LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

BULAN :JANUARI 2018

NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 8 8 9 8 8 8 7 7 9 7 8 8 7 9 6 8 8 8 9 8 9 6 10
3. Katagori III 2 3 2 3 2 2 3 3 3 3 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 3
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom,31 Janu

Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Kepera

dr. SUKADI GATOT SUT

NIP.19720208 200801 1 008 NIP. 19730709.200
N

ESEHATAN

MUR

Jumlah
28 29 30 31

15
6 10 10 209
3 2 2 63
1 1 17
 Jumlah
28 29 30 31

3
 Jumlah
28 29 30 31

anom,31 Januari 2018

ksana Keperawatan

GATOT SUTIKNO
19730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN :Februari 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3 4 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 9 8 7 8 8 6 8 8 7 8 9 8 9 8 6 7 8 7 8 7 8 6
3. Katagori III 2 3 3 3 2 2 3 3 3 2 3 2 2 4 3 2 2 2 3 2 2 3
4. Katagori IV 1 1 1 1 ` 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Evaluasi Keperawatan sederhana 1 1 1 1
1. Individu
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom 28
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Ke

dr. SUKADI GAT

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730
N

ESEHATAN

MUR

Jumlah
28 29 30 31

13

11
7 175
4 60
1 16
 Jumlah
28 29 30 31
4
 Jumlah
28 29 30 31

nginanom 28 Februari 2018

Pelaksana Keperawatan

GATOT SUTIKNO
NIP. 19730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : Maret 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 4 3 3 4
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 8 9 7 7 8 10 7 8 7 7 8 9 12 9 8 8 7 7 9 7 8 7
3. Katagori III 4 4 3 3 2 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1 1 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom,30
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Ke

GAT
dr. SUKADI NIP. 19730
NIP. 19761005 200604 1 031
N

ESEHATAN

MUR

Jumlah
28 29 30 31

17

1 1 17
8 7 8 200
3 3 3 72
1 1 21
 Jumlah
28 29 30 31

5
 Jumlah
28 29 30 31

Wringinanom,30 Maret 2018

Pelaksana Keperawatan

GATOT SUTIKNO
NIP. 19730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : April 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3 4
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 8 8 10 8 10 9 7 9 8 8 7 8 10 8 7 8 7 8 8 8 12
3. Katagori III 3 3 2 3 3 3 3 2 3 2 3 2 4 3 2 3 3 3 3 2 2
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom,3
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Ke

dr. SUKADI GATOT SUT

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730709.20
UTAN

S KESEHATAN
K
TIMUR

Jumlah
27 28 29 30 31

10

1 1 1 20
10 7 9 202
3 3 3 66
1 1 18
 Jumlah
27 28 29 30 31

4
 Jumlah
27 28 29 30 31

Wringinanom,30 April 2018

Pelaksana Keperawatan

GATOT SUTIKNO
NIP. 19730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN :Mei 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 8 9 8 8 7 8 6 8 6 6 8 4 7 8 9 8 9 7 8 9 6
3. Katagori III 2 4 2 2 3 4 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 4 3 2 3
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat 1
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6 27
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom,31 M
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Keper

dr. SUKADI GATOT

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 1973070
N

ESEHATAN

MUR

Jumlah
28 29 30 31

1 4

1 4

3 12

1 1 1 24
6 9 8 180
4 2 3 66
1 1 1 19

1
 Jumlah
28 29 30 31

1 4
 Jumlah
28 29 30 31

Wringinanom,31 Mei 2018

Pelaksana Keperawatan

GATOT SUTIKNO
NIP. 19730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : Juni 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 7 8 6 7 8 7 8 8 9 7 7 8
3. Katagori III 2 4 4 2 3 2 3 3 4 4 3 3
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6 27
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga 1 1
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom, 30 J
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Keper

