PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Doropayung
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 27 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 3 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut :

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 3 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 3 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina,Nurul

9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 3 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 3 April2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 3 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 3 April2016
Kepala :

…..................H. SUWADJI.................... ............H. SUWADJI................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 3 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 3 April 2016
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 4 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendataan Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 4 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 4 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur H,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W

9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 4 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 4 April 2017
Ke : Ds. Langenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 4 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 4 April 2017
Kepala :

…...................H. SUWADJI.................... …..............H. SUWADJI.........................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 4 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 4 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 5 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 5 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 5 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur H,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W

9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 5 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 5 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 5 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 5 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI..................... …..............H. SUWADJI..........................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 5 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 5 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 6 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 6 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 6 April 2016

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W

9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 6 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 6 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 6 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 6 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI........................ …..............H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 6 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 6 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 7 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 7 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 7 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W

9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 7 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 7 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 7 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 7 April 2017
Kepala :

…......................H. SUWADJI....................... …..............H. SUWADJI......................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 7 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Karangrejo
Tanggal Pelaksanaan : 7 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 8 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 8 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 8 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 8 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 8 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 8 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 8 April 2017
Kepala :

…......................H. SUWADJI................... ….................H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 8 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 8 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 10 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 10 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 10 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 10 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 10 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 10 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 10 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI....................... …..............H. SUWADJI..........................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 10 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 10 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 1 1 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgerharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 11 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 11 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 11 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 11 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 11 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 11 April 2017
Kepala :

….....................H. SUWADJI....................... …..............H. SUWADJI........................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 11 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 11 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 12 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 12 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 12 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 12 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 12 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 12 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 12 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI........................ …..............H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 12 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 12 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 13 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 13 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 13 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 13 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 13 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 13 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 13 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI....................... …..............H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 13 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 13 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 15 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
 UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjotahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 15 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 15 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 15 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 15 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 15 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 15 April 2017
Kepala :

…......................H. SUWADJI................... …..............H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 15 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 15 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 17 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 17 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 17 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 17 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 17 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 17 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 17 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI....................... …..............H. SUWADJI...........................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 17 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 17 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 18 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 18 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 18 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 18 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 18 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 18 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 18 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI..................... …..............H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 18 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 18 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 19 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
 UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 19 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 19 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 19 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 19 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 19 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 19 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI....................... …..............H.SUWADJI..........................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 19 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 19 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 20 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 20 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 20 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 20 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2016
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 20 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 20April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 20 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI....................... …..............H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 20 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 20 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 22 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 22 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 22 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 22 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 22 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 22 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 22 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI....................... …..............H. SUWADJI....................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 22 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 22 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 25 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 25 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 25 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 25 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 25 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 25 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 25 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI........................ …................H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 25 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 25 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 26 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 26 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 26 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 26 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 26 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 26 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 26 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI....................... …..............H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 26 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 26 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H.SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 27 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 27 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 27 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 27 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 27 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 27 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 27 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI........................ …..............H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 27 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 27 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 28 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 28 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 28 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 28 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 28April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 28 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 28 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI..................... …..............H. SUWADJI.........................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 28 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 28 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H.SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Langgenharjo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 29 April 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi S.KM

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Langgenharjo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Langgenharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 29 April 2017
c. Tanggal harus kembali : 29 April 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti Romlah,Nur Hidayah,Endah

W,Nina L L,Nurul W.W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 29 April 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 29 April 2017
Ke : Ds. Langgenharjo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi S.KM

II. Tiba di : Ds. Langgenharjo : Berangkat dari : Ds. Langgenharjo

Pada tanggal : 29 April 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 29 April 2017
Kepala :

….......................H. SUWADJI....................... …..............H. SUWADJI............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 29 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Tanggal Pelaksanaan : 29 April 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Langgenharjo
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

H. SUWADJI Tutik Hartiwi S.KM

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petrugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Jepuro
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 2 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
 Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Jepuro
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 2 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
 UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Jepuro tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Jepuro

