Anda di halaman 1dari 54

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI AKUT
10 Februari 2015

LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI AKUT
A. Konsep Dasar Teori

1. Pengertian
Nyeri adalah suatu keadaan dimana individu mengalami perasaan yang tidak nyaman dalam berespon terhadap
stimulus yang berbahaya.
(Lynda Juall, Carpenitto Edisi 10. Hal 49)
Nyeri adalah suatu peristiwa yang tidak menyenangkan dan menimbulkan penderitaan yang dirasakan
mengerikan dan mengancam.
(George l Angle)
Nyeri adalah suatu reflex untuk menghindari rangsangan dari luar tubuh untuk melindungi tubuh dari bahaya.
(Sastra Negara )

Berdasarkan waktu kejadiannya nyeri dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :


a. Nyeri akut : keadaan ketika individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat
atau sensasi yang tidak menyenangkan selama 6 bulan atau kurang.
(Lynda Juall, Carpenito Edisi 10 hal. 53)
b. Nyeri kronis : keadaan ketika seorang imdividu mengalami nyeri yang menetap atau intermiten dan
berlangsung lebih dari 6 bulan
Skala Nyeri
Tidak nyeri sedikit nyeri sedang parah/berat
Tidak nyeri nyeri ringan tidak nyaman mengganggu sangat mengganggu
0 : tidak nyeri 0 : tidak nyeri
1 : nyeri ringan 1 : sedikit nyeri
2 : tidak nyaman 2 : sedang
3 : mengganggu 3 : parah
4 : sangat mengganggu 4 : sangat parah

2. Etiologi

a. Intensitas teori
Timbulnya nyeri disebabkan oleh stimulus yang bertubi-tubi dari reseptor

b. Pattern Teori
Persepsi nyeri akibat intensitas stimulasi (waktu dan jumlah rangsangan yang terlibat)
Faktor -faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :
a. Arti Nyeri
b. Persepsi Nyeri
c. Toleransi Nyeri
d. Lingkungan : kebisingan, kesendirian, cahaya sangat kurang
e. Umur

3. Proses Terjadi

Respon Nyeri timbul apabila suatu stimulus nyeri mengaktifkan reseptor nyeri. Informasi dari reseptor nyeri
mencapai sistem saraf sentral melalui serabut desenden. Bila informasi telah sampai di hipotalamus, maka
seseorang akan merasakan adanya suatu sensori serta mempelajari tentang lokasi dan kekuatan stimulus. Bila
informasi telah sampai di korteks serebri maka seseorang menjadi lebih terlibat dengan sensori nyeri mencoba
menginterprestasikan arti nyeri dan mencari jalan untuk menghindari sensori nyeri lebih lanjut.

4. Manifestasi Klinis

a. Mayor
(Simon, Nolan dan Bauman 1995)
Pengungkapan tentang descriptor nyeri (individu akan melaporkan bahwa nyeri masih terasa)
b. Minor
– Mengatpkan rahang atau mengepalkan tangan
– Ansietas
– Peka rangsangan
– Menggosok bagian yang nyeri
– Mengorok
– Gangguan konsentrasi
– Perubahan pola tidur
– Menarik bila disentuh
– Mual dan muntah
– Dilatasi pupil
– Perut kembung

5. Pemeriksaan Diagnostik
– Pemeriksaan Kimia Klinik

6. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan


a. Distraksi
Metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan pasien pada hal – hal lain sehingga pasien akan
lupa terhadap nyeri yang dialami.
b. Relaksasi
Metode untuk menghilangkan nyeri dengan teknik menarik nafas dalam – dalam kemudian dihembuskan
sambil dibiarkan tubuh kendor
c. Kompres hangat atau dingin
d. Stimulasi kulit
Stimulasi dapat dilakukan dengan cara pemberian kompres dingin, balsam, analgetik, dan stimulasi kontra
lateral (menstimulasi kulit pada arah yang berlawanan)
e. Placebo
Suatu bentuk tindakan misalnya pengobatan atau tindakan keperawatan yang mempunyai efek pada pasien
akibat sugesti pada kandungan fisik atau kimianya.
f. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi analgetik.

B. Konsep Dasar Askep

I. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Alasan dirawat
1. Keluhan Utama
2. Riwayat nyeri

a. P (Provoking)
1. Berhubungan dengan aktivitas lingkungan ?
2. Menurut klien apa penyebab nyeri ?
3. Serangan tiba-tiba atau perlahan ?
b. Q (quality)
1. Bagaimana klien menggambarkan rasa nyeri ?
2. Seperti ditusuk – tusuk , di iris-iris, digigit semut, dll
c. R (Region)
1. Localiced pain : nyeri terbakar pada area
2. Projected pain : nyeri sepanjang saraf
3. Rediating pain : nyeri menyebar sekitar
4. Reffered pain : nyeri dirasakan jauh
d. S (Severity/Skala)
1. Faktor yang membuat nyeri berat
2. Apa nyeri mengganggu aktivitas
3. Aktivitas hidup terganggu
e. T (timing)
Durasi

Data Subjektif
– Pasien mengeluh atau mengatakan tidak nyaman
– Pasien mengeluh nyeri atau sakit
Data Objektif
– Respon otonomi pada nyeri akut
• Tekanan darah meningkat
• Nadi meningkat
• Respirasi meningkat
• Dilatasi pupil
– Posisi melindungi yang sakit
– Menangis, merintih, gigi mencerengkam
– Perut kembung
– Mual dan muntah
– Malaise/Anoreksia
2 Diagnosa yang mungkin muncul (Lynda Juall, Carpenito)
Nyeri akut berhubungan dengan
a. Kontraksi uterus selama persalinan
b. Trauma pada perineum selama persalinan dan kelahiran
c. Inovasi uterus dan pembengkakan payudara
d. Trauma jaringan dan reflex spasme otot sekunder terhadap fraktur kontraktur
e. Inflamasi dari saraf, tendon, sendi dan otot
f. Keletihan, Malaise dan atau pruritus sekunder terhadap penyakit menular (cacar air, hepatitis dan pankreatis
)
g. Pengaruh dari kanker pada keadaan khusus
h. Kram abdomen, diare . muntah-muntah sekunder terhadap
gastroenteritis, influenza,ulkus, gastrikum.
i. Inflamasi dari spasme otot polos sekunder terhadap batu ginjal infeksi gastrointestinal
j. Kerusakan integritas kulit.

