangan
24 Spuit gliserin 2/ruangan
25 Kereta obat 1/ruangan
26 Standar baskom 2/ruangan
27 Standar infuse 1:1
28 Ambu bag 1/ruangan
29 Kursi lipat 5/ruangan
30 Manometer O2 lengkap 2/ruangan
31 Standar O2 2/ruangan
32 Thermometer 5/ruangan
33 Lemari obat 2/ruangan
34 Lampu darurat 2/ruangan

4. Consumable (obat-obatan dan bahan habis pakai)

NO. Consumable Keterangan

5. Administrasi penunjang-RM
 No. Administarsi penunjang – RM Keterangan
1. Buku injeksi
2 Buku observasi
3 Buku observasi
4 Lembar dokumentasi
5 Buku observasi suhu dan nadi
6 Buku timabang terima
7 SOP
8 SAK
9. Buku visite

III. Metode: Metode Asuhan Keperawatan

Angket M3-1 MAKP
Model Asuhaan Keperawatan yang digunakan Metode TIM
No Pertanyaan (Model asuhan keperawatan yang digunakan Ya Tidak
1 Apakah Model Asuhan KeperawatanProfesional ( MAKP) sudah
diterapkan diruangan ini?
2 Apakah Anda mengerti / memahami dengan model asuhan
keperawatan saat ini?
3 Menurut anda,apakah model tersebut cocok digunakan di
ruangan Anda?
4 Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi
ruangan?

No Pertanyaan ( Efektivitas dan efisiensi model asuhan Ya Tidak

keperawatan)
1 Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
semakin pendek lama rawat inap bagi pasien?
2 Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
3 Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan
memberikan beban berat kerja bagi anda?
4 Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?
5 Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari
pasien pada ruangan anda?

No Pertanyaan (pelaksanaan model asuhan keperawatan) Ya Tidak

1 Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara
perawat dan tim kesehatan lai ?
2 Apakah kontinuitas rencana keperawatan terlaksana?
3 Apakah Anda menjalankan kegiatan sesuai tugas anda?

No Pertanyaan Ya Tidak
(Tanggungjawab dan pembagian tugas)
1 Apakah job description untuk anda selama ini sudah jelas?
2 Apakah tugas anda sesuai dengan model asuhan keperawatan
yang saat ini di gunakan ruangan?
3 Apakah Anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan
dapat menilai tingkat kebutuhan pasien?

Angket M3-2 Timbang Terima

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah setiap pergantian sift dilakukan timbang terima
diruangan anda?
2 Apakah timbang terima telah di laksanakan tepat waktu?
3 Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat yang
berkepentingan?
4 Adakah yang memimpin kegiatan timbang terima di ruangan
anda?
5 Adakah yang harus di persiapkan dalam pelaksanaan timbang
terima?
6 Apakah anda tahu apa saja yang harus di sampaikan dalam
pelaporan timbang terima?
7 Apakah ada buku khusus untuk mencatat hasil laporan timbang
terima?
8 Apakah ada kesulitan dalam mendokumentasikan laporan
timbang terima?
9 Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima
berlangsung?
10 Adakah tehnik pelaporan pada saat timbang terima ketika
berada di depan pasien?
11 Tahukah anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan
timbang terima?
12 Apakah Anda (sift pengganti ) dievaluasi kesiapannya oleh
kepala ruangan?

Angket M3-3 Ronde Keperawatan

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde
keperawatan?
2 Apakah sebagian besar perawat di ruang saudara mengerti
adanya ronde keperawatan?
3 Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini telah
optimal?
4 Apakah dalam 1 bulan pernah melaksanakan ronde
keperawatan di ruangan anda?
5 Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde
keperawatan?
6 Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan
telah di bentuk?
7 Apakah tim yang di bentuk telah mampu melaksanakan
kegiatan ronde dengan optimal?
Angket M3-4 Sentralisasi obat
No Pertanyaan (Pengadaan Senralisasi obat) Ya Tidak
1 Apakah anda tahu tentang sentralisasi obat?
2 Apakah di ruangan anda ini terdapat sentralisasi obat?
3 Apakah sentralisasi obat yang ada sudah di laksanakan secara
optimal?
4 Apakah selama ini anda pernah memberi wewenang kepada
bawahan dalam urusan sentralisasi obat?
5 Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap macam obat (
oral-injeksi-infus-insulin )?

Angket M3-5 Alur penerimaan Obat

No Pertanyaan (Alur penerimaan obat) Ya Tidak
1 Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat dari
pasien/ keluarga pasien?
2 Apakah ada proses penerimaan obat dari pasien/keluarga
pasien?
Angket M3-6 Cara Penyimpanan Obat
No Pertanyaan (Cara Penyimpanan Obat ) Ya Tidak
1 Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus untuk
sentralisasi obat?
2 Apakah terdapat kelengkapan sarana dan prasarana
pendukung sentralisasi obat?
3 Apakah selama ini anda memisahkan kepemilikan antar obat-
obat pasien?
4 Apakah selama ini anda memberi nama pada setiap obat
pasien?
Angket M3-7 cara penyiapan Obat
No Pertanyaan (Cara penyiapan obat) Ya Tidak
1 Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien
anda selalu menginformasikan jumlah kepemilikan obat yang
telah di gunakan?
2 Apakah ada format tiap jenis obat sebelum anda memberikan
obat ke pasien?