CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2018

I. Latar Belakang :

Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas

puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian
kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja
semester, dan penilaian kinerja tahunan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKP di Poli Umum terutama kelengkapan pengisian rekam medis sebagai
dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

III. Lingkup audit:

Unit Kesehatan Perorangan

IV. Objek audit:

Pelayanan UKP: Poli Umum

V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada

VII. Kriteria audit:

SOP Kelengkapan Pengisisan Rekam Medis
Bab 8.4.4.2
 VIII. Instrumen audit:
a. Panduan observasi
b. Check list (terlampir)
c. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit Poli Umum

Auditor : Tim 1

Waktu pelaksanaan : 27-28 Juni 2018

Instrumen Audit : standar akreditasi Puskesmas Bab 8 (SOP kelengkapan pengisisan Rekam
Medis)

Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi

SOP Kelengkapan Apakah petugas

Pengisian Rekam mencocokan rekam
Medis medis?

Apakah petugas
mengisi identitas
dengan lengkap?

Apakah petugas
mengisi hasil
anamnesis?

Apakah petugas
mengisi hasil
pemeriksaan fisik?

Apakah petugas
menulis diagnosa?

Apakah petugas
menulis terapi dan
tindakan?
Apakah petugas
melengkapi informed
consent?

Apakah petugas
mengisi tanda tangan
dan nama jelas?