3. Perencanaan
a. Tujuan yang diharapkan :
1. Pasien tidak menunjukkan tanda nyeri
2. Pasien tidak nyeri
b. Kriteria hasil :
1. Skala Nyeri pasien mengecil atau menurun atau berkurang
2. Pasien tidak mersa nyeri

Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
R= Untuk mengetahui kondisi pasien sehingga dapat menentukan rencana selanjutnya
2. Kaji skala nyeri
R= Untuk mengukur skala nyeri pasien
3. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur
R= istirahat untuk mengurangi intensitas nyeri
4. Atur posisi pasien senyaman mungkin
R= posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta mengurangi nyeri
5. Ajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam
R= relaksasi mengurangi ketegangan dam membuat perasaan lebih nyaman
6. Anjurkan metode distraksi
R= menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan pasien pada hal-hal lain sehingga pasien akan lupa terhadap
nyeri yang dialami
7. Beri kompres hangat atau dingin
R= Metode untuk menghilangkan nyeri dengan memberikan sensasi yang menenangkan
8. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
R= analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman
4.Implementasi
Sesuai dengan intervensi

5.Evaluasi
a. Nyeri pasien berkurang atau hilang
b. Skala nyeri mengecil atau menurun

Daftar Pustaka :
Lynda Juall, Carpenito Edisi 10 , Jakarta : EGC
2.

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN NYERI

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN NYERI
by : Mas Irul

Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan
kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan.
Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan
merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan
individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada
klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan
kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien
yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh
Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia.

1. DEFINISI

 Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif
dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual
maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan
 Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul
karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui
reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord
 Secara umum keperawatan mendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan tubuh yg
dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu mengatakannya.
 Nyeri → Perasaan atau keadaan emosi yang tidak menyenangkan karena potensial
kerusakan jaringan atau jaringan rusak.
 Mc Coffery (1979) : suatu keadaan yg mempengaruhi seseorang, yg keberadaanya diketahui
hanya jika orang itu pernah mengalaminya
 Wolf W. Feurst (1974) : suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yg
menimbulkan ketegangan
 Arthur C. Curton (1983) : suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan
sedang rusak,dan menyebabkan individu tersebut bereaksi utk menghilangkan nyeri

2. ETIOLOGI

1. Trauma. Trauma ini juga terbagi menjadi beberapa macam. Penyebab trauma ini terbagi menjadi :

1. Mekanik. Rasa nyeri yang diakibatkan oleh mekanik ini timbul akibat ujung-ujung
saraf bebas mengalami kerusakan. Contoh dari nyeri akibat trauma mekanik ini adalah
akibat adanya benturan, gesekan, luka dan lain-lain.
2. Thermis. Nyeri karena hal ini timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misal karena api dan air.
3. Khemis. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya kontak dengan zat kimia yang
bersifat asam atau pun basa kuat.
4. Elektrik. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.
2. Neoplasma. Neoplasma ini juga terbagi menjadi dua yaitu :
 Neoplasma Jinak.
 Neoplasma Ganas.
3. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah. Hal ini dapat dicontohkan pada pasien
dengan infark miokard akut atau pun angina pektoris yang dirasakan adalah adanya nyeri dada
yang khas.
4. Peradangan. Nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat
adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Contohnya adalah nyeri karena abses.

5. Trauma psikologis.

Tanda dan gejala

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

 Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)


 Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
 Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan
 Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial,
 Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)
 Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda
terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat
menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat
tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena
menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI
A. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
 Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
 Peningkatan heart rate
 Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
 Peningkatan nilai gula darah
 Diaphoresis
 Peningkatan kekuatan otot
 Dilatasi pupil
 Penurunan motilitas GI
B. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
 Muka pucat
 Otot mengeras
 Penurunan HR dan BP
 Nafas cepat dan irreguler
 Nausea dan vomitus
 Kelelahan dan keletihan

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:


Fase antisipasi-----terjadi sebelum nyeri diterima
Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua
fase lain. Pada fase ini memungkinnkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk
menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam
memberikan informasi pada klien.
Contoh: sebelum dilakukan tindakan bedah, perawat menjelaskan tentang nyeri yang nantinya akan
dialami oleh klien pasca pembedahan, dengan begitu klien akan menjadi lebih siap dengan nyeri
yang nanti akan dihadapi.

Fase sensasi-----terjadi saat nyeri terasa.


Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang
dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara
satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak
akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya
rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi
terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap
nyerinya rendah sudah mencari upay pencegah nyeri, sebelum nyeri datang.
Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda
merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu
dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan
nyeri lebih besar.
Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi
dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali
pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila
klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan
nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat
untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.
Fase akibat (aftermath)------terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol
dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca
nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat ((aftermath) dapat menjadi
masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk
meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

3. KLASIFIKASI

Klasifikasi nyeri dibedakan menjadi :


1. Menurut Tempat Nyeri.

1. Periferal Pain. Periferal pain ini terbagi menjadi 3 yaitu nyeri permukaan (superfisial
pain), nyeri dalam (deep pain), nyeri alihan (reffered pain). Nyeri alihan ini maksudnya
adalah nyeri yang dirasakan pada area yang bukan merupakan sumber nyerinya.
2. Central Pain. Nyeri ini terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal
cord, batang otak.
3. Psychogenic Pain. Nyeri ini dirasakan tanpa adanya penyebab organik, tetapi akibat
dari trauma psikologis.
4. Phantom Pain. Phantom Pain ini merupakan perasaan pada bagian tubuh yang
sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari stimulasi
dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang
tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat.
5. Radiating Pain. Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan
sekitar.
2. Menurut Sifat Nyeri.
 Insidentil. Yaitu sifat nyeri yang timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang.
 Steady. Yaitu sifat nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama.
 Paroxysmal. Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya
menetap selama 10 – 15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali.
 Intractable Pain. Yaitu sifat nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada
arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang
dapat mengakibatkan kecanduan.
3. Menurut Berat Ringannya Nyeri.
1. Nyeri Ringan yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang rendah.
2. Nyeri Sedang yaitu nyeri yang menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan juga reaksi
psikologis.
3. Nyeri Berat yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang tinggi.
4. Menurut Waktu Serangan.
1. Nyeri Akut. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada fraktur.
Klien yang mengalami nyeri akut pada umumnya akan menunjukkan gejala-gejala antara
lain : respirasi meningkat, Denyut jantung dan Tekanan darah meningkat, dan pallor.
2. Nyeri Kronis. Nyeri kronis berkembang lebih lambat dan terjadi dalam waktu lebih
lama dan pada umumnya penderita sering sulit mengingat sejak kapan nyeri mulai dirasakan

4. PATOFISIOLOGI NYERI

Patofisiologi nyeri ini dapat digambarkan sebagai berikut :


Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon
terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan
berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini
dan Meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia
yang memperparah nyeri antara lain adalah histamin, bradikini, serotonin, beberapa prostaglandin,
ion kalium, dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau
kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta, nyeri lambat
(slow pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat C lambat.

Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu bersinaps di korda


spinalis. Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat nyeri bersinaps di neuron-neuron tanduk
dorsal dari segmen. Namun, sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di
korda spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis, informasi
mengenai rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari dua jaras ke otak- traktus neospinotalamikus atau
traktus paleospinotalamikus (Corwin, 2000 : 225).

Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di salurkan ke otak melalui serat-
serat traktus neospinotalamikus. Sebagian dari serat tersebut berakhir di reticular activating system
dan menyiagakan individu terhadap adanya nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus. Dari
thalamus, sinyal-sinyal dikirim ke korteks sensorik somatic tempat lokasi nyeri ditentukan dengan
pasti (Corwin, 2000 : 225).

