SALINAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA DOLOPO

NOMOR : 188.4 / 19 / KPTS / 402.403.07/2019
TENTANG
PEMBENTUKAN POKJA DESA SEHAT
DESA DOLOPO KECAMATAN DOLOPO KABUPATEN MADIUN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan, pembinaan
kesehatan dan kesejahteraan masyarakat sehingga dapat
mendukung terbentuknya Pokja Desa Sehat perlu dibentuk
Pokja Desa Sehat tahun 2019.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir huruf a perlu menetapkan Keputusan Desa
tentang pembentukan Pokja Desa Sehat
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksana UU nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5539);
 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa;
7. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1 Tahun 2016
tentang Sistem Kesehatan Provinsi;
8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2016
tentang Upaya Kesehatan;
9. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1 Tahun 2016
tentang Sistem Kesehatan Provinsi;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 13 Tahun 2018 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 83 Tahun 2018 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2019;

Memperhatikan :
1. Surat Keputusan Bupati Madiun Nomor :
188.45/736/KPTS/2011 tentang Pembentukan Tim Teknis
Kabupaten Sehat ;
2. Surat Keputusan Camat Dolopo Nomor:141/01/402.403/2019
tentang Forum Pembentukan Pokja Kecamatan Sehat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PEMBENTUKAN POKJA DESA SEHAT

KESATU : Membentuk Pokja Desa Sehat Desa Dolopo dengan
susunan keanggotaan sebagaimana dimaksud dalam
lampiran Keputusan ini
KEDUA : Pokja Desa Sehat Desa Dolopo Sebagaimana dimaksud
dalam diktum Kesatu merupakan suatu unit Organisasi
Teknis Non Struktural yang berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala Desa yang mempunyai
tugas sebagaimana berikut :
a. Melakukan koordinasi atas kegiatan teknis
Perencanaan, Pelaksanaan Pengendalian, Pemantauan,
 dan Evaluasi Program Kesehatan dan kesejahteraan
Masyarakat di Pedesaan;
b. Membantu Pokja untuk menyusun Rencana Kegiatan,
Menetapkan Strategi dan Jaringan Kerja;
c. Melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya Kepala Desa.

KETIGA : Untuk melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud

dalam Diktum KEDUA Pokja Desa Sehat Desa Dolopo
dapat berkoordinasi dengan Tim Pembina Teknis Pokja
Kecamatan Sehat Dolopo;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai bcrlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Dolopo
Pada Tanggal : 22 Pebruari 2019
Kepala Desa Dolopo

SAYEKTI

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Sdr. Bupati Madiun

2. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
3. Sdr. Bappeda Kab. Madiun
4. Sdr. Camat Dolopo
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Dolopo
Nomor : 188.4/19/KPTS/402.403.07/2019
Tanggal : 22 Februari 2019

SUSUNAN PENGURUS DAN KOORDINATOR

PROGRAM POKJA DESA SEHAT
DESA DOLOPO KECAMATAN DOLOPO KABUPATEN MADIUN

JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN/ ALAMAT
POKJA

1. PENASEHAT SAYEKTI KEPALA DESA

2. KETUA ADE SAPUTRA Plt. SEKRETARIS DESA
3. SEKRETARIS ANIK PURWANINGSIH BIDAN DESA
4. BENDAHARA DWI RETNO R.W. KAUR KEUANGAN
5. ANGGOTA SUNAWAN KAUR KESRA
TOMI LPKMD
TRI WIGATI SETYARINI KARYAWAN
ALIHAN RESTRI MILENI KARYAWAN
SUDARTO KETUA DESA SIAGA
MARIYATUN KETUA TP PKK DESA
PUSPITA CANDRA DEWI KADER POSYANDU

KEPALA DESA DOLOPO

SAYEKTI