Anda di halaman 1dari 17

1.

Definisi gagal jantung


Gagal jantung merupakan suatu sindrom klinis kompleks yang terjadi akibat kegagalan
fungsional ataupun struktural dari pengisian ventrikel atau sistem pompa darah. Manifestasi
klinis dari kelainan jantung adalah sesak nafas dan cepat lelah, yang nantinya akan
menyebabkan keterbatasan aktifitas fisik dan retensi cairan, dan menyebabkan kelainan
kongesti pada paru maupun edema perifer. Beberapa pasien mengeluhkan keterbatasan
aktifitas fisik, sesak nafas, cepat lelah dan edema namun retensi cairan jarang ditemukan.
Karena pada beberapa pasien sering tidak tampak tanda maupun simptom akibat kelebihan
cairan, ungkapan “gagal jantung” lebih sering digunakan daripada “gagal jantung kongestif”.
Tidak ada tes diagnostik untuk memntukan gagal jantung, karena diagnosis sebagian besar
ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
Manifestasi klinis dari gagal jantung dapat terjadi akibat gangguan dari perikardium,
miokardium, endokardium, katup jantung, atau pembuluh darah besar, atau dari beberapa
kelainan metabolik, namun kebanyakan gejala klinis pasien gagal jantung terjadi akibat
adanya gangguan pada fungsi miokardial ventrikel kiri. Gagal jantung sendiri tidak sama
dengan kardiomiopati dan disfungsi dari ventrikel kiri; namun terdapat kemungkinan
kelainan tersebut nantinya akan berkembang menjadi gagal jantung. Gagal jantung dapat
dikaitkan dengan gangguan fungsional ventrikel kiri, meliputi pasien dengan ukuran ventrikel
kiri dan fraksi ejeksi yang normal hingga pasien dengan dilatasi jantung berat dan fraksi
ejeksi yang berkurang. Pada kebanyakan pasien, gangguan pada disfungsi sistolik dan
diastolik dapat terjadi bersamaan,terlepas dari fraksi ejeksi. Fraksi ejeksi penting di nilai
karena dapat membedakan tingkat komorbiditas, prognosis, dan respon dari terapi yang 40
tahdiberikan dan penilaian uji klinis pasien dilihat dari fraksi ejeksi. Nilai dari fraksi ejeksi
bergantung pada teknik pengukuran yang dilakukan, cara analisis, dan operator. Walaupun
dengan teknik pengukuran dapat dilihat gangguan pada fungsi sistolik pasien dengan fraksi
ejeksi yang normal, hal ini biasanya disebut sebagai gangguan fraksi ejeksi dibandingkan
gangguan fungsi sistolik. Pada buku penuntun ini, gagal jantung dengan gangguan fraksi
ejeksi disebut HFpEF dan HfrEF.

2. Klasifikasi gagal jantung


Klasifikasi fungsional dari AHA(American Heart Association) maupun NYHA ( New
York Heart Association) memberikan informasi yang berguna dan saling melengkapi
tentang tingkat keparahan gagal jantung. Klasifikasi dari AHA tentang gagal jantung
lebih menekankan pada perkembangan dan progesifitas penyakit dan dapat digunakan
untuk menggambarkan penyakit baik secara individu maupun populasi, sedangkan
klasifikasi NYHA lebih terfokus pada kapasitas fisik dan status simptomatik dari
penyakit.
3. Epidemiologi