Informasi yang dibawa ke korda spinalis oleh serat-serat C, dan sebagian oleh serat A delta,
disalurkan ke otak melalui serat-serat traktus paleospinotalamikus. Serat-serat ini berjalan ke daerah
reticular dibatang otak, dan ke daerah di mesensefalon yang disebut daerah grisea periakuaduktus.
Serat- serat paleospinotalamikus yang berjalan melalui daerah reticular berlanjut untuk
mengaktifkan hipotalamus dan system limbik. Nyeri yang di bawa dalam traktus paleospinotalamik
memiliki lokalisasi yang difus dan berperan menyebabkan distress emosi yang berkaitan dengan
nyeri (Corwin, 2000 : 225).

FISIOLOGIS NYERI

Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori
yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk
memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut
ini:

Resepsi : proses perjalanan nyeri


Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri
Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

1. RESEPSI

Stimulus (mekanik, termal, kimia) Pengeluaran histamin bradikinin, kalium Nosiseptor Impuls syaraf
Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis medula spinalis Neurotransmiter (substansi P) Pusat syaraf di
otak Respon reflek protektif

Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi
kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila
nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut
saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-
delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis
medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter
(substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus
spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf
pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon
reflek protektif.

Contoh:
Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar, tangan juga melakukan reflek
dengan menarik tangan dari permukaan setrika.
Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau berfungsi normal. Ada
beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri, diantaranya sebagai berikut:

 Trauma
 Obat-obatan
 Pertumbuhan tumor
 Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

Tipe serabut saraf perifer :


a. Serabut saraf A-delta :
 Merupakan serabut bermyelin
 Mengirimkan pesan secara cepat
 Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya
 Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti , otot tendon dll
 Biasanya sering ada pada injury akut
 Diameternya besar

b. Serabut saraf C
 Tidak bermyelin
 Diameternya sangat kecil
 Lambat dalam menghantarkan impuls
 Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten
 Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan halus
 Reseptor terletak distruktur permukaan.

NEUROREGULATOR Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting
pada pengalaman nyeri

 Substansi ini titemukan pada nocicepåtor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medula
spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik. Neuroregulator ada dua macam yaitu
neurotransmitter dan neuromodulator
 Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara dua serabut
saraf. contoh: substansi P, serotonin, prostaglandin
 Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa
mentrasfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps.
Contoh: endorphin, bradikinin
Neuromodulator diyakini aktifitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau menurunkan efek
sebagian neurotransmitter

Teori gate control


Dikemukanan oleh Melzack dan wall pada tahun 1965

 Teori ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme
pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.
 Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian ujung dorsal
serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang (gating Mechanism), mekanisme gate
control ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum mereka sampai di
korteks serebri dan menimbulkan nyeri.
Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka dan impuls akan di blok ketika pintu gerbang tertutup
Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi mengatasi nyeri
Berdasarkan teori ini perawat bisa menggunakannya untuk memanage nyeri pasien
Neuromodulator bisa menutup pintu gerbang dengan cara menghambat pembentukan substansi P.
Menurut teori ini, tindakan massase diyakini bisa menutup gerbang nyeri.

2. PERSEPSI
Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan
nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek. Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri
itu sehingga kemudian individu dapat bereaksi. Proses persepsi secara ringkas adalah sebagai berikut:
 Stimulus nyeri Medula spinalis Talamus Otak (area limbik) Reaksi emosi Pusat otak Persepsi
 Stimulus nyeri ditransmisikan ke medula spinalis, naik ke talamus, selanjutnya serabut
mentrasmisikan nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini mengandung sel-sel yang
yang bisa mengontrol emosi (khususnya ansietas). Area limbik yang akan berperan dalam memproses
reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi syaraf berakhir di pusat otak, maka individu akan
mempersepsikan nyeri.

REAKSI
Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisioligis dan perilaku yang terjadi setelah mempersepsikan
nyeri.
Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial menimbulkan reaksi ”flight atau
fight”, yang merupakan sindrom adaptasi umum
Stimulasi pada cabang simpatis pada saraf otonom menghasilkan respon fisiologis, apabila nyeri
berlangsung terus menerus, maka sistem parasimpatis akan bereaksi
Secara ringkas proses reaksi adalah sebagai berikut:

 Impuls nyeri medula spinalis batang otak & talamus Sistem syaraf otonom Respon fisiologis &
perilaku
 Impuls nyeri ditransmisikan ke medula spinalis menutju ke batang otak dan talamus. Sistem
saraf otonom menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi, maka akan timbul respon
fisiologis dan akan muncul perilaku.

5. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RASA NYERI

1. Usia. Usia dalam hal ini merupakan variabel yang penting yang mempengaruhi nyeri
terutama pada anak dan orang dewasa (Potter & Perry (1993). Perbedaan perkembangan
yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan
orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan
beranggapan kalau apa yang dilakukan perawat dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak yang
belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara
verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat. Anak belum bisa
mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada
orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan
fungsi (Tamsuri, 2007).
2. Jenis Kelamin. Faktor jenis kelamin ini dalam hubungannya dengan faktor yang
mempengaruhi nyeri adalah bahwasannya laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan
secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis
kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki
harus berani dan tidakBOLEH menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam
waktu yang sama. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk. (1989) dikutip dari Potter & Perry,
1993 mempelajari kebutuhan narkotik post operative pada wanita lebih banyak dibandingkan
dengan pria.
3. Budaya. Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan
mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri (Calvillo & Flaskerud,
1991).Mengenali nilai-nilai budaya yang memiliki seseorang dan memahami mengapa nilai-
nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya membantu untuk menghindari
mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat
yang mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar
tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon perilaku
terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien (Smeltzer& Bare, 2003).
4. Keluarga dan Support Sosial. Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap
nyeri adalah kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri
sering bergantung pada keluarga untuk mensupport, membantu atau melindungi.
Ketidakhadiran keluarga atau teman terdekat mungkin akan membuat nyeri semakin
bertambah. Kehadiran orangtua merupakan hal khusus yang penting untuk anak-anak dalam
menghadapi nyeri (Potter & Perry, 1993).
5. Ansietas ( Cemas ). Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan
meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaaan. Riset tidak
memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak
memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri saat
pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat
meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. Ansietas yang tidak berhubungan dengan
nyeri dapat mendistraksi pasien dan secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara
umum, cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan
pengobatan nyeri ketimbang ansietas (Smeltzer & Bare, 2002).
6. Pola koping. Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah
sakit adalah hal yang sangat tak tertahankan. Secara terus-menerus klien kehilangan kontrol
dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan termasuk nyeri. Klien sering menemukan
jalan untuk mengatasi efek nyeri baik fisik maupun psikologis. Penting untuk mengerti
sumber koping individu selama nyeri. Sumber-sumber koping ini seperti berkomunikasi
dengan keluarga, latihan dan bernyanyi dapat digunakan sebagai rencana untuk mensupport
klien dan menurunkan nyeri klien.

