Anda di halaman 1dari 12

INTAKE DATA

I IDENTITAS
A PENERIMA MANFAAT (PM)
1 Nama lengkap : ………………………….................................................................
2 Nama Panggilan : ………………………….................................................................
3 Jenis Kelamin : ………………………….................................................................
4 Tempat/Tgl Lahir : ………………………….................................................................
5 Agama : ………………………….................................................................
6 Pendidikan : ………………………….................................................................
7 Jenis Kelamin : ………………………….................................................................
8 Sebab Kecacatan : ………………………….................................................................
9 Status Perkawinan : ………………………….................................................................
10 Alamat : ………………………….................................................................
- RT/RW : ………………………….................................................................
- Desa/Kelurahan : ………………………….................................................................
- Kecamatan : ………………………….................................................................
- Kode Pos : ………………………….................................................................
- Kab./Kota : ………………………….................................................................
- Propinsi : ………………………….................................................................
- No.Telp/Hp : ………………………….................................................................
11 Tanggal Masuk Pant : ………………………….................................................................

B ORANG TUA/WALI PENANGGUNG JAWAB (PERTAMA)


1 Nama Lengkap : ………………………….................................................................
2 Jenis Kelamin : ………………………….................................................................
3 Tempat/Tgl Lahir : ………………………….................................................................
4 Pendidikan : ………………………….................................................................
5 Pekerjaan : ………………………….................................................................
6 Status Perkawinan : ………………………….................................................................
7 Agama : ………………………….................................................................
8 Hubungan Dgn PM : ………………………….................................................................
9 Alamat : ………………………….................................................................
- RT/RW : ………………………….................................................................
- Desa/Kelurahan : ………………………….................................................................
- Kecamatan : ………………………….................................................................
- Kode Pos : ………………………….................................................................
- Propinsi : ………………………….................................................................
- No.Telp/Hp : ………………………….................................................................

C ORANG TUA/WALI PENANGGUNG JAWAB (KEDUA)


1 Nama Lengkap : ………………………….................................................................
2 Jenis Kelamin : ………………………….................................................................
3 Tempat/Tgl Lahir : ………………………….................................................................
4 Pendidikan : ………………………….................................................................
5 Pekerjaan : ………………………….................................................................
6 Status Perkawinan : ………………………….................................................................
7 Agama : ………………………….................................................................
8 Hubungan Dgn PM : ………………………….................................................................
9 Alamat : ………………………….................................................................
- RT/RW : ………………………….................................................................
- Desa/Kelurahan : ………………………….................................................................
- Kecamatan : ………………………….................................................................
- Kode Pos : ………………………….................................................................
- Kab./Kota : ………………………….................................................................
- Propinsi : ………………………….................................................................
- No.Telp/Hp : ………………………….................................................................
II SUSUNAN ANGGOTA KELUARAGA

PENDI PEKER
NO NAMA L/P UMUR ALAMAT KET
DIKAN JAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

III RIWAYAT PERKEMBANGAN


A RIWAYAT LAHIR
1 Berapa usia ibu ketka mengandung anak?
2 Selama ibu mengandung apakah pernah menderita sakit : Ya / Tidak
sakit apa?
Berapa lama?
3 Apakah pernah jatuh waktu mengandung :ya/tidak
Bagaimana jatuhnya
4 Apakah ibu pernah merasa terganggu ketentraman batnnya (stres,
depresi,takut melahirkan):ya / tidak
Apa sebabnya?
5 Apakah sering memeriksakan kandungan kepada Dokter/Bidan:
terus menerus / kadang-kadang / tidak pernah
6 Bagaimana letak bayi dalam kandungan : Normal / tidak. Tidak Normal
7 Berapa berat badan anak waktu lahir ?
8 Berapa umur anak mulai berjalan?
9 Berapa umur anak mulai bicara?
10 Pada umur berapa anak dapat makan sendiri?
11 Pada umur berapa anak dapat mandi sendiri?
12 Pada uur berapa anak dapat berpakian sendiri?
13 Apakah anak pernah mengalami step (Kejang-kejang) : ya / Tidak
Pada umur berapa?
Penyebabnya?
14 Apakah anak pernah jatuh/kepala terbentur : ya / Tidak
Bagaimana jatunya?
Waktu umur berapa?
15 Apakah ada keluarga yang mengalami kecacatan tuna netra : ya / Tidak
Kalau ya, apa hubungannya dengan anak
16 Pendidikan yang pernah dijalani anak?
sikap anak selama menjalani pendidikan : senang / kurang
senang / merasa terpaksa
17 Apakah anak pernah menjani hubungan dengan lawan jenis /
menikah : ya / Tidak
18 Apakah pernah bekerja : ya / Tidak
a Kalau ya, bekerja dimana?
b tahun berapa dan berapa lama?
c penyebab berhent dari pekerjaan?
B RIWAYAT SAKIT DAN PERAWATAN
1 Riwayat Sakit
A Sejak Kapan Orang tua/wali mengetahui anak menderita sakit?
……………………………………………………………………………..
B Bagaimana Gejala Awal Yang Nampak?
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
C Faktor Penyebab Anak Sakit?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2 Riwayat Perawatan
A Usaha Apakah Yang Pernah Dilakukan Keluarga Dalam Mengatasi
Penyakit Tersebut?
1) Berusaha Berobat Ke Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit.
2) Berusaha Pengobatan Ke dukun/pengobatan tradisional
3) Datang Berobat/Berkonsultasi ke saudara/tetangga yang
dipandang mengetahui

