- Diagnosa pasien adalah ...................................... - Diagnosa pasien adalah ...................................... - Bertujuan meredakan nyeri/ sterilisasi ruang pulpa/ - Bertujuan meredakan nyeri/ sterilisasi ruang pulpa/ mencegah meluasnya karies. mencegah meluasnya karies. - Risiko apabila tidak dilakukan penambalan adalah - Risiko apabila tidak dilakukan penambalan adalah memperparah keadaan gigi berlubang/ nyeri bertambah/ memperparah keadaan gigi berlubang/ nyeri bertambah/ penjalaran infeksi yang lebih parah penjalaran infeksi yang lebih parah - Prosedur kerja meliputi pembersihan gigi yang berlubang, - Prosedur kerja meliputi pembersihan gigi yang berlubang, penempatan obat & bahan tambal, dan kontrol kembali. penempatan obat & bahan tambal, dan kontrol kembali. - Kemungkinan adanya nyeri/ alergi obat/ bengkak setelah - Kemungkinan adanya nyeri/ alergi obat/ bengkak setelah penambalan. penambalan. - Kemungkinan pemulihan fungsi gigi tergantung kedalaman - Kemungkinan pemulihan fungsi gigi tergantung kedalaman dan luas gigi berlubang, pola makan dan oral hygiene. dan luas gigi berlubang, pola makan dan oral hygiene. - Biaya penambalan ............................. sebesar .................. - Biaya penambalan ............................. sebesar .................. Petugas, Penerima Informasi, Petugas, Penerima Informasi,
Consent Tindakan Medis Consent Tindakan Medis Saya menyatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dilakukan Saya menyatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dilakukan tindakan medis terhadap: tindakan medis terhadap: Nama : Nama : Umur : Umur : Alamat : Alamat : No. RM : No. RM : Banjarmasin, Banjarmasin, Petugas, Yang membuat pernyataan, Petugas, Yang membuat pernyataan,
PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BILU PUSKESMAS SUNGAI BILU Jl. Veteran Simpang SMP 7 RT 30 RW 002 N0 4 Jl. Veteran Simpang SMP 7 RT 30 RW 002 N0 4 Banjarmasin Kode Pos 70236 Banjarmasin Kode Pos 70236 Email : pkmsungaibilu@gmail.com Email : pkmsungaibilu@gmail.com
Informed Penambalan Gigi Informed Penambalan Gigi
- Diagnosa pasien adalah ...................................... - Diagnosa pasien adalah ...................................... - Bertujuan meredakan nyeri/ sterilisasi ruang pulpa/ - Bertujuan meredakan nyeri/ sterilisasi ruang pulpa/ mencegah meluasnya karies. mencegah meluasnya karies. - Risiko apabila tidak dilakukan penambalan adalah - Risiko apabila tidak dilakukan penambalan adalah memperparah keadaan gigi berlubang/ nyeri bertambah/ memperparah keadaan gigi berlubang/ nyeri bertambah/ penjalaran infeksi yang lebih parah penjalaran infeksi yang lebih parah - Prosedur kerja meliputi pembersihan gigi yang berlubang, - Prosedur kerja meliputi pembersihan gigi yang berlubang, penempatan obat & bahan tambal, dan kontrol kembali. penempatan obat & bahan tambal, dan kontrol kembali. - Kemungkinan adanya nyeri/ alergi obat/ bengkak setelah - Kemungkinan adanya nyeri/ alergi obat/ bengkak setelah penambalan. penambalan. - Kemungkinan pemulihan fungsi gigi tergantung kedalaman - Kemungkinan pemulihan fungsi gigi tergantung kedalaman dan luas gigi berlubang, pola makan dan oral hygiene. dan luas gigi berlubang, pola makan dan oral hygiene. - Biaya penambalan ............................. sebesar .................. - Biaya penambalan ............................. sebesar .................. Petugas, Penerima Informasi, Petugas, Penerima Informasi,
Consent Tindakan Medis Consent Tindakan Medis Saya menyatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dilakukan Saya menyatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dilakukan tindakan medis terhadap: tindakan medis terhadap: Nama : Nama : Umur : Umur : Alamat : Alamat : No. RM : No. RM : Banjarmasin, Banjarmasin, Petugas, Yang membuat pernyataan, Petugas, Yang membuat pernyataan,
Saksi : Saksi : 1. 1. 2. 2. PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BILU PUSKESMAS SUNGAI BILU Jl. Veteran Simpang SMP 7 RT 30 RW 002 N0 4 Jl. Veteran Simpang SMP 7 RT 30 RW 002 N0 4 Banjarmasin Kode Pos 70236 Banjarmasin Kode Pos 70236 Email : pkmsungaibilu@gmail.com Email : pkmsungaibilu@gmail.com
