MENU UTAMA PUSKESMAS

TAHUN
BULAN

NO KODE ICD-X

1 F03

2 F10#

3 F20#

4 F33

5 F40#

7 F45

8 F51

9 F53

10 F70#

11 F80-90#

12

13

14
 KEPALA PUSKESMAS NGE

Gangguan Mental

Dementia

Gangguan
Penggunaan Napza

Psikotik

Depresi
Ansietas

Ggn campuran
ansietas & depresi

Insomnia

Somatoform

Gangguan
Perkembangan dan
Tingkah Laku

Percobaan Tindakan
Bunuh Diri
: PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
: 2019
: JANUARI s/d BLN INI

JUMLAH KASUS 0-6 Th

JENIS PENYAKIT
TAHUN SEBELUMNYA B L
L P L P L
Demensia 0 0 0 0 0

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

0 0 0 0 0
Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan Gangguan
0 0 0 0 0
Psikotok Kronik lainnya)

Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

Gangguan Neurotik (anxietas) 0 0 0 0 0

Gangguan Campuran Cemas dan Depresi 0 0 0 0 0

Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia) 0 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg Berhubungan

0 0 0 0 0
dg Masa Nifas

Retardasi Mental (RM) 0 0 0 0 0

Gangguan Perkembangan dan Perilaku pada

0 0 0 0 0
Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang tidak
0 0 0 0 0
tercantum di nomor 1 s.d 11)

Percobaan/ tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0

Epilepsi 0 0 0 0 0
 Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
KOTA SEMARANG

SRI ANDRIANI, SKM, M.KES

NIP. 19650519 198803 2 008

Definisi Operasional

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit
Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan
fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Suatu tindakan dengan bermaksud untuk mengakhiri hidup, bukan

diagnosis
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th
L B L B L B L
P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dicetak :
AN KASUS/ GOLONGAN UMUR
JUMLAH
45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN
B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Semarang, 23 April 2019

PEMEGANG PROGRM

ERLINAWATI KUSUMADEWI, S.KEP, NS

NIP. 19910606 201902 2 012
 7/19/2019
JUMLAH JUML TOTAL KASUS
MENINGGAL / BARU BULAN
B L PINDAH BERJALAN
P L P
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

3 0 0 0 9

1 0 0 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 PUSKESMAS
MENU UTAMA TAHUN
BULAN

NO KODE ICD-X

1 F03

2 F10#

3 F20#

4 F33

5 F40#

7 F45

8 F51

9 F53

10 F70#

11 F80-90#

12
13

14

KEPALA PUSKESMAS NG

Gangguan Mental

Dementia

Gangguan
Penggunaan Napza
Psikotik

Depresi

Ansietas

Ggn campuran
ansietas & depresi

Insomnia

Somatoform

Gangguan
Perkembangan dan
Tingkah Laku

Percobaan
Tindakan Bunuh
Diri
: PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
: 2019
; JANUARI

JUMLAH KASUS 0-6 Th

JENIS PENYAKIT
TAHUN SEBELUMNYA B L
L P L P L

Demensia

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

Gangguan Depresi

Gangguan Neurotik (anxietas)

Gangguan Campuran Cemas dan

Depresi

Gangguan Somatoform

Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia)

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

Berhubungan dg Masa Nifas

Retardasi Mental (RM)

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)
 Percobaan/ tindakan bunuh diri

Epilepsi

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
KOTA SEMARANG

SRI ANDRIANI, SKM, M.KES

NIP. 19650519 198803 2 008

Definisi Operasional

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman

pelayanan kesehatan fasyankes primer atau diagnosis
yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman

pelayanan kesehatan fasyankes primer atau diagnosis
yang ditetapkan rujukan rumah sakit
Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman
pelayanan kesehatan fasyankes primer atau diagnosis
yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman

pelayanan kesehatan fasyankes primer atau diagnosis
yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman

pelayanan kesehatan fasyankes primer atau diagnosis
yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman

pelayanan kesehatan fasyankes primer atau diagnosis
yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman

pelayanan kesehatan fasyankes primer atau diagnosis
yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman

pelayanan kesehatan fasyankes primer atau diagnosis
yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman

pelayanan kesehatan fasyankes primer atau diagnosis
yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Suatu tindakan dengan bermaksud untuk mengakhiri

hidup, bukan diagnosis
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KA

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th
L B L B L B L
P L P L P L P L P L P L P

3 2
UMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR
45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH
B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L