6. PENATALAKSANAAN NYERI

PENANGANAN NYERI
1. FARMAKOLOGIS
 SAID (Steroid Anti-Inflamasion Drugs)
Dua jenis utama SAID murni:
1. Agonis murni
2. Kombinasi agonis-integonis
 NSAID (Non Steroid Anti-Iflamasion Drugs)
1. NON FARMAKOLOGIS
Penanganan fisik meliputi:
 Message kulit
 Stimulasi Kontralateral
 Tens
 Pijat refleksi
 Plasebo
 Stimulisasi elektrik
 Akupuntur
 Distraksi
 Relaksasi
 Komunikasi terapeutik
 Hipnosis
 Biofeedback
2. Penanganan KOGNITIF
3. REGIONAL ANALGESIA
Perjalanan nyeri impuls melalui saraf dengan cara memberikan obat pada batang
saraf.Obat ini dilakukan dengan cara disuntikkan pada situs dimana saraf terlindungi tulang
Terdiri atas 2 analgesia yaitu:
 Analgesia Lokal
 Analgesia Infiltrasi
MACAM SKALA NYERI
1. SKALA NUMERIS
2. SKALA DESKRIPTIF
3. SKALA ANALOG VISUAL
4. SKALA OUCHER
5. SKALA WAJAH

SKALA NUMERIS

SKALA DESKRIPTIF

SKALA ANALOG VISUAL

SKALA WAJAH

SKALA OUCHER

ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan klien yang mengalami nyeri :
PENGKAJIAN
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif.
Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing
individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor
psikologis, fisiologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua
komponen utama, yakni:
Asuhan keperawatan klien yang mengalami nyeri :
PENGKAJIAN
Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien
Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif.
HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI
Karakteristik Nyeri (PQRST)

 P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri


 Q (quality):seperti apa-> tajam, tumpul, atau tersayat
 R (region) : daerah perjalanan nyeri
 S (severity/SKALA NYERI) : keparahan / intensitas nyeri
 T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
Hal-hal yang perlu dikaji :
1. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien untuk menunjukkan area nyerinya,
bisa dengan bantuan gambar. Klien bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri.
2. Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk
menetukan intensitas nyeri pasien.
3. Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu
mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi
berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri.
4. Pola
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya,
perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri
berulang, dan kapan nyeri terakhir muncul.
5. Faktor presipitasi
Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri sebagai contoh, aktivitas fisik
yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, factor lingkungan ( lingkungan yang
sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosionaljuga dapat memicu
munculnya nyeri.
Kualitas nyeri

Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-
kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar
pada diagnosis dan etiologi nyeri.

Pola
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat
perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan
kapan nyeri terakhir muncul.
Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat disebabkan awitan nyeri
atau oleh nyeri itu sendiri.

Pengaruh pada aktivitas sehari-hari


Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan membantu
perawat memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji
terkait nyeri adalah tidur, napsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan
pernikahan, aktivitas dirumah, aktivitas diwaktu senggang serta status emosional.

Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut
dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.

Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat, dan durasi nyeri,
interpretasi tentang nyeri, dan banyak factor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan
ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada klien.

OBSERVASI RESPON PERILAKU DAN FISIOLOGIS

Respon non verbal yang bisa dijadikan indicator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah
ekspresi wajah.
Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bagian
bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri.

Selain ekspresi wajah, respon perilaku lain yang dapat menandakan nyeri adalah vokalisasi
(misalnya erangan, menangis, berteriak), imobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan
tubuh tanpa tujuan (misalnya menendang-nendang, membolak-balikan tubuh diatas kasur), dll.
 Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi
nyeri.
 Pada awal awitan nyeri akut, respon fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah,
nadi, dan pernafasan, diaphoresis, srta dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf simpatis.
 Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama, dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon
fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat
untuk mengkaji lebih dari satu respon fisiolodis sebab bisa jadi respon tersebut merupakan indicator
yang buruk untuk nyeri.
PENETAPAN DIAGNOSIS
Menurut NANDA ( 2009-2011 ), diagnosis keperawatan untuk klien yang mengalami nyeri:
 Nyeri akut
 Nyeri kronis

Diagnosa
Nyeri akut b.d injuri fisik, pengurangan suplai darah, proses melahirkan
Nyeri kronik b.d proses keganasan§
Cemas b.d nyeri yang dirasakan§
Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik§
Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri muskuloskeletal§
Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap nyeri§
Perubahan pola tidur b.d low back pain§

o Perencanaan
Perawat mengembangkan perencanaan keperawatan dario diagnosa yang telah dibuat. Perawat
dan klien secara bersama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari tindakan mengatasi
nyeri, derajat pemulihan nyeri yang diharapkan, dan efek-efek yang harus diantisipasi pada gaya
hidup dan fungsi klien. Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan keperawatan diseleksi berdasarkan
diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Secara umum tujuan asuhan keperawatan klien dengan
nyeri adalah sebagai berikut:
Klien merasakan sehat dan nyaman§
Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri§
Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini§
Klien menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan nyeri§
Klien menggunakan terapi yang diberikan dengan aman di rumah§
Contoh rencana perawatan (Renpra):

Diagnosa
1.Nyeri akut b.d injuri fisik (pembedahan)
Kriteria hasil
Pain level, pain control dan comfort level dengan kriteria hasil:
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi nyeri yang dirasakan§
Mendiskripsikan cara memanajemen nyeri§
Mengungkapkan kemampuan tidur dan istirahat§
Mendiskripsikan terapi nonfarmakologi untuk mengontrol nyeri§
TTV dalam batas normal§
Rencana tindakan
Manajemen nyeri:
Kaji nyeri yang dialami klien (meliputi PQRST)§
Observasi ketidaknyamanan nonverbal terhadap nyeri§
Kaji pengalaman masa lalu klien terhadap nyeri§
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien§
Kolaborasi pemberian analgetik§
Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri§
Dst (lihat lebih lengkap di NIC)§

o Intervensi
Manajemen nyeri terdiri dari:
a.Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetik
Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan menekan fungsi talamus & kortek
serebri.
b. Non farmakologi (mandiri)
Sentuhan terapeutik§
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan energi antara tubuh
dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan
sentuhan pada klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.
Akupresur§
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri
Guided imagery§
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan
suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami
kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan
tidak sedang nyeri akut.
Distraksi§
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual
(melihatTV atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan
(massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)
Anticipatory guidence§
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan: sebelum
klien menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien
tentang pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi
nyeri.
Hipnotis§
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
Biofeedback§
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologis
dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi
ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
Stimulasi§ kutaneus Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah cara
ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan
massase, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan
(TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan
menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.

Peran perawat dalam mengatasi nyeri:


 Mengidentifikasi penyebab nyeri
 Kolaborasi dengan tim kes lain untuk pengobatan nyeri
 Memberikan intervensi pereda nyeri
 Mengevaluasi efektivitas pereda nyeri
 Bertindak sebagai advokat jika pereda nyeri tidak efektif
 Sebagai pendidik keluarga§ & pasien tentang manajemen nyeri
3.

LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN Ny.M


DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
Di Bangsal BAKUNG RSUD WONOSARI
(Minggu ke-1 PKK KDM III)

Tugas Mandiri PKK KDM III

Disusun Oleh:
Tia Ramadhan (2520142562)
Kelas II C

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO


YOGYAKARTA
2015

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat.
Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri merupakan
alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu
dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling
sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita dan mencari upaya untuk
menghilangkannya.
Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan nyeri tersebut dan
mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang
dialami oleh klien karena nyeri bersifat subjektif. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis,
pengutaraan, atau isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif membuat perawat harus mampu
dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan menanganinya.

B. Tujuan
a. Tujuan umum
Tujuan dari laporan pendahuluan ini untuk mengetahui masalah kebutuhan dasar manusia
khususnya masalah gangguan rasa nyaman (nyeri).
b. Tujuan khusus
- Mengetahui definisi nyeri
- Mengetahui etiologi nyeri
- Mengetahui manifestasi klinik dari nyeri
- Mengetahui patofisiologi nyeri
- Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan pada pasien nyeri
- Mengetahui komplikasi nyeri
- Mengetahui penatalaksanaan nyeri
- Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien nyeri

BAB II
KONSEP DASAR

A. Definisi
a. Pengertian nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif
karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya
orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz
Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya
diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi
atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronisserangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3
bulan (NANDA, 2012).

b. Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut
merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6
bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri
terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

B. Etiologi nyeri
1. Faktor resiko
a. Nyeri akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukkan kerusakan
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Gangguan tidur
 Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
 Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

b. Nyeri kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun

2. Factor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
3. Factor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. emosi

C. Manifestasi klinik
a. Tanda dan gejala nyeri
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Pernafasan meningkat
8. Depresi

b. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri


Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya
adalah:
1. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri
merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di
pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektifdari seseorang yang
merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
3. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi
peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau
garakan, pengalihan perhatian,kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang
menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas,nyeri yang kunjung tidak
hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk responseseorang terhadap
nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk
respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi
nyeri,pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa
takut, cemas, usia, dan lain-lain.

D. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti
Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak
ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui
saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri.
Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor
mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri
(Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak

F. Komplikasi
a. Edema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

G. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang)
 Kompres hangat
 Mengajarkan teknik relaksasi

b. Penatalaksanaan medis
 Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat
dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
 Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik seperti gula,
larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena
faktor persepsi kepercayaan pasien.

H. Pengkajian focus
a. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi,
menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui.

c. Factor presipitasi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu ekstrim,
kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat menggunakan skala
dari 0-10.
e. Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga
interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.

I. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul


1. Diagnose : nyeri akut
Batasan karakteristik :
a. Mengkomunikasikan descriptor nyer (misalnya rasa tidak aman nyaman, mual, kram otot)
b. Menyeringai
c. Rentang perhatian terbatas
d. Pucat
e. Menarik diri

Factor yang berhubungan :


a. Biologis
b. Kimia
c. Fisik
d. Psikologis

2. Diagnose : nyeri kronis


Batasan karakteristik :
Subyektif
a. Depresi
b. Keletihan
c. Takut kembali cidera
Obyektif
a. Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
b. Anoreksia
c. Perubahan pola tidur
d. Wajah topeng
e. Perilaku melindungi
f. Iritabilitas
g. Perilaku protektif yang dapat diamati
h. Penurunan interaksi dengan orang lain
i. Gelisah
j. Berfokus pada diri sendiri
k. Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi tubuh)
l. Perubahan berat badan

Factor yang berhubungan


a. Kanker metastasis
b. Cedera
c. Neurologi
d. Arthritis

J. Intervensi
1. Diagnose: nyeri akut
NOC:
- Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan psikologis
- Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

NIC:
- Pemberian analgesic : menggunakan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri
- Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep atau obat bebas secara aman
dan efektif
- Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien

2. Diagnose: nyeri kronis


NOC:
- Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan psikologis
- Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan minat dengan peristiwa
hidup
- Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk meminimalkan melankolia dan
mempertahankan minat dengan peristiwa hidup
- Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang kognitif dan emosi yang dapat
diamati atau dilaporkan terhadap nyeri fisik
- Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan.

NIC:
- Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk meredakan atau menghilangkan
nyeri
- Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku
- Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah distrorsi pola pikir dan
memandang diri sendiri serta dunia secara lebih realistis
- Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan presepsi stressor, perubahan,
atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan peran hidup.
- Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman dan
efektif
- Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi, pemulihan, dan pemeliharaan
pada pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik depresi maupun peningkatan alam
perasaan
- Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ketingkat yang lebih nyaman
yang dapat ditoleransi oleh pasien
- Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang menekankan perubahan
perilaku bersama
- Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi pengendalian pemberian dan
pengaturan analgesic oleh pasien
- Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih bertanggung jawab terhadap
perilakunya sendiri.
DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta :
Salemba Medika.
Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta : EGC.
Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate OfElsefer.
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :
EGC
4.

LP nyeri

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Nyeri merupakan Perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat.yang hanya dapat dirasakan oleh individu
tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang lain, mencakup pola fikir, aktifitas seseorang secara langsung, dan perubahan
hidup seseorang. Nyeri merupakan tanda dan gejala penting yang dapat menunjukkan telah terjadinya gangguan
fisiologikal.

Tanda dan gejala :

1. Insomnia

2. Gelisah

3. Gerakan tidak teratur

4. Pikiran tidak terarah

5. Raut wajah kesakitan

6. Gerakan berhati - hati pada daerah nyeri

7. Pucat

8. Keringat berlebih

Asuhan Keperawatan merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan.
Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan
menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat
subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan
keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan
dan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (A. Aziz Alimun.hidayat,2005).

B. Tujuan Penulisan

` 1. Tujuan Umum

Mahasiswa di harapakan mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien nyeri akut.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu menjelaskan definisi nyeri

b. Mampu menyebutkan etiologi nyeri


c. Mampu menjelaskan patofiologi dan pathway nyeri

d. Mampu menyebutkan manisfestasi klinis nyeri

e. Mampu menyebutkan penatalaksanaan nyeri (Medis dan Keperawatan)

g. Mampu menyebutkan komplikasi nyeri

h. Mampu menjelaskan pengkajian keperawatan yang digunakan pada klien dengan nyeri

i. Mampu menjelaskan rencana keperawatan yang digunakan pada klien dengan nyeri

j. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan nyeri

k. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan nyeri

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar

1. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan
akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan
emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun
potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan
2. Etiologi Nyeri

Adapun Etiologi Nyeri yaitu:

1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau cidera

2. Iskemik jaringan,

3. Spasmus Otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak terkendali, dan sering
menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan,
khususnya ketika otot teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam
waktu yang lama.

4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tek anan lokal dan juga karena ada
pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.

