Nomor Pendaftaran : .............

FORMAT PENDAFTARAN CALON MURID BARU

SDN ………... TAHUN PELAJARAN 2019/2020
A. KETERANGAN CALON MURID

1. Nama Calon Murid : a. Lengkap :

b. Panggilan :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Kelahiran : a. Tanggal :
b. Tempat :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan : WNI / WNA *)
6. Anak Ke :
7. Jumlah Saudara : a. Kandung :
b. Tiri :
c. Angkat :
8. Bahasa Sehari-hari dikeluarga :
9. Keadaan Jasmani : a. Berat Badan :
b. Tinggi badan :
c. Golongan Darah :
d. Penyakit yang
pernah diderita :
10. Alamat Calon Siswa : a. Desa :
b. Dusun :
c. RT / RW :
11. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama *)
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah :

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI MURID

1. Nama Orang tua Kandung

a. Nama a) Ayah :
b) Ibu :
b. Pendidikan tertinggi a) Ayah :
b) Ibu :
c. Pekerjaan a) Ayah :
b) Ibu :
d. Wali Murid ( jika mempunyai ) :
1. Hubungan Keluarga :
2. Pendidikan tertinggi :
3. Pekerjaan / Jabatan :

C. PERKEMBANGAN MURID

1. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi murid baru tingkat I
a) Asal Calon Murid : Rumah tangga/Taman Kanak-kanak*)
b) Nama Taman Kanak-kanak :
c) Alamat :
d) Tanggal dan Nomor STTB :
b. Pindahan dari sekolah lain
a) Nama sekolah asal :
b) Dari tingkat :
 Nomor Pendaftaran : .............

…………., ……….. Juni 2019

Pendaftar

……………………………………
*) coret yang tidak perlu.