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 2 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 2 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina L

L,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 2 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 2 Mei 2017
Ke : Ds. Jepuro
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Jepuro : Berangkat dari : Ds. Jepuro

Pada tanggal : 2 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 2 Mei 2017
Kepala :

….........JOKO PRIYONO........................ …......JOKO PRIYONO.................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 2 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Jepuro
Tanggal Pelaksanaan : 2 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Jepuro tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

JOKO PRIYONO Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Jepuro
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 3 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Jepuro tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Jepuro

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 3 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 3 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Nina LL,Endah

W,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 3 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 3 Mei 2017
Ke : Ds. Jepuro
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Jepuro : Berangkat dari : Ds. Jepuro

Pada tanggal : 3 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 3 Mei 2017
Kepala :

…..............JOKO PRIYONO........................ …........JOKO PRIYONO.................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 3 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Jepuro
Tanggal Pelaksanaan : 3 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Jepuro tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

JOKO PRIYONO TUTIK HARTIWI

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Doropayung
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 4 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Jepuro tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Jepuro

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 4 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 4 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L,Nurul
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 4 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 4 Mei 2017
Ke : Ds. Jepuro
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Jepuro : Berangkat dari : Ds. Jepuro

Pada tanggal : 4 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 4 Mei 2017
Kepala :

…..............JOKO PRIYONO...................... …........JOKO PRIYONO....................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

…………………………..
………………………….. NIP.
NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 4 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Jepuro
Tanggal Pelaksanaan : 4 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Jepuro tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

JOKO PRIYATNO TUTIK HARTIWI

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa
Kedungpancing
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 5 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 2
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Kedungpancing tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Kedungpancing

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 5 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 5 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L,Nurul W.
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 5 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 5 Mei 2017
Ke : Ds. Kedungpancing
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Kedungpancing : Berangkat dari : Ds. Kedungpancing

Pada tanggal : 5 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 5 Mei 2017
Kepala :

….............Didik Narwadi.......................... …..............Didik Narwadi............................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 5 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Kedungpancing
Tanggal Pelaksanaan : 5 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Kedungpancing
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Didik Narwadi Tutik hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa
Kedungpancing
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 6 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Kedungpancing tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Kedungpancing

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 6 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 6 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 6 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 6 Mei 2017
Ke : Ds. Kedungpancing
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Kedungpancing : Berangkat dari : Ds. Kedungpancing

Pada tanggal : 6 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 6 Mei 2017
Kepala :

….................Didik Narwadi........................ ….............Didik Narwadi........................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 6 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Kedungpancing
Tanggal Pelaksanaan : 6 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Kedungpancing
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Didik Narwadi Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa
Kedungpancing
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 8 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Kedungpancing tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Kedungpancing

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 8 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 8 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 8 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 8 Mei 2017
Ke : Ds. Kedungpancing
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Kedungpancing : Berangkat dari : Ds. Kedungpancing

Pada tanggal : 8 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 8 Mei 2017
Kepala :

…................Didik Narwadi....................... …..............Didik Narwadi..........................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 8 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Kendungpancing
Tanggal Pelaksanaan : 8 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Kedungpancing
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Didik Narwadi Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Bumirejo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 10 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Karangrejo tahun 2016

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Bumirejo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 10 Bumirejo 2017
c. Tanggal harus kembali : 10 Bumirejo 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 10 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 10 Mei 2017
Ke : Ds. Bumirejo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Bumirejo : Berangkat dari : Ds. Bumirejo

Pada tanggal : 10 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 10 Mei 2017
Kepala :

….................Djunaedi...................... …..............Djunaedi..........................
NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 10 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Bumirejo
Tanggal Pelaksanaan : 10 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Bumirejo tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Djunaedi Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Bumirejo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 11 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Bumirejo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Bumirejo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 11 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 11 Mei 2017

8. Pengikut : :

9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 11 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 11 Mei 2017
Ke : Ds. Bumirejo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Bumirejo : Berangkat dari : Ds. Bumirejo