dr. SUKADI GATOT SUTIK

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730709.2006
SEHATAN

UR

Jumlah
28 29 30 31

1 1 1 14
8 8 7 113
4 3 4 48
2 1 1 16
 Jumlah
28 29 30 31

2
 Jumlah
28 29 30 31

ginanom, 30 Juni 2018

aksana Keperawatan

GATOT SUTIKNO
9730709.200604.1.012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN JANUARI S/D JUNI 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN GR
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B
JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN / SEMESTER TAHUN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JAN PEB MAR APR MEI JUN
I PENDIDIKAN 0 0 0 0 0 0 0
a. Pendidikan formal 0 0 0 0 0 0 0
b. Pendidikan dan Latihan 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0
A. Melaksanakan Pengkajian 0 0 0 0 0 0 0
1.Individu 3 4 5 3 4 3 22
2.Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa 0 0 0 0 0 0 0
1.Individu 3 4 5 3 4 3 22
2. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
1. Individu 9 13 17 10 12 9 70
2. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar 0 0 0 0 0 0 0
1. Katagori I 15 11 17 20 24 14 101
2. Katagori II 209 175 200 202 180 113 1079
3. Katagori III 63 60 72 66 66 48 375
4. Katagori IV 17 16 21 18 19 16 107
E. Melakukan penyuluhan 0 0 0 0 0 0 0
1. penyuluhan keluarga 0 0 0 0 0 0 0
2. penyuluhan kelompok 0 0 0 0 0 0 0
3. Penyuluhan Masyarakat 0 0 0 0 1 0 1
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN / SEMESTER TAHUN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JAN PEB MAR APR MEI JUN
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 3 4 5 4 4 3 23
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas 0 0 0 0 0 0
1.Koordinator perkesmas Puskesmas 1 1
L. Melaksakan Tugas Khusus 0 0 0 0 0 0
1. Di Daerah Terpencil 0 0 0 0 0 0
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi 0 0 0 0 0 0
3. Di Daerah Sulit Transportasi 0 0 0 0 0 0
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien 0 0 0 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana 0 0 0 0 0 0
5 Alam / Wabah Penyakit 0 0 0 0 0 0
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga 0 0 0 0 0 2 2
C. Mengamati Penyakit / Wabah 0 0 0 0 0 0 0
D. Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN / SEMESTER TAHUN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JAN PEB MAR APR MEI JUN
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom, 30 Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Keperawatan

dr. SUKADI
NIP. 19761005 200604 1 031 GATOT SUTIKNO
NIP. 19730709.200604.1.012
NJUTAN

DINAS KESEHATAN GRESIK

RESIK
AWA TIMUR

AK NILAI

0.01 0.22
0
0
0.005 0.11
0
0
0.002 0.14
0
0
0.002 0.202
0.003 3.237
0.005 1.875
0.007 0.749
0
0.003 0
0.01 0
0.04 0.04

0.002
0.008
0.03
AK NILAI
0.002 0
0.008 0
0
0
0.002 0.046
0.003 0

0.25 0.25

0,5
0.25 0.5
0.25 0
0.25 0

3.5

0.35
 AK NILAI

7.369

0 Juni 2018
perawatan

TIKNO
00604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN :Juli 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 9 7 8 6 6 7 8 8 9 8 8 7 9 8 8 7 8 7 8 6 9 8 8 7
3. Katagori III 2 3 2 4 2 2 3 2 3 2 1 2 3 2 3 2 1 2 2 3 4 3 3 2
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6 27 28
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta 1
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom, 31 Jul

Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Keperaw

dr. SUKADI GATOT SU

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730709.2
HATAN

Jumlah
29 30 31

1 4

1 4

3 12

1 1 17
9 6 199
2 3 63
1 1 19
 Jumlah
29 30 31

1 4

2
 Jumlah
29 30 31

ginanom, 31 Juli 2018

aksana Keperawatan

GATOT SUTIKNO
NIP. 19730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : Agustus 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 8 9 8 6 7 6 7 6 8 6 9 10 10 9 6 8 9 10 8 6 7 8
3. Katagori III 3 3 4 3 3 3 2 3 3 3 3 4 2 3 3 3 3 2 3 3 2 2
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom, 31 Agustus

Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Keperawata

dr. SUKADI GATOT SUTIKNO

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730709.200604.1
EHATAN

Jumlah
29 30 31

1 16
9 9 7 196
2 3 2 70
1 1 1 23
 Jumlah
29 30 31

3
 Jumlah
29 30 31

anom, 31 Agustus 2018

ksana Keperawatan

ATOT SUTIKNO
730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : September 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3 3 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 6 9 7 6 9 6 8 8 8 8 6 8 6 8 9 6 6 8 8 8 8
3. Katagori III 3 4 3 3 2 3 3 3 2 2 3 2 3 4 4 3 2 3 4 4 3
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6 27 28
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom, 29 Septembe

Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Keperawata

dr. SUKADI GATOT SUTIKNO

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730709.200604.1
EHATAN

Jumlah
29 30 31

12

1 13
6 162
3 66
1 19
 Jumlah
29 30 31

4
 Jumlah
29 30 31

om, 29 September 2018

ksana Keperawatan

ATOT SUTIKNO
730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : Oktober 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 8 7 9 9 7 7 9 9 6 8 7 7 7 9 7 9 8 7 9 8 8 7 6 7
3. Katagori III 3 3 3 3 3 3 3 3 4 1 2 3 3 3 2 4 2 3 3 5 3 2 3 3
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6 27 28
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom,31 Oktober

Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Keperawata

dr. SUKADI GATOT SUTIKNO

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730709.200604.1
EHATAN

Jumlah
29 30 31

1 4

1 4

3 12

1 1 15
8 6 8 207
3 2 2 77
1 1 1 20
 Jumlah
29 30 31

1 4
 Jumlah
29 30 31

anom,31 Oktober 2018

ksana Keperawatan

ATOT SUTIKNO
730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : November 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 8 9 7 9 9 8 9 6 8 7 9 9 8 6 9 6 6 9 6 6
3. Katagori III 4 3 3 3 4 3 4 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 3 3 3
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga 1
2. penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom,30 N
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Ke

dr. SUKADI GATOT SUT

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730709.20
UTAN

S KESEHATAN
K
TIMUR

Jumlah
27 28 29 30 31

1 1 1 1 19
9 8 8 8 187
3 3 4 4 80
1 1 1 1 18

1
 Jumlah
27 28 29 30 31

2
 Jumlah
27 28 29 30 31

Wringinanom,30 November 2018

Pelaksana Keperawatan

GATOT SUTIKNO
NIP. 19730709.200604.1.012
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : Desember 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B

No Butir Kegiatan Jumlah Prestasi Kerja Harian, tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 1 1
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 1 1
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 3 3
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Katagori II 8 6 9 10 8 9 8 9 7 6 9 9 9 9 9 5 9 2 6
3. Katagori III 2 4 3 4 4 2 3 3 4 4 3 2 3 4 4 3 2 2 3
4. Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga
2. penyuluhan kelompok 1
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
NO Butir kegiatan Jumlah Prestasi kerja harian, tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 1 1
2. Keluarga
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga 1
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam penghargaan
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
No Butir Kegiatan Jumlah prestasi Kerja Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Mengetahui Wringinanom, 31 Dese

Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Pelaksana Keperawat

dr. SUKADI GATOT SUT

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730709.20
UTAN

S KESEHATAN
K
TIMUR

Jumlah
27 28 29 30 31

1 3

1 3

3 9

1 1 1 1 23
6 7 8 8 176
4 3 4 4 74
1 1 1 1 19

1
 Jumlah
27 28 29 30 31

1 3

1
 Jumlah
27 28 29 30 31

ginanom, 31 Desember 2018

ksana Keperawatan

GATOT SUTIKNO
NIP. 19730709.200604.1.012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
BULAN JULI S/D DESEMBER 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHAT
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN : GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B
JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN / SEMESTER TAHUN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JUL AGS SEP OKT NOP DES
I PENDIDIKAN 0 0 0 0 0 0 0
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan Latihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan Pengkajian
1.Individu 4 3 4 4 2 3 20
2.Keluarga
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa
1.Individu 4 3 4 4 2 3 20
2. Keluarga
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan
1. Individu 12 9 12 12 6 9 60
2. Keluarga
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar
1. Katagori I 17 16 13 15 19 23 103
2. Katagori II 199 196 162 207 187 176 1127
3. Katagori III 63 70 66 77 80 74 430
4. Katagori IV 19 23 19 20 18 19 118
E. Melakukan penyuluhan
1. penyuluhan keluarga 1 1
2. penyuluhan kelompok 1 1
3. Penyuluhan Masyarakat
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
1. Menyusun Rancangan Pelatihan
2. Melatih Kader
3. Membimbing Kader di Lapangan
G. Melaksanakan tugas anestesi
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
H. Melaksanakan tugas instrumentator
 1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
I. Evaluasi Keperawatan sederhana
1. Individu 4 3 4 4 15
2. Keluarga 0
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit
2. Penanggung Jawab puskesmas
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas
1.Koordinator Perkesmas Puskesmas 1
L. Melaksakan Tugas Khusus
1. Di Daerah Terpencil
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi
3. Di Daerah Sulit Transportasi
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana
5 Alam / Wabah Penyakit
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga 1 1 2
C. Mengamati Penyakit / Wabah
D. Supervisi Bidang Kesehatan
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan 0 0 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan
1. Sebagai Pengurus Aktif
2. Sebagi Anggota Aktif 1 1
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang
Keprawatan / Kesehatan
1. Pemrasaran
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia
3. Peserta 2
F. Memperoleh Piagam penghargaan
 1. Tiga puluh ( 30 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Dua puluh ( 20 ) tahun
3. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran Serta Dalam Delegasi Ilmiah
1.Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
1. Calon Perawat / Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/
Kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Calon perawat/ Bidan
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain
1. Sarjana / D IV
2. D III
3. D II

Wringinanom, 31 Desember 2
Mengetahui Pelaksana Keperawatan
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom

GATOT SUTIKNO
dr. SUKADI NIP. 19730709.200604.1.012
NIP. 19761005 200604 1 031
UTAN

DINAS KESEHATAN GRESIK

RESIK
AWA TIMUR

AK NILAI

0.01 0.2

0.005 0.1

0.002 0.12

0.002 0.206
0.003 3.381
0.005 2.15
0.007 0.826

0.003 0.003
0.01 0.01
0.04 0
0

0.002
0.008
0.03
0.002
0.008

0.002 0.03
0.003

0.25 0.25

0,5 0
0.25 0.5
0.25 0
0.25 0

3.5 0

0.35 0.35

1 2
 10.126

31 Desember 2018
a Keperawatan

TIKNO
0604.1.012
 LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT PENYELIA
BULAN JANUARI - DESEMBER 2018
NAMA : GATOT SUTIKNO UNIT ORGANISASI :DINAS KESEHATAN GRESIK
NIP : 19660618 199603 1 004 KABUPATEN :GRESIK
JABATAN : PERAWAT PUSKESMAS WRINGINANOM PROPINSI :JAWA TIMUR
GOL / RUAN : Penata Muda TK I /III B
BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI
NO
JAN-JUN JUL-DES TOTAL
1 PENDIDIKAN 0 0 0
a. Pendidikan formal 0 0 0
b. Pendidikan dan Latihan 0 0 0
2 PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0
A. Melaksanakan Pengkajian 0 0 0
1.Individu 0.22 0.2 0.42
2.Keluarga 0 0 0
B. Melaksanakan Analisa dan diagnosa 0 0 0
1.Individu 0.11 0.1 0.21
2. Keluarga 0 0 0
C. Merencanakan Tindkakan keperawatan 0 0 0
1. Individu 0.14 0.12 0.26
2. Keluarga 0 0 0
D. Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar 0 0 0
1. Katagori I 0.202 0.206 0.408
2. Katagori II 3.237 3.381 6.618
3. Katagori III 1.875 2.15 4.025
4. Katagori IV 0.749 0.826 1.575
E. Melakukan penyuluhan 0 0 0
1. penyuluhan keluarga 0 0.003 0.003
2. penyuluhan kelompok 0 0.01 0.01
3. Penyuluhan Masyarakat 0.04 0 0.04
F. Menyelenggarakan Pelatihan Kader 0 0 0
1. Menyusun Rancangan Pelatihan 0 0 0
 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI
NO
JAN-JUN JUL-DES TOTAL
2. Melatih Kader 0 0 0
3. Membimbing Kader di Lapangan 0 0 0
G. Melaksanakan tugas anestesi 0 0 0
1. Operasi Kecil 0 0 0
2. Operasi Sedang 0 0 0
3. Operasi Besar 0 0 0
H. Melaksanakan tugas instrumentator 0 0 0
1. Operasi Kecil 0 0 0
2. Operasi Sedang 0 0 0
3. Operasi Besar 0 0 0
I. Evaluasi Keperawatan sederhana 0 0 0
1. Individu 0.046 0.03 0.076
2. Keluarga 0 0 0
J. Mengelolah Pelayanan Keperawatan 0 0 0
1. Ketua Tim Perawatan Rumah Sakit 0 0 0
2. Penanggung Jawab puskesmas 0 0 0
3. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu 0 0 0
K. Melaksanakan tugas Jaga dan siaga di Puskesmas 0 0 0
koordinator Perkesmas Puskesmas 0.25 0.25 0.5
L. Melaksakan Tugas Khusus 0 0 0
1. Di Daerah Terpencil 0 0 0
2. Di Unit Pelayanan dengan Resiko Tinggi 0 0 0
3. Di Daerah Sulit Transportasi 0 0 0
4. Di sarana Kesehatan yang sepi Pasien 0 0 0
3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0
A. melaksanakan Penanggulangan Bencana 0 0 0
Alam / Wabah Penyakit 0 0 0
B. Membantu kegiatan PMI dan Olah Raga 0.5 0.5 1
C. Mengamati Penyakit / Wabah 0 0 0
D. Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0
E. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit 0 0 0
1. Sebagai Ketua 0 0 0
2. Sebagai Anggota 0 0 0
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0
Membuat Karya Tulis Bidang Keperawatan (makalah) 0 0 0
 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI
NO
JAN-JUN JUL-DES TOTAL
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN 0 0 0
 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI
NO
JAN-JUN JUL-DES TOTAL
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0 0
Fungsional Perawat 0 0 0
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawatan 0 0 0
1. Sebagai Pengurus Aktif 0 0 0
2. Sebagi Anggota Aktif 0 0.35 0.35
C. Sebagi Anggota komite/subkomite keperawatan 0 0 0
D. Mengajaar pada Pendidikan/Pelatihan pegawai 0 0 0
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya Bidang 0 0 0
Keprawatan / Kesehatan 0 0 0
1. Pemrasaran 0 0 0
2. Moderator / Nara Sumber/ panitia 0 0 0
3. Peserta 0 2 2
F. Memperoleh Piagam penghargaan 0 0 0
1. Tiga puluh ( 30 ) tahun 0 0 0
2. Dua puluh ( 20 ) tahun 0 0 0
3. Sepuluh ( 10 ) tahun 0 0 0
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan 0 0 0
I. Menilai/ Menguji dalam bidang Keperawatan/ 0 0 0
Kesehatan di kelas / lahan praktek 0 0 0
1. Calon perawat/ Bidan 0 0 0
2. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan 0 0 0
J. memperoleh gelar Kesarjanaan lain 0 0 0
1. Sarjana / D IV 0 0 0
2. D III 0 0 0
3. D II 0 0 0
7.369 10.126 17.495

Wringinanom,31 Desember 2018

Mengetahui Pelaksana Keperawatan
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom

dr. SUKADI GATOT SUTIKNO

NIP. 19761005 200604 1 031 NIP. 19730709.200604.1.012