Usia hidup yang berresiko terkena gagal jantung adalah 20% dari populasi dengan usia
≥40 tahun. Di Amerika Serikat sendiri, sebagian besar kejadian gagal jantung telah stabil
dalam dekade terakhir, dengan ≥650.000 kasus gagal jantung baru yang didiagnosis tiap
tahunnya. Kejadian gagal jantung meningkat sehubungan dengan usia, meningkat 20
kejadian pada 1000 individu pada usia 65 hingga 69 tahun dan >80 dari 100 individu pada
usia ≥85 tahun. Sekitar 5,1 juta orang di amerika serikat telah menunjukkan manifestasi
klinis dari gagal jantung, dan semakin meningkat tiap tahunnya. Angka kejadian HFrEF
dan HFpEF mencakup sebagian dari angka kejadian gagal jantung. Akibat angka kejadian
gagal jantung yang tinggi pada grup ini, dapat diperkirakan kemungkinan gagal jantung
akan semakin memburuk dikemudian hari. Angka kejadian epidemiologi gagal jantung
sendiri telah di teliti. PAda ras kulit hitam memiliki resiko tertinggi untuk mengalami
kejadian gagal jantung, dan angka kejadian terrendah menurut ARIC (Atherosclerosis
Risk in Communities) pada kalangan wanita kulit putih.

4. Inisiasi dan evaluasi pada pasien gagal jantung (rekomendasi)

Evaluasi klinis : dapat dilihat pada table 5

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh harus diperiksakan dengan


seksama pada pasien dengan gejala gagal jantung untuk dapat mendeteksi kelainan
jantung maupun bukan dari jantung maupun kelainan tingkah laku yang mungkin
dapat mempercepat perburukan perkembangan gagal jantung. (Tingkat pembuktian :
C)
2. Pada pasien dengan dilatasi kardiomiopati idiopatik, riwayat keluarga 3 generasi
keatas diperlukan untuk membantu diagnosis. ( Tingkat pembuktian : C)
3. Status jantung dan tanda vital perlu diperiksa pada setiap pasien yang ditemui.
Termasuk pengukuran berat badan, dan juga pengukuran tekanan vena jugularis dan
ada nya edema perifer atau orthopnea. (Tingkat pembuktian :B)

Faktor resiko

1. Penilaian berbagai factor resiko pasien dapat berguna untuk estimasi resiko kematian
saat di bawa dengan ambulan atau saat dirawat di rumah sakit.

Tes diagnosis

Tingkat 1

1. Penilaian laboratoium awal pada pasien dengan gejala awal gagal jantung seperti
pemeriksaan darah lengkap, urinalisis, elektrolit (termasuk kalsium dan magnesium),
nitrogen urea darah, serum kreatinin, glukosa, kadar lemak, fungsi hati, dan fungsi
tiroid.
2. Monitor keadaan tiap waktu jika ada indikasi, termasuk pemeriksaan serum elektrolit,
dan fungsi ginjal.
3. Elektrokardiogram 12 lead harus dilakukan pada tiap pasien dengan gejala awal gagal
jantung.

Tingkat 2

1. Tes skrining untuk hematocrit atau HIV dapat dilakukan pada pasien dengan gejala
gagal jantung.
2. Tes diagnosis untuk penyakit sendi, amyloidosis, atau pheocromositoma perlu
dilakukan pada pasien gagal jantung jika ada indikasi ke arah penyakit tersebut.

Biomarker

Lihat table 6 untuk rekomendasi

Pasien rawat jalan

Tingkat 1

1. Pada pasien rawat jalan dengan keluhan sesak, pengukuran neuretik B peptide (BNP)
atau N terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) berguna untuk
mendukung diagnosis gagal jantung, terutama pada keadaan psaien yang masih belum
jelas.
2. Pengukuran BNP atau NT-proBNP berguna untuk mendukung prognosis maupun
derajat keparahan gagal jantung kronis.

Tingkat IIa

1. Pemeriksaan dari BNP atau NT-proBNP pada kasus gagal jantung dapat berguna
untuk mengoptimalkan dosis dari GDMT untuk pasien dan program pengobatan gagal
jantung.

Tingkat IIb

1. Kegunaan dari pemeriksaan rutin BNP atau NT-proBNP untuk menurunkan derajat
penyakit maupun kematian pasien dengan gagal jantung belum terbukti.
2. Pengukuran tes laibn seperti biomarker pada cedera miokardial atau fibrosis dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan gagal jantung kronis.