5.post operasi setelah dilakukan pembedahan

3. Patofisiologi dan pathway

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti
Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung
saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden.
Sedangkan di korteks nyeri akan di persiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain d ihantarkan ke
hypotalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive pada termosensitif
sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (wahit chayatin,N.mubarak,2007)

4. Manifestasi Klinis

1. Gangguam tidur

2. Posisi menghindari nyeri

3. Gerakan meng hindari nyeri

4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

5. Perubahan nafsu makan

6. Tekanan darah meningkat

7. Nadi meningkat

8. Pernafasan meningkat

9. Depresi,frustasi

5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1. Non farmakologi
a. Distraksi,mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu

Contoh : membaca,menontonTV , mendengarkan musik dan bermain

c. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :

 Kompres dingin

 Counteriritan, seperti plester hangat.

 Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan area yang nyeri.

2. Farmakologi

A. Nyeri ringan 1 (farmakologi 1)

Obat Dosis Jadwal

Aspirin 325 - 650 mg 4 jam sekali

Asetaminofet 325 - 650 mg 4 - 6 jam sekali

a. Nyeri ringan (farmakologi II)

Ibuprofen 200 mg 4 - 6 jam sekali

Sodium awalan 440 mg selanjutnya 220 mg 8 - 12 Jam sekali

Ketoproten 12, 5 mg 4 - 6 jam sekali

B. Nyeri Sedang ( farmakologi tingkat III)

Asetaminofen 4 - 6 jam sekali

Ibuprofen 4 - 6 jam sekali

Sodium Naproksen 8 - 12 jam sekali

a. Nyeri Sedang (farmakologi tingkat VI)

Tramadol 50 - 100 mg 4 - 6 jam sekali

C. Nyeri Berat (farmakologi tingkat VII)

Indikasi:

Morfin bila terapi non narkotik tidak efektif

Dan ada riwayat terapi narkotik untuk nyeri.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen

b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal


c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya

d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak

7. Komplikasi

1. Edema Pulmonal 5. Hipovolemik

2. Kejang 6. Hipertermi

3. Masalah Mobilisasi

4. Hipertensi

Pathtway

Stimulasi Nyeri

Kerusakan adanya tumor spasme otot Iskemik

Jaringan integrumen

Nosiseptor

Impuls nyeri diteruskan ke konsus dorsalis pada bagian medulla spinalis melalui saraf perifer

Thalamus
Kortek selebri

Nyeri

Perubahan nafsu makan Krisis situasional

Resiko Ansietas
ketidakseimbangan
Gangguan mobilitas
Nutrisi: kurang dari
fisik
kebutuhan tubuh

Gangguan
pola tidur
Keterbatasan ruang

gerak

Defisit perawat diri


(ADL)

Sumber : A. aziz alimun, Hidayat, 2005.

1. PENGKAJIAN

a. Pengkajian ( Nanda, 2005 )

I. Nyeri akut

i. Mengkaji perasaan klien

ii. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri

iii. Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri

II. Nyeri kronis

Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat komponen yang
harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien :

i. Penentu ada tidaknya nyeri


Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien melaporkan adanya
nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka.

ii. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu:

a. P (Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin dan saat bergerak.

b. Q (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.

c. R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.

d. S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.

e. T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.

iii. Respon fisiologis

a. Respon simpatik

- peningkatan frekuensi pernafasan

- dilatasi saluran bronkiolus

- peningkatan frekuensi denyut jantung

- dilatasi pupil

- penurunan mobilitas saluran cerna

b. Respon parasimpatik

- pucat

- ketegangan otot

- penuru nan denyut jantung

- mual dan muntah

- kelemahan dan kelelahan

iv. Respon perilaku

Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh, mengusap,
menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.

v. Respon afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an pengkajian terhadap
pasien dengan gangguan nyeri.

b. Pengkajian pola fungsi gordon

Pola kognitif dan perceptual

a.nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri

b. Skala nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat nyeri hebat

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d cidera fisik

b. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan

c. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyaman fisik

d. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake kurang

e. Defisit perawatan diri b.d gangguan mobilitas fisik

f. Ansietas b.d krisis situasional

3. Intervensi

a. Nyeri akut b.d cidera fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah nyeri teratasi dengan
kriteria hasil :

a.adanya penurunan intensitas nyeri

b. ketidaknayaman akibat nyeri berkurang

c.tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut

Intervensi :
- Kaji nyeri
Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya
nyeri yang dirasakan.
- Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
- Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
- Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.

b. Nyeri kronis b.d cidera fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil :

a.tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah

b.tidak ada posisi tubuh yang melindungi

c.tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot

d.tidak kehilangan nafsu makan

e.frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan

Intervensi :

-kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri
dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan serta mengetahui efek penggunaan
obat secara jangka panjang

-Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri

Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien

-Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat

-kolaborasi pemberian obat analgesik

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

c. Intoleransi Aktifitas b.d kelelahan


Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah dapat teratasi dengan KH
sebagai berikut:
-Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri
-Pasien tidak lemas
Intervensi :
-Kaji aktivitas dan mobilitas pasien
Rasional : untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien
-Bantu aktifitas pasien
Rasional : untuk memperlancar aktivitas pasien
-Berikan terapi sesuai program
Rasional : untuk memberikan pengobatan

d. Gangguan pola tidur b.d perubahan lingkungan(hospitalisasi)


Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan tidur tercukupi dengan KH
sebagai berikut :
- Kebutuhan tidur tercukupi
- Pasien tampak segar
- Tidak sering terbangun pada saat tidur
Intervensi :
- Kaji pola tidur pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari
- Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang
- Batasi pengunjung
Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak.

e. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d perubahan nafsu makan


Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan nutrisi pasien tercukupi
dengan KH sebagai berikut :
- Nafsu makan bertambah
- Pasien tampak lemas
Intervensi :
- Kaji nutrisi pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien
- Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya nutrisi tubuh
Rasional : membantu pasien dalam memperluas pengetahuan tentang nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasional : untuk mengetahui gizi yang seimbang

4. Evaluasi

Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu dan kondisi pasien maka diharapakan :

a. pasien menunjukan wajah rileks

b.pasien dapat tidur atau beristirahat

c. pasien mengatakan skala nyerinya berkurang


5.

LAPORAN PENDAHULUAN NYERI


A.DEFINISI NYERI
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila
seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Nyeri adalah suatu keadaan individu mengalami dan melaporkan adanya rasa tidak nyaman yang berat
atau perasaan tidak menyenangkan (Jual, 1998).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Wilkinson, 2002).

Nyeri adalah suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dimana eksistensinya diketahui jika
seseorang pernah mengalaminya (Coffery, 1979)
Nyeri adalah suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan nyeri yang bisda
menimbulkan ketegangan (Firest, 1974).
Nyeri adalah suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul bila mana jaringan yang sedang dirusak dean
menyebabkan individu tersebut bereaksi atau menghilangkan rangsang nyeri (Cuvton, 1983).