B Kronologis Riwayat Perawatan Medik


Tahun Tempat perawatan Pencetus Gejala/Tanda

C KONDISI FISIK. PSIKIS, MENTAL, SOSIAL, DAN SPRITUAL PADA SAAT


MASUK PSBN "TAN MIYAT"
1 Kondisi fisik :
Berat Badan :
Tinggi Badan :

Aktvitas Motorik :
* Lesu
* Tremor
* Mondar-Mandir
* Terkoordinasi dengan baik

Kemampuan Merawat diri :


* Mandiri
* Bantuan Minimal
* Tergantung dengan orang lain
* Malas/Acuh

Rambut Kulit/Kuku Gigi/Mulut Berpakaian


* Kusut * Berdaki * Berbau * Kotor
* Berbau * Bersisik * Kotor * Tidak Sesuai
* Berketombe * Borok * Ompong * Bersih
* Berkutu * Kuku Panjang * Bersih * Rapi
* Rapi * Bersih * Lengkap
* Bertato

2 Kondisi Psikis/Emosi
Ekspresi Muka : Nada Bicara :
* Murung * Tinggi
* Datar * Rendah
* Tegang * Datar
* Sesuai * Sesuai

Gerakan Fisik :
* Gelisah
* Tegang
* Lambat
* Gerakan Berulang Tak Terkendall
* Tenang

3 Kondisi Mental / Intelektual


Isi Pembicaraan : Persepsi :
* Sesuai Dengan Topik. * Halusinasi
* Berfikir Menyemping. * Mengenal Benda Sesuai
* Keyakinan Yang Salah. Dgn Bentuk, Fungsi, Dan
* Berbicara Meloncat-loncat Warna (utk : low vision).
Dari Satu Topik Ke Topik Lain. * Dapat Membedakan
* Cenderung Menguasai Antara Khayalan Dgn
Pembicaraan. Kenyataan.
* Isi Pembicaraan Tidak Jelas.

Daya Ingat, orientasi, dan pengambilan keputusan


* lupa setap kejadian, waktu, nama, dan tempat.
* Dapat mengingat kejadian waktu lampau.
* Mampu meyebut nama, waktu, dan tempat dengan tepat.
* Dapat mengambil keputusan sederhana

Kemampuan berhitung dan konsentrasi


* Tidak mampu mengingat angka.
* Dapat berhitung sederhana.
* Konsentrasi bertahan lama.
* Perhatan mudah teralihkan.
4 KONDISI SPIRITUAL
Pandangan terhadap penyakit Sistem Pendukung
* Hukuman * Memiliki teman dekat/org
* Cobaan yang paling dipercaya.
* Dibuat Orang * Hubungan dgn keluarga
* Pengaruh Makhluk Halus baik.
* Takdir * Tidak ada sistem pendukung.

Kemampuan menjalankan ibadah


* Melaksanakan ibadah agama wajib secara teratur.
* Melaksanakan sebagian ibadah sesuai agama.
* Tidak pernah melaksanakan ibadah sesuai agama
* Kesulitan dalam beribahdah.

