1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NNS
No CM : 18030201
Umur : 46 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Br. Malet Tengah Tiga Susut Bangli
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 5 November 2018
Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Bengkak pada wajah, perut, tangan dan kaki
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RSUD Bangli datang ke Poliklinik Penyakit Dalam
RSUP Sanglah untuk dilakukan penanganan lebih lanjut terkait sindrom
nefrotik. Pasien datang ke Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah dengan
keluhan bengkak pada wajah, peurt, tangan dan kaki sejak 2 minggu SMRS.
Bengkak dirasakan muncul mendadak yang diawali dengan muncul bengkak
pada kaki kemudian muncul bengkak pada perut, tangan dan wajah selang 1 hari
berikutnya. Bengkak dikatakan semakin hari semakin memberat dan menganggu
aktivitas karena membuat pasien sesak dan tidak bisa berjalan akibat adanya
bengkak pada perut dan kaki. Pasien mengatakan tidak ada hal yang dapat
memperingan keluhan bengkaknya.
Pasien juga mengeluh nyeri pada kedua pinggang sejak 1 minggu SMRS.
Nyeri pada kedua pinggang dirasakan mendadak dan nyeri digambarkan sebagai
sensasi tertusuk-tusuk. Nyeri pada pinggang dirasakan setiap hari namun tidak
 2

menentu dan dikatakan hilang timbul. Pasien mengatakan tidak ada hal yang
dapat memperingan keluhan nyeri pada pinggangnya. Keluhan nyeri pada
pinggang disertai dengan keluhan nyeri setiap berkemih. BAK dikatakan agak
keruh dan berbuih sejak 1 minggu SMRS. BAK berdarah disangkal oleh pasien,
Berat badan dikatakan meningkat sebesar 2 kg dalam 1 bulan terakhir. Saat
dilakukan pemeriksaan keluhan bengkak pada wajah, perut, tangan dan kaki
sudah membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien memilikki riwayat sindrom nefrotik yang sudah tegak sejak 3 tahun
lalu. Pasien memilikki riwayat MRS di RSUD Bangli dengan keluhan yang sama
sebanyak 4 kali. Keluhan bengkak dikatakan berulang setiap obat pasien habis.
Selama perawatan di RSUD Bangli pasien mendapat medikamentosa
metilprednisolon 3x2 mg, simvastatin 1x10 dan furosemid. Pasien memilikki
riwayat hipertensi yang diketahui sejak 3 tahun yang lalu dan dikatakan tidak rutin
minum obat. Riwayat penyakit DM tipe II, asma dan jantung disangkal oleh pasien.
Saat ini pasien dirawat inap di RSUP Sanglah karena direncanakan untuk dilakukan
biopsi pada ginjal dari Poliklinik Penyakit Dalam.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat hipertensi, DM Tipe II, jantung dan asma di keluarga disangkal oleh
pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien adalah seorang petani dan dalam 1 tahun terakhir mengalami

keterbatasan dalam berkativitas di sawah akibat sakitnya. Riwayat merokok,
minum alkohol disangkal oleh pasien.
 3

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital Saat Pemeriksaan (24/9/2018)
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 /Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 36,3 ºC
VAS : 2/10
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 62 kg
BMI : 24,2 kg/m2

Pemeriksaan Fisik Umum (6/11/2018)

Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) Isokor
THT :
Telinga : Sekret (-/-), hiperemis (-/-)
Hidung : Sekret (-), kongesti (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)
Lidah : Kering (-), atrofi papil lidah (-)
Bibir : Kering (-), bibir sianosis (-)
Leher : JVP 2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
Thorak :
Cor :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan jantung ICS IV PSL D
Batas kiri jantung ICS V MCL S
Auskultasi : S1S2 normal reguler, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
N N
Palpasi : gerak dada simetris, vokal fremitus N N
N N
 4

Perkusi : sonor/sonor
+ + - - - -
Auskultasi : vesikuler + + , ronki - - , wheezing - -
+ + - - - -
Abdomen :
Inspeksi : distensi (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), shifting dullness (+)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas : hangat + + , edema - - , CRT< 2 detik
+ + + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Lengkap