0
 0

Semarang, 23 April 2019

PEMEGANG PROGRAM KESEHATAN JIWA

ERLINAWATI KUSUMADEWI, S.KEP, NS

NIP. 19910606 201902 2 012
 JUMLAH JUML TOTAL KASUS
MENINGGAL / BARU BULAN
B L PINDAH BERJALAN
P L P

0 0 0 0

0 0 0 0

2 0 0 5

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
 PUSKESMAS
MENU UTAMA TAHUN
BULAN

NO KODE ICD-X

1 F03

2 F10#

3 F20#

4 F33

5 F40#

7 F45

8 F51

9 F53

10 F70#

11 F80-90#

12
13

14

KEPALA PUSKESMAS NG

Gangguan Mental

Dementia

Gangguan Penggunaan
Napza
Psikotik

Depresi

Ansietas

Ggn campuran ansietas &

depresi

Insomnia

Somatoform

Gangguan Perkembangan
dan Tingkah Laku

Percobaan Tindakan
Bunuh Diri
: PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
: 2019
: FEBRUARI

0-6 Th
JENIS PENYAKIT
B L
L P L

Demensia

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

Gangguan Depresi

Gangguan Neurotik (anxietas)

Gangguan Campuran Cemas dan

Depresi

Gangguan Somatoform

Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia)

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

Berhubungan dg Masa Nifas

Retardasi Mental (RM)

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)
 Percobaan/ tindakan bunuh diri

Epilepsi

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
KOTA SEMARANG

SRI ANDRIANI, SKM, M.KES

NIP. 19650519 198803 2 008

Definisi Operasional

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit
Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan
fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Suatu tindakan dengan bermaksud untuk mengakhiri hidup, bukan

diagnosis
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KA

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th
L B L B L B L
P L P L P L P L P L P L P

1 1
UMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR
45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH
B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L

1 0

0
 0

Semarang, 23 April 2019

PEMEGANG PROGRAM

ERLINAWATI KUSUMADEWI, S.KEP, NS

NIP. 19910606 201902 2 012
 JUMLAH JUML TOTAL KASUS
MENINGGAL / BARU BULAN
B L PINDAH BERJALAN
P L P

0 0 0 0

0 0 0 0

1 0 0 2

1 0 0 1

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
 PUSKESMAS
MENU UTAMA TAHUN
BULAN

NO KODE ICD-X

1 F03

2 F10#

3 F20#

4 F33

5 F40#

7 F45

8 F51

9 F53

10 F70#

11 F80-90#

12
13

14

KEPALA PUSKESMAS NG

Gangguan Mental

Dementia

Gangguan Penggunaan
Napza
Psikotik

Depresi

Ansietas

Ggn campuran ansietas &

depresi

Insomnia

Somatoform

Gangguan Perkembangan
dan Tingkah Laku

Percobaan Tindakan
Bunuh Diri
: PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
: 2019
: MARET

0-6 Th
JENIS PENYAKIT
B L
L P L

Demensia

Gangguan Mental dan Perilaku akibat

Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan
Gangguan Psikotok Kronik lainnya)

Gangguan Depresi

Gangguan Neurotik (anxietas)

Gangguan Campuran Cemas dan

Depresi

Gangguan Somatoform

Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia)

Gangguan Jiwa dan Perilaku yg

Berhubungan dg Masa Nifas

Retardasi Mental (RM)

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

pada Anak dan Remaja
Lain-lain (diagnosis gangguan jiwa yang
tidak tercantum di nomor 1 s.d 11)
 Percobaan/ tindakan bunuh diri

Epilepsi

Mengetahui:
KEPALA PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
KOTA SEMARANG

SRI ANDRIANI, SKM, M.KES

NIP. 19650519 198803 2 008

Definisi Operasional

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit
Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan
fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai pedoman pelayanan kesehatan

fasyankes primer atau diagnosis yang ditetapkan rujukan rumah sakit

Suatu tindakan dengan bermaksud untuk mengakhiri hidup, bukan

diagnosis
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

JUMLAH KASUS & JUMLAH KUNJUNGAN KA

0-6 Th 7-14 th 15 - 18 th 19 -44 th
L B L B L B L
P L P L P L P L P L P L P

2
UMLAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR
45 -59 th 60 - 69 th ≤70 THN JUMLAH
B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L

0
 0

Semarang, 23 April 2019

PEMEGANG PROGRM

ERLINAWATI KUSUMADEWI, S.KEP, NS

NIP. 19910606 201902 2 012
 JUMLAH JUML TOTAL KASUS
MENINGGAL / BARU BULAN
B L PINDAH BERJALAN
P L P

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 2

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0