SURAT PERNYATAAN

PENGANGKATAN SEBAGAI DOKTER PENANGGUNGJAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Fariq Fatah Royan Ofiba Widodo
Jabatan : Direktur Klinik Raja Sehat
Alamat Klinik : Jl. Jatikusuman N0.46 KM 0+700 RT.03 RW.04 Desa Mranggen
Kecamatan Mranggen, Kabupaten Demak

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Marla Deni Nugraha
Alamat Tetap : Dukuhan RT 019 RW 003 Kelurahan Doplang Kecamatan Jati
Kabupaten Blora
Alamat Tinggal : Jl. Tugurejo A.9 RT 09 RW 01 Kelurahan Tugurejo Kecamatan Tugu,
Semarang

Telah diangkat sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik Pratama “Raja Sehat” dan yang
bersangkutan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan di klinik tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 24 Mei 2019

Fariq Fatah Royan Ofiba Widodo

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI DOKTER PENANGGUNGJAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Marla Deni Nugraha
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Alamat Klinik : Jl. Jatikusuman N0.46 KM 0+700 RT.03 RW.04 Desa Mranggen
Kecamatan Mranggen, Kabupaten Demak

Dengan ini menyatakan bahwa saya “Bersedia” menjadi Penanggung Jawab di Klinik Pratama
“Raja Sehat”
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 24 Mei 2019

dr. Marla Deni Nugraha