Parameter 26/7/2018 24/10/2018 5/11/2018 8/11/2018 Unit Nilai Rujukan

WBC 19.66 (H) 21.97 (H) 19,23 (H) 18.81 (H) 3
10 /µL 4.1 – 11.0
- NE% 74.91 74.62 (H) 77,80 74.12 % 47 – 80
- LY% 19.03 20.81 (H) 15,74 18.30 % 13 – 40
- MO% 4.13 3.67 5,24 5.87 % 2.0 – 11.0
- EO% 0.90 0.21 0,65 1.15 % 0.0 – 5.0
- BA% 1.04 0.70 0,57 0.56 % 0.0 – 2.0
16.40 13.94 (H)
- NE# 14.73 (H) 14,96 (H) 103/µL 2.50 – 7.50
- LY# 3.74 4.57 3,03 3.44 103/µL 1.00 – 4.00
- MO# 0.81 0.81 1,01 1.11 103/µL 0.10 – 1.20
- EO# 0.18 0.05 0,13 0.22 3
10 /µL 0.00 – 0.50
- BA# 0.20 (H) 0.15 (H) 0,11 (H) 0.11 (H) 3
10 /µL 0.0 – 0.1
RBC 5.14 6.29 (H) 5,13 5.15 106/µL 4.0 – 5.2
HGB 15.94 17.92 (H) 14,73 14.17 g/dL 12.0 – 16.0
HCT 46.66 58.57 (H) 46,94 (H) 47.65 % 36.0 – 46.0
MCV 90.83 93.19 91,44 92.47 fL 80,0 – 100,0
MCH 31.03 28.51 28,70 27.49 pg 26.00 – 34.00
MCHC 34.16 30.59 (L) 31,38 29.73 g/dL 31.00 – 36.00
RDW 13.15 12.03 11,88 12.22 % 11.6 – 14.8
PLT 331.50 388.60 331 323.90 103/µL 140 – 440
 5

2. Kimia Klinik

Parameter 26/7/2018 24/10/2018 5/11/2018 8/11/2018 Unit Nilai Rujukan

1.9 (L) 2.20 (L) -
Albumin - g/dL 3.40-4.80
326 (H) 603 (H) -
Kolesterol Total - mg/dL 140-199
250 (H) 506 (H) -
LDL Kolesterol - mmol/L <130
71 (H) 71 (H) -
HDL Kolesterol - mmol/L 40.00-65.00
232 (H) 352 (H) - mg/dL
Trigliserida - <150
10.40 15.70 22.80 mg/dL
BUN 12.80 8.00-23.00
0.78 0.62 0.53 mg/dL
Creatinin 0.55 0.50-0.90
5.0 - - mg/dL
Uric Acid - 2.00-5.70
3.33 3.54 -
Kalium 3.62 mmol/L 3.50-5.10
140 (L) 141 -
Natrium 138 mmol/ 136-145
1.5 5.0 -
Protein Esbach - g/L
3.75 4.50 - g/24
Protein Loss - jam
2500 900 - mL/2
Volume urin/24 4
jam (ml) - jam
41.02 (Tinggi)
Ca 125 <35
12.5
PPT 10.8-14.4
0.99
INR 0.9-1.1
22.6 (Rendah)
APTT 24-36
Non Reaktif
HBsAg
Non Reaktif
Anti HCV (Elisa)

3. Urin Lengkap
Parameter 26/7/2018 24/10/2018 8/11/2018 Nilai
Rujukan
Berat Jenis 1,013 1,032 1.024 1,003-1,035
Kekeruhan Jernih Jernih Jernih
pH 6,50 7.00 Negatif 4,5-8
Leukosit (1+) 25 Negatif Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif Negatif Negatif
Protein (4+) Turnover (4+) Turnover Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif Negatif Negatif
 6

Keton Negatif Negatif Negatif Negatif

Darah (1+) (1+) (1+) Negatif
Urobilinogen Normal Normal Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif Negatif Negatif
Warna Yellow Yellow Yellow p.yellow-
yellow
Leukosit Sedimen 7/LPB 3/LPB 3/LPB <2
Eritrosit Sedimen 2/LPB 6/LPB 9/LPB <2
Silinder Sedimen Granular cast + Granula + Granula +
Kristal Negatif Negatif Negatif
Lain-lain Bakteri + Bakteri + Bakteri +
Gepeng 13/LPB 19/LPB 1/LPB
Bulat 42/LPB - -

4. Foto Thoraks PA (06/11/2018)

Cor : kesan membesar dengan CTR 54%
Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan
bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan: cardiomegaly, pulmo tak tampak kelainan

5. Foto BOF (06/11/2018)

Tak tampak distensi cavum abdomen, pre
peritoneal fat line kanan kiri tegas
Distribusi gas usus normal bercampur fecal
material
Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang
traktus urinarius
Kontur ginjal kanan kiri normal
Psoas line kanan kiri simetris
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar

Kesan:
Tak tampak tanda-tanda ileus
 7

V. DIAGNOSIS KERJA
- Sindrom nefrotik ec primer dd sekunder

VI. PENATALAKSANAAN
1. Terapi
- IVFD Nacl 0,9%
- Metilprednisolon 4mg tiap 8 jam
- Furosemide 40mg tiap 24 jam
- Irbesartan 150mg tiap 24 jam
- Simvastatin 20mg tiap 24 jam
2. Diagnosis
- Profil lipid (kolesterol total, trigliserida, LDL, HDL)
- Urinalisis
- Biopsi ginjal
3. Monitoring
- Vital sign
- Keluhan
- Urin output