5 kondisi Sosial
Interaksi Konsep Diri :
* Menyadari * Menganggap diri tdak
* Berbicara hanya jika ditanya. berart dan tdak mampu.
* Dapat memulai pembicaraan. * Merasa diri sangat mampu.
* Cenderung mengusai oeang lain. * Tidak menyukai sebagian
* Curiga atau seluruhnya tubuhnya
* Dapat menjalani hubungan * Menyukai sebagian atau
Dengan banyak orang. seluruhnya tubuhnya.

Kemandirian Saling Ketergantungan


* Tergantung dengna orang lain. * Tidak pernah mengakui
* Dapat melakukan kegiatan dengan kegiatan bersama.
bantuan minimal dari orang lain. * Mengakui kegiatan dengan
* Dapat melakukan kegiatan tanpa dorongan orang lain.
bantuan orang lain. * Mengakui kegiatan dengan
* Dapat melakukan kegiatan yang keinginan orang lain.
menghasilkan secara financial. * Terlibat aktf dalam
kegiatan bersama.

6 kondisi Keterampilan
pengalama kerja : Pengalama berusaha/dagang :
* Pernah bekerja dalam bidang * Pernah berusaha/dagang
……………………………………………. dalam bidang……………………
Lamanya…………………………….. lamanya……………………………
* Belum pernah * Belum pernah
IV. SIKAP DAN HARAPAN ORANG TUA/ KELUARGA TERHADAP ANAK
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
V. MINAT ANAKA TERHADAP BAYANGAN DANA REHABILITAS SOSIAL DIPANTI
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
VI. MINAT DAN BAKAT KETERAMPILAN ANAK
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
VII. KONDISI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1 Bagaimana kondisi bangunan rumah yang saudara tempat?


a. Tembok c. Papan
b. Setengah tembok d. Gedek

2 Ukuran rumah : panjang : …...…………m


lebar : ...…....…….m

3 Ruangan yang tersedia :


a. Kamar tamu : ……………………………………Buah
b. Kamar tdur : ……………………………………Buah
c. Ruang makan : ……………………………………Buah
d. Ruang belajar : ……………………………………Buah
e. Dapur : ……………………………………Buah
f. Kamar mandi : ……………………………………Buah
g. Garasi : ……………………………………Buah
h. Ruang keluarga : ……………………………………Buah
i. Lain-lain : ……………………………………Buah

4 Keadaan lant rumah :


a. Tanah biasa
b. Lantai/bambu
c. Ubin
d. Keramik

5 Fasilitas air bersih :


a. Ledeng
b. Sumur
c. Sumur dengan Pompa
d. Fasilitas air bersih umum
e. Sumber mata air
f. Lain-lain:……………….
6 Fasilitas penerangan :
a. Listrik (PLN)
b. Lampu generator (diesel)
c. Lampu minyak

7 Fasilitas MCK (mandi,cuci,kakus)


a. Milik sendiri
b. Ikut tetangga / saudara
c. Milik umum
d. DiSungai

8 Keadaan halaman/kebun :
a. Luas halaman ………………………
b. Digunakan untuk …………………..
c. Tidak ada halaman

9 Keadaan Perabotan Rumah Tan:


No Jenis Perabotan Jumlah Keterangan
1 Kursi Tamu
2 Kursi Makan
3 Alat Tranportasi
A.Sepeda
B.Sepeda motor
C.Mobil
4 Televisi
5 Radio Tape
6 Tempat Tidur
7 Lemari Pakaian
8 Lemari Buku
9 Buffet
10 Kipas Angin
11 Mesin Jahit
12 Mesin Cuci
13 Dispenser
14 Jenis Perabotan Lainnya

10 status Kepemilikan Rumah :


A Milik Sendiri
B Sewa
C Rumah Dinas
D Kredit Kepemilikan Rumah
E Menumpang Orang Lain/Tetangga
F Rumah Milik Sendiri,Tanah Milik Orang Lain (nglindung/Magersari)
11 Dari Pekerjaan Sepert Yang Telah Saudara Sebutkan,Penghasilan
Sebulan Diperkirakan :
A Kurang Dari Rp. 1.000.000
B Lebih Dari Rp. 1.000.000
C Lebih Dari Rp. 2.000.000

12 Selain pekerjaan yang telah ditekuni oleh saudara, apakah di lingkungan


keluarga masih dimungkinkan membuka usaha-usaha produktf lainya
yang diselenggarakan secara wiraswasta oleh keluarga. Berikut ini

Beberapa jenis pekerjaan dan usaha yang mungkin dapat dikembangkan,


sepert :
A Pertanian : ……………………………………...
B Peterakan : ……………………………………...
C Perikanan : ……………………………………...
D Berkebun : ………………………………………
E Industri Rumahan : ……………………………………...
F Perdagangan : ……………………………………...
G Perbengkelan : ……………………………………...
H Tata rias : ……………………………………...
I Jasa angkutan : ……………………………………...
J Usaha jahitan : ……………………………………...
K Pertukangan : ……………………………………...
L Lain-lain : ……………………………………...