Pasien rawat/akut

Tingkat 1

1. Pengukuran BNP atau NT-proBNP berguna untuk mendukung diagnosis gagal


jantung dekompensasi, terutama pada ketidakpastian diagnosis.
2. Pengukuran BNP atau NT-proBNP dan/atau troponin jantung berguna untuk
menegakkan prognosis atau tingkat derajat gagal jantung dekompensasi akut.

Tingkat IIb

1. Kegunaan pemeriksaan BNP atau NT-proBNP untuk terapi gagal jantung


dekompensasi akut belum terbukti.
2. Pengukuran BNP atau NT-proBNP dan/atau troponin jantung berguna untuk
menegakkan prognosis atau tingkat derajat gagal jantung dekompensasi akut.

Pemeriksaan jantung noninvasive

Tingkat 1
1. Pasien dengan suspek atau gejala awal gagal jantung, atau pasien dengan gejala gagal
jantung dekompensasi akut, harus diperiksakan x-ray dada untuk melihat ukuran
jantung dan kongesti paru dan untuk mendeteksi kemungkinan jantung, paru dan
penyakit lain yang dapat menyebabkan gejala penyakit pada pasien.
2. Pemeriksaan echocardiogram 2 dimensi dengan Doppler perlu di lakukan pada awal
pemeriksaan pasien dengan gagal jantung untuk melihat fungsi ventrikel jantung,
ukuran, ketebalan dinding, pergerakan dinding, dan fungsi katup jantung.
3. Pengukuran berkala dari fraksi ejeksi dan pengukuran dari tingkat keparahan pada
struktur jantung berguna pada pasien dengan gagal jantung dalam hal memberikan
informasi tentang perubahan status pasien dengan riwayat gagal jantung maupun
sembuh dari gejala klinis, atau pasien yan gtelah menerima pengobatan, termasuk
GDMT, yang mungkin mempunyai efek signifikan pada fungsi jantung, atau pada
kandidat pasien dengan indikasi pemasangan alat bantu jantung.

Tingkat IIa

1. Pemeriksaan non invasive untuk iskemia miokardial dan viabilitas umum dilakukan
pada pasien gagal jantung de novo, yang lebih dikenal dengan CAD(Coronary Artery
Disease) dan tanpa angina, kecuali pasien tidak memenuhi syarat untuk
revaskularisasi apapun.
2. Penilaian assessment pada pasien gagal jantung dengan CAD yang hendak di
revaskularisasi dilakukan jika terdapat indikasi.
3. Ventrikulografi radionuklir atau MRI dapat berguna untuk menilai LVEF ( Left
ventricular Ejection Fraction) dan volume saat hasil pemeriksaan ekokardiografi tidak
memadai.
4. MRI umum di lakukan saat ingin menilai proses miokardial infiltrative atau beban
luka pada jantung.

Tingkat III : Kurang berguna

1. Pemeriksaan rutin berulang dari fungsi ventrikel kiri pada pasien dengan tidak adanya
perubahan status kilinis atau intervensi pengobatan tidak perlu dilakukan.

Evaluasi infasif

Tingkat I

1. Monitor hemodinamik invasive dengan penggunaan kateter pada arteri pulmonal


perlu dilakukan untuk membantu terapi pada pasien dengan gejala klinis distress
respirasi atau memiliki bukti klinis adanya gangguan perfusi di antaranya kecukupan
atau kelebihan tekanan intrakardial ketika keadaan tersebut tidak dapat dinilai secara
klinis.

