Jalan Dr. A. Rivai – Bukittinggi No.RM : Telp. (0752) 21720 - 21492 - 21831 – 21322 Nama : Fax. (0752) 21321 Telp Dir. (0752) 33825 Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau ditempel stiker / label jika ada) PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi informasi : ............................................................................................................
Pelaksana tindakan : ............................................................................................................ Penerima informasi/ pemberi persetujuan : ............................................................... NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA () 1. Diagnosa
2. Rencana tindakan
3. Alasan penundaan tindakan
4. Alternatif lain/ rencana
tindakan selanjutnya
5. Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi informasi
menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan ..................................................................... untuk bertanya dan berdiskusi Tanda tangan dan nama terang
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima informasi
menerima informasi sebagaimana diatas yang d beri tanda dan telah memahaminya. ................................................................ Tanda tangan dan nama terang