PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAPAH

Jl. Raya Japah –Todanan Japah Blora 58257 Telp : 085102100308
Email : japahpuskesmas@gmail.com

RINGKASAN RIWAYAT PASIEN RAWAT JALAN

Nama Pasien : No. RM :
Nama KK : Jenis Pasien : B / BPJS / JAMKESDA / GR
Nama Suami : No. Kartu :
Alamat : Tgl. Lahir / Umur : / Th
Telepon : Jenis Kelamin :L/P
Perubahan Alamat: Agama :
Pekerjaan :
Alergi Obat :

Tanggal Unit TTD & Nama

Diagnosa Tindakan
Kunjungan Pelayanan Dokter
 Tanggal Unit TTD & Nama
Diagnosa Tindakan
Kunjungan Pelayanan Dokter
 Nama Pasien : No. RM :
Nama KK : Alamat :
Jenis Kelamin :
Tgl. Lahir/Umur :
UPT Puskesmas
Japah

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI PASIEN RAWAT JALAN

Panning
Subyektif Obyektif Assesment TTD &
Tanggal (Terapi/Tin Edukasi Pasien
(Anamnesa) (Pemeriksaan) (Diagnosa) Nama
dakkan)
 Nama Pasien : No. RM :
Nama KK : Alamat :
Jenis Kelamin :
Tgl. Lahir/Umur :
UPT Puskesmas
Japah

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

Data Subyektif
Riwayat Operasi
Riwayat Rawat Inap
Riwayat yang sama dengan keluhan sekarang
Riwayat Penyakit lain