B.ANATOMI DAN FISIOLOGI NYERI


Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang
berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap
stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis
reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit
(Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda
inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya
mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua
komponen yaitu :
1.Reseptor A delta: Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang
memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan
2.Serabut C: Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada
daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Struktur reseptor nyeri
somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan
jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri
yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini
meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada
reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongarn organ, tetapi sangat sensitif terhadap
penekanan, iskemia dan inflamasi.

C.FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI


1.Usia: Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada
anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi.
Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal
alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri
diperiksakan.
1.Jenis kelamin: Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam
merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri,
wanitaBOLEH mengeluh nyeri).
2.Kultur: Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya
seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena
mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.
3.Makna nyeri: Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan
bagaimana mengatasinya.
4.Perhatian: Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi
nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat,
sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided
imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
5.Ansietas: Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.
6.Pengalaman masa lalu: Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini
nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang
mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
7.Pola koping: Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola
koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
8.Support keluarga dan sosial: Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan

D.KLASIFIKASI NYERI
1.Nyeri Akut
a.Awitan: timbulnya mendadak.
b.Tujuan: mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi
c.Intensitas : ringan sampai dengan berat
d.Durasi: durasi singkat (dari beberapa detik sampai 6 bulan)
2.Nyeri Kronik
a.Awitan: terus menerus atau intermiten
b.Intensitas: ringan sampai dengan berat

E.TANDA DAN GEJALA NYERI


1.Gangguam tidur
2.Posisi menghindari nyeri
3.Gerakan menghindari nyeri
4.Pucat
5.Perubahan nafsu makan

F.ETIOLOGI NYERI
Nyeri dapat disebabkan oleh rangsang mekanis (tusuk, tembak, potong), listrik, termal (panas) atau
kimia.

G.SKALA NYERI
1.Tidak nyeri (0)
2.Nyeri ringan: Secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik (1-3).
3.Nyeri sedang: Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik (4-6).
4.Nyeri berat: Secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan
alih posisi nafas panjang dan distraksi (7-9).
5.Nyeri sangat berat: Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi (10).

H.PENATALAKSANAAN NYERI
1.Akut: terutama pemberian analgesik dan hilangkan penyebab
2.Kronik: (pilih sesuai gejala individual):
a.Medikasi: analgesik, antidepresan, trankuiliser,antikonvulsan, steroid, anestesi lokal.
b.Pembedahan: bedah spinal, operasi eksplorasi, potong saraf, lesi radiofrekuensi.
c.Injeksi: anestesi lokal, steroid, dan fenol.
d.Pompa obat spinal.
e.Fisioterapi: fisioterapi pasif, fisioterapi aktif.
f.Stimulasi: TENS, akupunctur, stimulasi kolumna dorsalis
g.Tx psikologik: hipnosis, relaksasi, tx kognitif / perilaku

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Hidayat ,A. Aziz Alimun. 2005. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC
Mubarak, Wahit chayatin, N. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia: Teori & Aplikasi dalam praktek.
Jakarta: EGC
NANDA. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Prima Medika
Priharjo. 1993. Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta: EGC
Shone. 1995. Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta: Arcan
Ramali. 2000. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta: Djambatan.
Syaifuddin. 1997. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta: EGC
Tamsuri. 2007. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta: EGC
Potter. 2005. Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC
6.

Laporan Pendahuluan Nyeri

Pengertian nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila
seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional
yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

a) Konsep Dasar Nyeri

1) Pengertian Nyeri

2) Nyeri merupakan tanda terhadap adanya gangguan fisiologis atau jaringan. Dimana seseorang dalam hal
penanganannya disesuaikan pasien dan patologinya. Oleh karena itu pengertian nyeri meliputi :

a. Secara khusus

(1) Menurut Mc. Coffery (1979)

Nyeri adalah suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dimana eksistensinya diketahui jika seseorang pernah
mengalaminya.

(2) Menurut Wolf, Firest (1974)

Nyeri adalah suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan nyeri yang bisda menimbulkan
ketegangan.

(3) Menurut Arthur C. Cuvton (1983)

Nyeri adalah suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul bila mana jaringan yang sedang dirusak dean
menyebabkan individu tersebut bereaksi atau menghilangkan rangsang nyeri.

Jadi nyeri merupakan tanda penting terhadap adanya gangguan fisiologis atau jaringan.
Fisiologi nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan
sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang
secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor,secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor)
ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus),
somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul
juga memiliki sensasi yang berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk
dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

a. Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam
yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan

b. Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam,
nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi

Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf,
otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang
tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati,
usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ,
tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.

Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)

Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan
rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul,
namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007)

Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau
dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri
dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup
pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.

Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses
pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls
melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih
cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A,
maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat
menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila
masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan
klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih
tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin,
suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan
menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk
melepaskan endorfin (Potter, 2005)

Respon Psikologis

respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi
klien.

Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain :

1) Bahaya atau merusak

2) Komplikasi seperti infeksi

3) Penyakit yang berulang

4) Penyakit baru

5) Penyakit yang fatal

6) Peningkatan ketidakmampuan

7) Kehilangan mobilitas

8) Menjadi tua

9) Sembuh

10) Perlu untuk penyembuhan

11) Hukuman untuk berdosa

12) Tantangan

13) Penghargaan terhadap penderitaan orang lain

14) Sesuatu yang harus ditoleransi

15) Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki

Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan
juga faktor sosial budaya
Respon fisiologis terhadap nyeri

1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)

a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate

b) Peningkatan heart rate

c) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP

d) Peningkatan nilai gula darah

e) Diaphoresis

f) Peningkatan kekuatan otot

g) Dilatasi pupil

h) Penurunan motilitas GI

2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

a) Muka pucat

b) Otot mengeras

c) Penurunan HR dan BP

d) Nafas cepat dan irreguler

e) Nausea dan vomitus

f) Kelelahan dan keletihan

Respon tingkah laku terhadap nyeri

1) Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

2) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

3) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)


4) Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan

5) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan
rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)

Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang
berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu
terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak
rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

1) Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase
lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut.
Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.

2) Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam
menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang
lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil,
sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil.
Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang
toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang.

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan
tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit
merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh.
Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan
nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena
belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya
membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.

3) Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari
perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien
mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath)dapat menjadi masalah kesehatan yang berat.
Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri
berulang.

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

1) Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada
orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia
cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus
dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

2) Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru
lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanitaBOLEH mengeluh nyeri).

3) Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti
suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan
kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.

4) Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana
mengatasinya.

5) Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut
Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi
dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk
mengatasi nyeri.

6) Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.
7) Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul,
maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman
di masa lalu dalam mengatasi nyeri.

8) Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive
akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

9) Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk
memperoleh dukungan dan perlindungan

Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran
intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat
berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif
yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran
dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :


Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasivdengan baik.


4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagiberkomunikasi, memukul.

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali
diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini
berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi
verbal (Verbal DescriptorSCALE , VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa
nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk
memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling
menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih
sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih
digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-
10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila
digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992).