Tingkat IIa

1. Monitor hemodinamik invasive dapat berguna pada pasien ketika memilih pasien
dengan gagal jantung akut yang memiliki gejala persisten meskipun terapi empiris
telah terstandar.
a. Status cairan, perfusi, atau sistemik atau resistensi pembuluh darah paru tidak
pasti.
b. Pada pasien dnegan tekanan sistolik yang masih rendah, atau pasien tetap
memiliki gejala gagal jantung meskipunb sudah diberikan terapi awal.
c. Pasien dengan fungsi ginjal yang makin buruk saat diberikan terapi.
d. Pasien yang memerlukan terapi vasoaktif agen parenteral.
e. Pasien yang memerlukan terapi MCS(Mechanical Circulatory Support) atau
transplantasi.
2. Ketika iskemia berkontribusi pada gagal jantung, pemeriksaan Coronary
Arteriography wajar dilakukan pada pasien untuk memenuhi syarat revaskularisasi.
3. Biopsi endomiokardial dapat berguna pada pasien dengan gagal jantung ketika
diagnosis tertentu di curigai dapat mempengaruhi hasil pemberian terapi

Tingkat III : Tidak ada keuntungan

1. Penggunaan rutin dari monitor hemodinamik invasif tidak direkomendasikan pada


pasien dengan tekanan darah normal yang memiliki gejala gagal jantung
dekompensasi akut dan kongesti yang berrespon dengan terapi diuretik dan
vasodilator.

Tingkat III : Dapat melukai

1. Biopsi endomiokardial tidak dilakukan pada evaluasi rutin pasien dengan gagal
jantung.

5. Pengobatan pada kelas A hingga D : Rekomendasi

E.1. Kelas A

Tingkat I

1. Hipertensi dan gangguan kadar lipid harus dikontrol sesuai dengan petunjuk untuk
menurunkan faktor resiko gagal jantung
2. Kondisi lain yang dapat menyebabkan gagal jantung, seperti obesitas, diabetes
melitus, perokok, harus dapat dikontrol atau dihingdari.

E.2. Kelas B

Tingkat I

1. Pada semua pasien yang baru saja ataupun dengan riwayat miokardial infark(MI) atau
sindrom koroner akut(ACS) dan pengurangan fraksi ejeksi jantung, penggunaan
angiotensin-converting-enzyme(ACE) inhibitor perlu diberikan untuk mencegah
simptom gagal jantung dan mengurangi angka kematian.
2. Pada semua pasien yang baru saja ataupun dengan riwayat MI atau ACS atau
pengurangan fraksi ejeksi jantung, Penggunaan beta bloker sesuai dengan keadaan
pasien dapat diberikan untuk mengurangi angka kematian.
3. Pada pasien dengan gejala atau riwayat MI atau ACS, statin dapat diberikan untuk
mencegah simptom gagal jantung dan kejadian kardiovaskular.
4. Pada pasien dengan abnormalitas struktur jantung, termasuk hipertrofi ventrikel
kanan, dengan tidak adanya riwayat MI atau ACS, Tekanan darah harus dikontrol
sesuai dengan petunjuk untuk mencegah angka kejadian gagal jantung.
5. ACE inhibitor perlu diberikan pada semua pasien dengan gejal pengurangan fraksi
ejeksi untuk mencegah simptom gagal jantung, walaupun pasien tidak memiliki
riwayat MI.
6. Beta bloker perlu diberikan pada pasien dengan penurunan fraksi ejeksi jantung untuk
mencegah simptom gagal jantung, walaupun pasien tidak memiliki riwayat MI

Tingkat IIa

1. Untuk mencegah kematian mendadak, penempatan Implan Cardioverter


Defilbrilator(ICD) perlu dilakukan pada pasien dengan iskemia kardiomiopati tanpa
gejala setidaknya 40 hari setelah kejadian MI, memiliki fraksi ejeksi ventrikel kiri
30% atau kurang, dalam riwayat terapi medis yang tepat, dan memiliki ekspektasi
hidup dengan statu fungsional yang baik selama lebih dari 1 tahun.

Tingkat III : Cedera

1. Kalsium chanel blocker nondihidropiridin dengan inotropik negatif mungkin


berbahaya pada pasien asimptomatik dengan LVEF yang rendah dan tidak memiliki
gejala gagal jantung setelah MI.