Informed Pencabutan Gigi Informed Pencabutan Gigi
- Diagnosa pasien adalah .......................................................... - Diagnosa pasien adalah .......................................................... - Tujuan tindakan agar gigi tetap dapat tumbuh dengan baik/ - Tujuan tindakan agar gigi tetap dapat tumbuh dengan baik/ menghilangkan fokal infeksi. menghilangkan fokal infeksi. - Risiko apabila tidak dilakukan pencabutan gigi adalah - Risiko apabila tidak dilakukan pencabutan gigi adalah menghalangi pertumbuhan gigi tetap/ meluasnya infeksi. menghalangi pertumbuhan gigi tetap/ meluasnya infeksi. - Prosedur kerja meliputi pemberian anastesi - Prosedur kerja meliputi pemberian anastesi topikal/infiltrasi/blok kemudian pencabutan gigi, dan topikal/infiltrasi/blok kemudian pencabutan gigi, dan penjahitan luka (kasus tertentu). penjahitan luka (kasus tertentu). - Risiko saat atau setelah pencabutan gigi adalah perdarahan, - Risiko saat atau setelah pencabutan gigi adalah perdarahan, nyeri, reaksi alergi terhadap bahan anastesi atau syok, nyeri, reaksi alergi terhadap bahan anastesi atau syok, sinkop, infeksi, bengkak, dry socket, parastesi, delayed sinkop, infeksi, bengkak, dry socket, parastesi, delayed eruption (ekstraksi gigi susu). eruption (ekstraksi gigi susu). - Biaya pencabutan gigi ....................... adalah ........................ - Biaya pencabutan gigi ....................... adalah ........................ Petugas, Penerima Informasi, Petugas, Penerima Informasi,
Consent Tindakan Medis Consent Tindakan Medis Saya menyatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dilakukan Saya menyatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dilakukan tindakan medis terhadap: tindakan medis terhadap: Nama : Nama : Umur : Umur : Alamat : Alamat : No. RM : No. RM : Banjarmasin, Banjarmasin, Petugas, Yang membuat pernyataan, Petugas, Yang membuat pernyataan,
PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BILU PUSKESMAS SUNGAI BILU Jl. Veteran Simpang SMP 7 RT 30 RW 002 N0 4 Jl. Veteran Simpang SMP 7 RT 30 RW 002 N0 4 Banjarmasin Kode Pos 70236 Banjarmasin Kode Pos 70236 Email : pkmsungaibilu@gmail.com Email : pkmsungaibilu@gmail.com
Informed Pencabutan Gigi Informed Pencabutan Gigi
- Diagnosa pasien adalah .......................................................... - Diagnosa pasien adalah .......................................................... - Tujuan tindakan agar gigi tetap dapat tumbuh dengan baik/ - Tujuan tindakan agar gigi tetap dapat tumbuh dengan baik/ menghilangkan fokal infeksi. menghilangkan fokal infeksi. - Risiko apabila tidak dilakukan pencabutan gigi adalah - Risiko apabila tidak dilakukan pencabutan gigi adalah menghalangi pertumbuhan gigi tetap/ meluasnya infeksi. menghalangi pertumbuhan gigi tetap/ meluasnya infeksi. - Prosedur kerja meliputi pemberian anastesi - Prosedur kerja meliputi pemberian anastesi topikal/infiltrasi/blok kemudian pencabutan gigi, dan topikal/infiltrasi/blok kemudian pencabutan gigi, dan penjahitan luka (kasus tertentu). penjahitan luka (kasus tertentu). - Risiko saat atau setelah pencabutan gigi adalah perdarahan, - Risiko saat atau setelah pencabutan gigi adalah perdarahan, nyeri, reaksi alergi terhadap bahan anastesi atau syok, nyeri, reaksi alergi terhadap bahan anastesi atau syok, sinkop, infeksi, bengkak, dry socket, parastesi, delayed sinkop, infeksi, bengkak, dry socket, parastesi, delayed eruption (ekstraksi gigi susu). eruption (ekstraksi gigi susu). - Biaya pencabutan gigi ....................... adalah ........................ - Biaya pencabutan gigi ....................... adalah ........................ Petugas, Penerima Informasi, Petugas, Penerima Informasi,
Consent Tindakan Medis Consent Tindakan Medis Saya menyatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dilakukan Saya menyatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dilakukan tindakan medis terhadap: tindakan medis terhadap: Nama : Nama : Umur : Umur : Alamat : Alamat : No. RM : No. RM : Banjarmasin, Banjarmasin, Petugas, Yang membuat pernyataan, Petugas, Yang membuat pernyataan,