MR.

08 / 2018

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

JL. Perintis Kemerdekaan Km.11, Makassar Sulawesi Selatan, 90245
EMAIL : rumahsakithasanuddin@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , umur

tahun, Laki-laki/Perempuan*, alamat

Dengan ini menyatakan,

PENOLAKAN PENGOBATAN : terhadap saya/

saya* bernama ,

Tgl lahir Laki-laki/Perempuan*, alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.

Makassar, ………………20….

Yang menyatakan Saksi

(.……………………….……) (.……………………….……)

Lingkari variabel yang bertanda *