E.3. Kelas C

E.3.1. Intervemsi non farkamologi

Tingkat I

1. Pasien dengan gagal jantung perlu di edukasi untuk menunjang pemeliharaan gagal
jantung sendiri.
2. Latihan (atau kegiatan sehari – hari) dapat direkomendasi sebagai cara aman dan
efektif pada pasien dengan gagal jantung yang dapat masih dapat melakukan kegiatan
untuk mendukung kondisi fisik tubuh.

Tingkat Iia

1. Pengurangan sodium perlu pada pasien dengan simptom gagal jantung untuk
menurunkan simptom kongestif.
2. Pemberian jalan nafas tekanan positif dapat berguna pada pasien untuk meningkatkan
LVEF dan meningkatkan status fungsional pasien dengan gagal jantung dan gangguan
sesak nafas saat tidur.
3. Rehabilitasi jantung dapat berguna pada pasien gagal jantung dengan kondisi stabil
untuk meningkatkan kondisi kapasitas fungsional, durasi latihan, kualitas hidup
pasien.

E.3.2. Terapi farmakologi untuk stage C gagal jantung dengan fraksi ejeksi reduksi
Tingkat 1

1. Rekomendasi pengukuran yang di lakukan pada tingkat 1 pada pasien dengan stage A
dan B juga direkomendasikan pada pasien stage C.
2. GDMT seperti pada figure 1 diberikan secara teratur untuk pengobatan farmakologi
pada gagal jantung dengan reduksi fraksi ejeksi.

E.3.2.1 Diuretik

Tingkat 1

1. Penggunaan diuretic direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung reduksi


fraksi ejeksi yang memiliki retensi cairan, kecuali jika terdapat kontra indikasi, untuk
meningkatkan symptom.

E.3.2.2. Ace inhibitor

Tingkat 1

1. ACE inhibitor direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung reduksi fraksi
ejeksi dan dengan symptom yang jelas, kecuali jika terdapat kontra indikasi, untuk
mengurangi angka kesakitan dan kematian. (Level of evidence : A)

E.3.2.3. Angiotensin reseptor bloker

Tingkat 1

1. Penggunaan ARB direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung reduksi fraksi
ejeksi dengan symptom yang jelas bila terdapat intoleransi ACE inhibitor, kecuali
terapat kontra indikasi, untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian, (Level of
evidence :A)

Tingkat IIa

1. ARB digunakan untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian sebagai alternative
ACE inhibitor sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan gagal jantung reduksi
fraksi ejeksi, terutama pada pasien yang sudah diterapi dengan ARBs.

Tingkat IIb

1. Penambahan terapi ARB dapat dipertimbangkan pada pasien dengan gagal jantung
reduksi fraksi ejeksi persisten yang telah diberi terapi ACE inhibitor dan beta bloker
pada pasien di mana pemberian aldosteron antagonis tidak di indikasikan.

Tingkat III : Cedera

1. Pengunaan rutin kombinasi dari ACE inhibitor, ARB, dan antagonis aldosterone dapat
berbahaya pada pasien dengan gagal jantung reduksi fraksi ejeksi.

E.3.2.4. Beta bloker


Tingkat 1

1. Penggunaan 1 dari 3 beta bloker terbukti mengurangi angka kematian (bisoprolol,


carvedilol, dan metoprolol suksinate sediaan lepas lambat) direkomendaasikan pada
semua pasien dengan gejala gagal jantung reduksi fraksi ejeksi, kecuali terdapat
kontra indikasi, untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian.

