02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai sanitarian Rumah Sakit dr. Bratanata Jambi
sebagaimana terlampir dalam lampiran surat ini.
Pemohon
(.........................................)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
SANITARIAN
Identitas
Nama :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Tanggal Berakhir :
Tanggal Berakhir :
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan pelayanan rekam medis kesehatan
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
( )
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yaho
rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
o.co.id
Ruangan :
Di Disetujui Ditolak
No Kewenangan Klinis mi Ket
M DS TA TK
nta
1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik
air dan limbah cair
padat
padat
13 Melakukan pemeriksaan
pemeriksaan kualitas
kualitas fisik
fisik makanan
makanan
dan minuman
pengganggu
binatang pengganggu
18 Melakukan pengukuran
pengukuran kuantitas(debit)
kuantitas(debit) air dan air
limbah
keselamatan kerja
22 Merancang,mengoperasik
Merancang,m engoperasikan,dan
an,dan memelihara
23 Mengoperasikan
Mengoperasikan alat pengeboran air tanah
24 Mengoperasikan
Mengoperasik an alat-alat aplikasi pengendalian
vektor
25 Melakukan kegiatan penyuluhan dan
pelatihan(komunikasi)
jenisnya
pengganggu
lingkungan
makanan
dan minuman
pembuatan,penjualan,penyimpanan,pengangkutan
Kepada
Yth, kepalaRumahSakit
kepalaRumahSakit
TK IV dr..Bratanata
Di,
Jambi
SURAT REKOMENDASI
Ruang/Instalasi : Kesling
Komite tenaga kesehatan lain melalui sub komite kredensial memberikan rekomendasi
untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim
kredensial sub komite kredensial komite tenaga kesehatan lain Rumah sakit TK.IV
dr.Bratanata.
Heru Sarwoko
Lettu CKM NRP 21960271690375
Lampiran:Surat Komite Tenaga Kesehatan Lain
Nomor :SB/001/I /2015
Tanggal :06 Januari 2015
pengiriman sampel
pemeriksaan pemeriksaan √ √
kualitas kimia tanah dan
limbah padat
11 Melakukan pengambilan
limbah padat
padat
13 Melakukan pemeriksaan
14 Melakukan pengambilan
kualitas mikrobiologi
√ √
parasitologi sampel usap alat
pengganggu
18 Melakukan pengukuran
22 Merancang,mengoperasikan,d
an memelihara peralatan √ √
pengelolaan sampah
23 Mengoperasikan alat
√ √
pengeboran air tanah
24 Mengoperasikan alat-alat
√ √
aplikasi pengendalian vektor
25 Melakukan kegiatan
penyuluhan dan √ √
pelatihan(komunikasi)
26 Mengawasi sanitasi
√
√
pengelolaan linen
28 Melakukan pengendalian
29 Melakukan pengelolaan
√ √
pembuangan tinja
30 Mengawasi sanitasi √ √
pengelolaan limbah bahan
31 Melakukan surveilance
√ √
penyakit berbasis lingkungan
pembuatan,penjualan,penyimp
√ √
anan,pengangkutan dan
penggunaan pestisida
TENTANG
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Tk IV
Dr. Bratanata sesuai
sesuai dengan
dengan Rincian Kewenangan
Kewenangan Klinik terlampir
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 27 April 2018
Kepala Rumah Sakit Tk. IV Dr. Bratanata
penggunaan pestisida
Ditetapkandi : Jambi
Padatanggal : 27 April
April 2018
2018
Kepala Rumah Sakit Tk. IV Dr. Bratanata