SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Yeyen Hari Apriatna

No. KTP : 7471090101750005

Tempat & Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 01 Januari 1975

Alamat : Jl. Chairil Anwar No. 73 wua-wua Kec. Baruga

Kendari – Sulawesi Tenggara

Berhubung saya belum memiliki Rekening Bank Pribadi, maka untuk sementara waktu saya menyatakan
memberikan kuasa kepada istri saya untuk menerima gaji saya langsung dengan data rekening dibawah
ini :

Nama Bank : Bank BRI / 0646 KANCA KENDARI BY PASS (P0646)

No. Rekening : 0646 - 01 – 020970 - 50 - 2

Nama : Nursayati Arif

Alamat : Jl. Chairil Anwar No. 73 Rt 1/3 Kendari KOT Mandonga – Kendari

Tanda Pengenal KTP/ SIM : 7471096105780003

No. HP : 0813 4154 1704

Demikian pernyataan Transfer Gaji ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sesuai
dengan keperluan.

Kendari, 21 Desember 2016

Yeyen Hari Apriatna