Pada tanggal : 11 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 11 Mei 2017
Kepala :

…...................Djunaedi...................... …..............Djunaedi.......................
NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 11 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Bumirejo
Tanggal Pelaksanaan : 11 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Bumirejo tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Djunaedi Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Bumirejo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 12 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Bumirejo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Bumirejo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 12 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 12 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 12 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 12 Mei 2017
Ke : Ds. Bumirejo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Bumirejo : Berangkat dari : Ds. Bumirejo

Pada tanggal : 12 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 12 Mei 2017
Kepala :

…................Djunaedi.................. …......................Djunaedi........................
NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 12 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hatiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Bumirejo
Tanggal Pelaksanaan : 12 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Bumirejo tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Djunaedi Tutik Hartiwi

.................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Bumirejo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 13 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Bumirejo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Bumirejo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 13 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 13 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 13 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 13 Mei 2017
Ke : Ds. Bumirejo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Bumirejo : Berangkat dari : Ds. Bumirejo

Pada tanggal : 13 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 13 Mei 2017
Kepala :

….............Djunaedi..................... …...........Djunaedi....................
NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 13 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Bumirejo
Tanggal Pelaksanaan : 13 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Bumirejo tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Djunaedi Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Bumirejo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 15 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Bumirejo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Bumirejo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 15 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 15 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 15 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 15 Mei 2017
Ke : Ds. Bumirejo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Bumirejo : Berangkat dari : Ds. Bumirejo

Pada tanggal : 15 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 15 mei 2017
Kepala :

…................Djunaedi..................... …...............Djunaedi....................
NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 15 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Bumirejo
Tanggal Pelaksanaan : 15 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Bumirejo tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Djunaedi Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Bumirejo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 16 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Bumirejo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Bumirejo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 16 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 16 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 16 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 16 Mei 2017
Ke : Ds.Bumirejo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Bumirejo : Berangkat dari : Ds. Bumirejo

Pada tanggal : 16 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 16 Mei 2016
Kepala :

…...............Djunaedi......................... ….........Djunaedi..............
NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 16 Mei 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Bumirejo
Tanggal Pelaksanaan : 16 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Bumirejo tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Djunaedi Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petuas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Bumirejo
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 17 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Bumirejo tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Bumirejo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 17 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 17 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur R,Endah W,Nina

L,Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 17 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 17 Mei 2017
Ke : Ds. Bumirejo
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Bumirejo : Berangkat dari : Ds. Bumirejo

Pada tanggal : 17 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 17 Mei 2017
Kepala :

…..................Djunaedi................... …...............Djunaedi.......................
NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 17 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Bumirejo
Tanggal Pelaksanaan : 17 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Bumirejo tahun
2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Djunaedi Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Doropayung
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 22 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendataa Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Doropayung tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Doropayung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 22 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 22 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L.Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 22 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 22 Mei 2017
Ke : Ds. Doropayung
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Doropayung : Berangkat dari : Ds. Doropayung

Pada tanggal : 22 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 22 Mei 2017
Kepala :

…............Sugeng Legianto......................... …...............Sugeng Legianto..............

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 22 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Doropayung
Tanggal Pelaksanaan : 22 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Doropayung
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Sugeng Legianto Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Doropayung
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 23 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Doropayung tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Doropayung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 23 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 23 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L.Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 23 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 23 Mei 2017
Ke : Ds. Doropayung
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Doropayung : Berangkat dari : Ds. Doropayung

Pada tanggal : 23 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 23 Mei 2017
Kepala :

…............Sugeng Legianto......................... …...............Sugeng Legianto..............

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 23 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Doropayung
Tanggal Pelaksanaan : 23 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Doropayung
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Sugeng Legianto Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Doropayung
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 24 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Doropayung tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Doropayung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 24 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 24 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L.Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 24 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 24 Mei 2017
Ke : Ds. Doropayung
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Doropayung : Berangkat dari : Ds. Doropayung

Pada tanggal : 24 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 24 Mei 2017
Kepala :

…............Sugeng Legianto......................... …...............Sugeng Legianto..............

