Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

gigi
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Sub Komite Kredensial
Komite Medik RSUD dr. P.P. Magretti
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis, kepada Sub Komite Kredensial, Komite Medik RSUD dr. P.P. Magretti sebagai staf
medis.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Saumlaki, ........................2017
Pemohon,

(................................................)

Keterangan :
* Berikan yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah/SK Pensiun, fotocopy
Ijazah dan CV