Skala analog visual (Visual analogSCALE , VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus,
yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi
klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri
yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata
atau satu angka (Potter, 2005).

Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat
klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat.
Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi
perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau
menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005).

1. Etiologi Nyeri
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:

1. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, prostaglandin, bermacam-macam asam)

2. Pembengkakan Jaringan

3. Spasmus Otot

4. Kehamilan

5. Inflamasi

6. Keletihan

7. Kanker

2. Manifestasi klinis

1. Gangguam Tidur

2. Posisi Menghindari Nyeri

3. Gerakan Menghindari Nyeri

4. Pucat

5. Perubahan Nafsu Makan

3. Komplikasi

1. Edema Pulmonal

2. Kejang

3. Masalah Mobilisasi

4. Hipertensi

5. Hipovolemik

6. Hipertermia

4. Fokus Pengkajian

A. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri

2) Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis) Pola Nyeri, Skala Nyeri

3) Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

4) Riwayat Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau pengalaman nyeri dimasa lalu,
penyakit penyebab Nyeri

5) Riwayat Penyakit keluarga : meliputi penyakit menular atau menahun yang mengakibatkan Nyeri.

5. Hal Pemenuhan KDM Menurut

1) Pola Oksigenasi : Keluhan sesak (nyeri), pola nafas ,bersihan jalan nafas.

2) Pola Nutrisi : Asupan Nutrisi, pola makanan,kecukupan gizi, pantangan makanan.

3) Pola Eliminasi : Pola BAB dan BAK, konsistensi fases, warna urin, volume out put, frekuensi BAB
dan BAK sebagai identifikasi nyeri.

4) Pola Aktivitas : meliputi gerakan (mobilitas) pasien, aktivitas/ pekerjaan pasien yang dapat
menimbulkan nyeri/ mengurangi nyeri.

5) Pola Istirahat : Meliputi Kebiasaan tidur/ istirahat pasien, kebiasaan dalam istirahat.

6) Pola Berpakaian : Meliputi baju yang sesuai berpakaian dan melepas pakaian.

7) Pola Mempertahankan temperatur tubuh dan lingkungan : meliputi suhu tubuh, akral (dingin /
hangat) warna (kaji adanya sianosis, kemerahan)

8) Pola Personal Hygiene

9) Meliputi : kebiasaan menjaga kebersihan tubuh dari penampilan yang baik serta melindungi kulit,
kebiasaan mandi, gosok gigi dll untuk menjaga kebersihan.

10) Pola menghindari bahaya lingkungan dan rasa Nyaman.

11) Pola komunikasi : bagaimana berinteraksi dengan orang lain

12) Pola beribadah

13) Pola bekerja : Meliputi waktu bekerja

14) Pola Bermain

15) Pola Belajar


6. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umum

2) Kesadaran

3) TD

4) N

5) S

6) RR

7) Skala Nyeri : meliputi P,Q,R,S,T

7. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : bentuk mesochepal/ tidak, rambut lurus beruban, rambut agak kotor, tidak ada lesi.

2) Mata : Bentuk simetris/tidak, konjungtiva tidak anemis, tidak /ada nyeri tekan pada kelopak mata,
warnaBOLA mata hitam. Reflek berkedip kurang, penglihatan agak berkurang.

3) Hidung : Bentuk simetris/tidak, tidak/ ada polip, tidak /ada nyeri tekan, tidak/ ada sekret.

4) Telinga : Bentuk, tidak/ ada sirumen berlebih, tidak\menggunakan menggunakan alat bantu
pernafasan, tidak ada infeksi, selama sakit belum pernah dibersihkan.

5) Mulut : Bibir kering/tidak, gigi agak kotor/ bersih, dan terdapat karies tidak/ada nyeri tekan pada
langit-langit mulut, tidak/ada pendarahan gusi.

6) Leher : Tidak/ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher/ tidak, tidak/ada pembesaran
venajugularis.

7) Dada : Bentuk, terdengar bunyi wheezing/tidak, tidak/ada nyeri tekan, bunyi jantung normal
terdapat kontraksi inspirasi.

8) Abdomen : Tidak/ada lesi, suara bising usus lemah/ kuat, tidak/ada nyeri tekan,tympani

9) Inguinal : Terpasang kateter/ tidak, tidak/bisa kencing

10) Integumen : Warna kulit , jumlah rambut banyak/ sedikit, lembab atau tidaknya, tidak ada lesi/ tidak

11) Extermitas

12) Akral dingin, edema -/- atau tidak, kekuatan 2/2, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-. Perifer tampak
pucat. Tulang belakang. (ada/tidaknya)
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.(tidak/ adanya)
13) Genetalia : bentuk apa, tidak/ ada lesi, kulit skrotum kemerahan atau tidak,, tidaka/ada nyeri tekan,
tidak/ada benjolan.

8. Pengkajian Nyeri

a. Meliputi : titik nyeri berasal :

1. Pada bagian nyeri mulai terasa

2. Kapan Rasa Nyeri Terasa

3. Apa yang dikerjakan pada saat nyeri mulai terasa

4. Apakah rasa nyeri mulai menyebar

b. Faktor- factor yang mempengaruhi

1. Apa yang dapat membuatnya lebih baik

2. Apa yang membuatnya semakin terasa nyeri

3. Obat-obatan penghilang

4. Intensitas Nyeri

5. Sifat Nyeri

6. Gambaran rasa nyeri : tidak nyaman, rasa terbakar, tegang, patah, kram.

9. Pengkajian Fisik

Kaji tanda-tanda Vital (TTV)

a) Nadi : Karotid, apical, Radial, Femoral, Poppitea, Tibialispost,Dorsalis pedis.

b) RR : Kecepatan Peningkatan nafas, kedalaman, keteraturan, mulut dan hidung (nafas, cuping, hidung)

c) Suhu

d) Tekanan

10. Fokus Intervensi

Intervensi Preoritas NIC


a. Penatalaksanaan Nyeri : Meringankan dan mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien.

b. Pemberian Analgetik : penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi dan


menghilanngkan nyeri.

11. Diagnosa Keperawatan

- Nyeri berhubungan dengan iskemik miocard

12. Intervensi

1. Ukur Tanda-tanda vital

Rasional : tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.

2. Kaji saat timbulnya nyeri dan intensitas nyeri

Rasional : untuk mengetahui pola nyeri dan penanganan yang tepat.

3. Kaji pola Istirahat pasien

Rasional : Untuk mengurangi nyeri

4. Berikut relaksasi / distraksi

Rasional : Pemberian distraksi relaksasi dapat mengurangi nyeri.

5. Kolaborasi Pemberian Analgetik

Rasional : Analgetik digunakan untuk mengurangi nyeri yaitu dengan menghambat Sintesis
prostaglandin

6. Anjurkan Pasien untuk berfikir positif dan tenang untuk mengurangi nyeri.

7. Beri penjelasan mengenai penanganan nyeri kepada klien dan keluarga