E.3.2.5. Antagonis reseptor aldosterone

Tingkat 1

1. Antagonis reseptor aldosterone (atau antagonis reseptor mineral kortikoid)


direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung NYHA kelas II-IV dan pada
pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri 35% atau kurang, kecuali terdapat kontra
indikasi, untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian. Pasien dengan gagal
jantung NYHA kelas II-IV harus memiliki riwayat dirawat di rumah sakit dengan
keluhan jantung atau peningkatan level plasma natriuretic peptide untuk dipikirkan
penggunaan antagonis reseptor aldosterone. Nilai kreatinin 2,5mg/dL pada laki – laki
atau 2.0mg/dL atau kurang pada wanita (atau perkiraan nilai filtrasi glomelurus
>30mL/min/1,73 m2), dan nilai potassium harus kurang dari 5,0 mEq/L. Monitor rutin
nilai potassium, fungsi ginjal, dan dosis diuretik harus dilakukan sebagai inisiasi dan
kontrol rutin untuk meminimalisasi resiko hyperkalemia dan isufisiensi ginjal.
2. Antagonis reseptor aldosterone direkomendasikan untuk mengurangi angka kesakitan
dan kematian pada pasien dengan akut MI pada pasien dengan riwayat fraksi ejeksi
ventrikel kiri 40% atau kurang yang memiliki symptom gagal jantung atau memiliki
riwayat diabetes mellitus, kecuali tedapat kontra indikasi.

Tingkat III : Cedera

1. Penggunaan antagonis reseptor aldosterone yang tidak sesuai dapat menyebabkan


bahaya pada pasien dengan kiperkalemi yang dapat mengancam jiwa atau isufisiensi
ginjal dengan serum kreatinin lebih dari 2,5mg/dL pada laki – laki atau lebih daru
2.0mg/dL pada wanita (atau laju filtrasi glomelurus ,30 mL/min/1,73m2) dana tau
potassium lebih dari 5,0 mEq/L (tingkat evidence : B)

E.3.2.6 Hidralazin dan isosorbide dinitrat

Tingkat 1

1. Kombinasi dari hidralazin dan isosorbide dinitrat dapat berguna untuk mengurangi
angka kesakitan dan kematian pada pasien Afrika-Amerika dengan gagal jantung
reduksi fraksi ejeksi NYHA kelas III-IV yang diberikan terapi optimal dengan ACE
inhibitor dan beta bloker, kecuali terdapat kontra indikasi. (Tingkat bukti : A)

Tingkat IIa

1. Kombinasi dari hidralazin dan isosorbide dinitrat dapat berguna untuk mengurangi
angka kesakitan dan kematian pada pasien dengan simptop gagal jantung reduksi
fraksi ejeksi yang tidak dapat diberikan ACE inhibitor atau ARB akibat intolerasi
obat, hipotensi, atau insufisiensi ginjal, kecuali terdapat kontra indikasi. (Tingkat
evidence : B)

E.3.2.7 Digoxin

Tingkat IIa

1. Digoxin dapat menguntungkan pasien dengan gagal jantung reduksi fraksi ejeksi,
kecuali terdapat kontra indikasi, untuk mengurangi angka rawat inap pada pasien
gagal jantung. (tingkat evidence : B)

E.3.2.8 Pengobatan dengan obat lain

E.3.2.8.1. Anti koagulan

Tingkat 1

1. Pasien gagal jantung kronis dengan permanen/persisten/ paroksismal atrial


fibrilasi(AF) dan adanya factor resiko untuk stroke kardioemboli ( riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, stroke sebelumnya atau transient ischemic attack , atau usia >75
tahun) harus diberikan terapi anti koagulan kronis. ( Tingkat evidence : A)
2. Pemilihan jenis obat anti koagulan (warfari, dabigatran, apixaban, rivaroxaban) untuk
permanen/persisten/paroksismal AF dapat dipilih berdasarkan factor resiko, biaya,
tolerabilitas, keinginan pasien, potensi interaksi obat, dan karakteristik klinis lainnya,
termasuk waktu normalisasi rasio terapi internasional yang dapat berbeda pada pasien
yang diberi terapi warfarin.

Tingkat IIa

1. Antikoagulan kronis diberikan pada pasien dengan gagal jantung kronis yang
memiliki permanen/persisten/ paroksismal AF tetapi tanpa factor resiko tambahan
untuk stroke kardioemboli.