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 24 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Doropayung
Tanggal Pelaksanaan : 24 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Doropayung
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Sugeng Legianto Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Doropayung
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 25 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Doropayung tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Doropayung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 25 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 25 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L.Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 25 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 25 Mei 2017
Ke : Ds. Doropayung
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Doropayung : Berangkat dari : Ds. Doropayung

Pada tanggal : 25 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 25 Mei 2017
Kepala :

…............Sugeng Legianto......................... …...............Sugeng Legianto..............

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 25 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Doropayung
Tanggal Pelaksanaan : 25 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Doropayung
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Sugeng Legianto Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Doropayung
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 26 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Doropayung tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Doropayung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 26 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 26 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L.Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 26 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 26 Mei 2017
Ke : Ds. Doropayung
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Doropayung : Berangkat dari : Ds. Doropayung

Pada tanggal : 26 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 26 Mei 2017
Kepala :

…............Sugeng Legianto......................... …...............Sugeng Legianto..............

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 26 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Doropayung
Tanggal Pelaksanaan : 26 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Doropayung
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Sugeng Legianto Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Doropayung
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 27 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Doropayung tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Doropayung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 27 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 27 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L.Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 27 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 27 Mei 2017
Ke : Ds. Doropayung
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Doropayung : Berangkat dari : Ds. Doropayung

Pada tanggal : 27 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 27 Mei 2017
Kepala :

…............Sugeng Legianto......................... …...............Sugeng Legianto..............

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 27 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Doropayung
Tanggal Pelaksanaan : 27 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Doropayung
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Sugeng Legianto Tutik Hartiwi

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :

MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : TUTIK HARTIWI S.KM
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Widorokandang
2. Nama : SITI ROMLAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Agungmulyo
3. Nama : SUKILAH AM.K
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sidoarum
4. Nama : NUR HIDAYAH Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Langgenharjo
5. Nama : ENDAH WINARNI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Genengmulyo
6. Nama : NINA LELES LESTARI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Blora
7. Nama : NURUL WAHYU WIJAYANTI Amd.Keb
Jabatan : Petugas Pendata
Alamat : Desa Sumber
Keperluan : Untuk melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat di Desa Doropayung
Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : 29 Mei 2017
Plt.Kepala UPT Puskesmas Juwana

dr.H.SETIYO RIYATNO
NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094

Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tutik Hartiwi

3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pendata Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

4. Maksud perjalanan dinas : Pendataaan Keluarga Sehat ( Prokesga )

di Desa Doropayung tahun 2017

5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Ds. Doropayung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 29 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 29 Mei 2017

8. Pengikut : : Sukilah,Siti R,Nur H,Endah W,Nina

L.Nurul W
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.16.27.5.2.2.17.02

10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran

Dikeluarkan di : Juwana
Tanggal : 29 Mei 2017
Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 SPPD No. : 090 / / 2017
Berangkat dari Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 29 Mei 2017
Ke : Ds. Doropayung
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

Tutik Hartiwi

II. Tiba di : Ds. Doropayung : Berangkat dari : Ds. Doropayung

Pada tanggal : 29 Mei 2017 Ke : Puskesmas Juwana
Kepala : Pada tanggal : 29 Mei 2017
Kepala :

…............Sugeng Legianto......................... …...............Sugeng Legianto..............

NIP. NIP.

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal : 29 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt .Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Tutik Hartiwi

NIP : -
Pangkat / Gol : Pendata Kesehatan Puskesmas Juwana
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Ds. Doropayung
Tanggal Pelaksanaan : 29 Mei 2017
Maksud Perjalanan : Pendataan Keluarga Sehat ( Prokesga) di Desa Doropayung
tahun 2017

Hasil yang dijumpai : Terlampir

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelapor

Sugeng Legianto Tutik Hartiwi

.................................................