13 Sebutkan sarana-sarana ekonomi yang ada disekitar / dekat


dengan tempat tnggal saudara :
A Pabrik/daerah industri : …………………………………………………
B Pasar : …………………………………………………
C Pertokoan : …………………………………………………
D Gudang : …………………………………………………
E Perkebunan : …………………………………………………
F Pertanian : …………………………………………………
G Peternakan : …………………………………………………
H Hotel/losmen : …………………………………………………
I Lain-lain : …………………………………………………

VIII. KONDISI LIKUNGAN


1 Apakah di lingkungan tempat tnggal ada anak lain yang menderita
kecacatan tuna netra ?
A. Tidak Ada
B. Ada (Jumlah………………anak)
2 Dengan adanya sanak saudara yang menyandang tuna netra, bagaimana
repon teman sebaya/anak lain dalam pergaulan terhadapnya?
A. Biasa-biasa saja
B. Kurang akrab
C. Berusaha untuk menjauhi / tdak memberikan perhatan karena
dianggap mengganggu
D. Bersikap baik dan memaklumi

3 Bagaimana keadaaan tata letak perumahan di linkungan tempat tnggal saudara?


A. Padat/terlalu padat
B. Tidak terlau berdekatan
C. Letaknya sangat berjauhan
D. Letaknya terpencil

4 Bagaimana hubungan antar tetangga di linkungan tempat tnggal saudara?


A. Biasa-biasa saja
B. Sangat akrab/terjalin kerukunan yang baik
C. Tidak saling mengenal

5 Bagaimana tanggapan saudara terhadap anak saudara yang menyandang


kecacatan tuna netra?
A. Biasa-biasa saja
B. Memberikan perhatan yang baik
C. Kurang memberikan perhatan/acuh tak acuh
D. Seakan-akan kurang menyenangi, karena dianggap mengganggu

6 Apakah anak saudara yang menyandang kecacatan tuna netra itu juga
sering / dapat berpartsipasi terhadap kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan
oleh anak lain / tetangga sesuai denga kemampuanannya?
A. Dapat ikut akitf berpartsispasi
B. Kadang-kadang mengikut kegiatan
C. Tidak pernah mengikut kegiatan (menyendiri)

7 Kalau dapat ikut berpartsipasi dalam bdang apa dan sebutkan jenisnya?
A. Olah raga
B. Kesenian
C. Usaha-usaha ekonomi
D. Keagamaan
E. Kemasyarakatan
F. Lain-lain
8 Kegiatan produktf (jenis pekerjaan) yang ada pada umumnya dilakukan
oleh penduduk sekitar tempat tnggal saudara
A. Pegawai negri : ……………………………………...
B. Karyawan swasta : ……………………………………...
C. ABRI : ……………………………………...
D. Industri rumah : ……………………………………...
E. Perdagangan : ………………………………………
F. Usah jahitan : ……………………………………...
G. Perbengkelan : ……………………………………...
H. Tata rias / salon : ……………………………………...
I. Jasa angkut /sopir : ……………………………………...
J. Perkebunan : ……………………………………...
K. Perkebunan : ……………………………………...
L. Pertanian : ……………………………………...
M. Perternakan : ………………………………………
N. Perikanan : ……………………………………...
O. Tukang kayu : ……………………………………...
P. Bekerja di pabrik : ……………………………………...
Q. Lain-lain : ………………………………………

9 Sebutkan lapangna pekerjaan apa yang dilingkungan sekitar tempat


tnggal yang menurut pandangan saudara memungkinkan dapat dijadikan
sebagi penempatan kerja bagi penyandang kecacatan tuna netra ?
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

10 Sebutak letak geografis lingkungan tempat tnggal saudara


A. Pertokoan
B. Perdesaan
C. Pegunungan
D. Pantai