Tingkat III : Tidak ada keuntungan

1. Anti koagulan tidak direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung reduksi
fraksi ejeksi kronis tanpa AF.

E.3.2.8.2. Statin

Tingkat III : Tidak ada keuntungan

1. Statin tidak dianjurkan di gunakan sebagai terapi tambahan ketika diresepkan hanya
untuk diagnosis gagal jantung tanpa indikasi lainnya. (tingkat evidence : A)

E.3.2.8.3. Asam lemak omega 3

Tingkat IIa
1. Suplemen asam lemak omega-3 tidak jenuh dapat diberikan sebagai terapi tambahan
pada pasien dengan gagal jantung NYHA kelas II-IV dan gagal jantung reduksi fraksi
ejeksi atau gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal, kecuali terdapat kontra indikasi,
untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian. (tingkat evidence : B)

E.3.2.9. Obat – obatan yang tidak terbukti berguna bahkan dapat menambah parah gagal
jantung.

Tingkat III : tanpa keuntungan

1. Suplemen nutrisi sebagai terapi pada gagal jantung tidak direkomendasikan pada
pasien dengan gagal jantung reduksi fraksi ejeksi. ( Tingkat evidence : B)
2. Terapi hormonal selain untuk mengurangi defisiensi tidak direkomendasikan pada
pasien dnegan gejala gagal jantung reduksi fraksi ejeksi. (tingkat evidence : C)

Tingkat III : berbahaya

1. Obat yang dikenal dapat mempengaruhi status klinis pasien dengan gejala gagal
jantung reduksi fraksi ejeksi dapat berbahaya dan harus dihindari penggunaannya jika
memungkinkan ( kebanyakan obat anti aritmia, kebanyakan obat kalsium chanel
bloker (kecuali amlodipine), obat anti inflamasi non steroid, atau thiazilidindione).
(tingkat evidence : B).
2. Penggunaan jangka panjang dari obat inotropic positif dapat berpotensi bahay pada
pasien dengan gagal jantung reduksi fraksi ejeksi, kecuali sebagai terapi paliatif untuk
pasien dengan penyakit stadium akhir yang tidak dapat distabilkan dengan pengobatan
medis standar (tingkat evidence : C)

E.3.2.9.1. Kalsium chanel bloker

Tingkat III : tidak menguntungkan

1. Obat kalsium chanel bloker tidak direkomendasikan sebagai terapi rutin pada pasien
dengan gagal jantung reduksi fraksi ejeksi. ( tingkat evidence : A)

E.3.3. Terapi farmakologi untuk Kelas C HFpEF

Tingkat I

1. Tekanan darah sistolik dan diastolic harus di kontrol pada pasien dengan HFpEF
sesuai dengan petunjuk klinis untuk mencegah angka kesakitan. (Tingkat evidence :
B)
2. Diuretik perlu diberikan untuk mengurangi symptom akibat kelebihan volume cairan
pada pasien dengan HFpEF. (tingkat evidence : C)

Tingkat IIa

1. Revaskularisasi koroner perlu dilakukan pada pasien dengan CAD dengan gejala
(angina) atau iskemia miokard dinilai akan memiliki efek buruk pada HFpEF
simptomatik meskipun GDMT
2. Penanganan pada AF sesuai dengan petunjuk pada pasien dengan HfpEF terbukti
meningkatkan simptom gagal jantung. (tingkat evidence :C)
3. Penggunaan beta bloker, ACE inhibitor, dan ARB pada pasien dengan hipertensi
terbukti berguna untuk mengontol tekanan darah pada pasien dengan HfpEF (tingkat
evidence : C)

Tingkat Iib

1. Penggunaan ARB dapat digunakan untuk menurunkan angka kesakitan pada pasien
dengan HfpEF (tingkat evidence : B)

Tingkat III : tidak menguntungkan

1. Penggunaan rutin suplemen nutrisi tidak direkomendasikan pada pasien dengan


HfpEF (tingkat evidence : C)

