RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMEUNGPEUK GARUT

HASIL PEMERIKSAAN Nama : .......................................... NO RM

LABORATORIUM/P.A Umur : ........................................... RUANG : .................................................

Tempelkan pada garis-garis secara berurutan

Tempelan pertama
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMEUNGPEUK GARUT

HASIL PEMERIKSAAN Nama : .......................................... NO RM

RADIOLOGI Umur : ........................................... RUANG : .................................................

Tempelkan pada garis-garis secara berurutan

Tempelan pertama
PEMBERIAN INFORMASI NO RM

PASIEN Nama Pasien

Tgl Lahir

TGL/JAMPELAKSANAAN PEMBERIAN INFORMASI NAMA DAN TANDA TANGAN

PASIEN KELUAR PEMBERI INFORMA

DA TANGAN

PEMBERI INFORMASI (UNIT/JABATAN)

CATATAN PERKEMBANGAN NO RM
PASIEN TERINTEGRASI Nama Pasien
Tgl Lahir

TGL/JAM
HASIL PEMERIKSAAN,ANALISIS,
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
(Dituliskan dengan SOAP,disertai dengan target yang terukur , evaluasi hasil tatalaksana
ditiliskan dalam assesmen, Harap bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
SUBJECTIVPLANNING
VERIFIKASI
DPJP
(Bubuhkan Stempel, Nama, Paraf, Tgl, Jam)
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA NO RM
UMUR DIAGNOSA MEDIS
TGL JAM DP IMPLEMENEVALUASI TTD &
NAMA
JELAS