E.3.4. Terapi alat pada pasien dengan HfrEF stage C

1. Terapi ICD direkomendasikan sebagai pencegahan utama untuk kematian mendadak


akibat jantung untuk mengurangi angka kematian pada pasien tertentu dengan dilatasi
kardiomiopati non iskemik atau gagal jantung iskemik setidaknya 40 hari setelah MI
dengan LVEF 35%atau kurang dan NYHA kelas II dan III pada kronik GDMT, yang
memiliki angka harapan hidup lebih dari 1 tahun.
2. Cardiac resnchronization theraphy (CRT) di indikasikan pada pasien dengan LVEF
35% atau kurang, sinus rithym, LBBB ( Left bundle-branch block) dengan durasi
QRS 150ms atau lebih, dan NYHA stage II,III, atau simptom GDMA yang perlu
dirawat.

Tingkat Iia

1. CRT dapat berguna pada pasien dengan LVEF 35% atau kurang, sinus rhytm, non
LBBB dengan durasi QRS 150ms atau lebih
2. CRT dapat berguna pada pasien dengan LVEF 35% atau kurang, sinus rhytm, LBBB,
dengan durasi QRS 120 – 149 ms, dan NYHA tingkat II,III, atau pada pasien GMDT
yang perlu segera dirawat.
3. CRT dapat berguna pada pasien dengan AF dan LVEF 35% atau kurang dengan
GDMT jika a) pasien membutuhkan alat pacu jantung atau yang memenuhi kriteria
CRT dan b) ablasi nodus atrioventrikular atau kontrol terapi farmakologi mendekati
100% pacu jantung dengan CRT. (tingkat evidence : B)
4. CRT dapat berguna pada pasien dengan GDMT dengan LVEF 35% atau kurang dan
sedang menjalani operasi pengganti alat pacu jantung dengan harapan pacu jantung
bertambah (40%) (tingkat evidence : C)

Tingkat Iib

1. Kegunaan dari implantasi ICD bermanfaat untuk menunjang harapan hidup pasien
dengan faktor resiko tinggi kematian yang tidak tiba – tiba yang telah diperkirakan
dari sering masuknya pasien ke rumah sakit, kelelahan yang kronis, komorbiditas
seperti keganasan atau disfungsi ginjal berat. (tingkat evidence : B)
2. CRT mungkin dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan LVEF 35% atau kurang,
sinus rhytm, non LBBB dengan durasi QRS antara 120 – 149ms, dan NYHA tingkat
I, II, dan III.

Tingkat III : tidak menguntungkan

1. CRT tidak direkomendasikan pada pasien simptom NYHA kelas I atau II atau non
LBBB dengan durasi QRS kurang dari 150ms (tingkat evidence B)
2. CRT tidak diindikasikan pada pasien dengan tingkat komorbiditas tinggi dan atau
dapat bertahan hidup kurang dari 1 tahun ( tingkat evidence : C)

E.4. Stage D

E.4.1. Restriksi cairan

Tingkat Iia

1. Restriksi cairan (1,5-2 L/d) diperlukan pada stage D, terutama pada pasien dengan
hiponatremia, untuk mengurangi simptom kongestif. (tingkat evidence : C)

E.4.2. Bantuan inotropik

Tingkat 1

1. Sampai diberikan terapi definitif (misalnya revaskularisai koroner, MCS, transplantasi


jantung) atau resolusi dari pencetus akut masalah, pasien dengan syok kardiogenik
perlu diberikan inotropik intravena sementara untuk mempertahankan perfusi sistemik
dan memperlancar kinerja organ ( tingkat evidence : C)

Tingkat Iia

1. Pemberian inotropik ssecara terus menerus perlu diberikan sebagai “terapi jembatan”
pada pasien dengan gagal jantung stage D refrakter terhadap GDMT dan perangkat
terapi yang memenuhi syarat dan menunggu MCS atau transplantsi jantung. (tingkat
evidence : B)

Tingkat IIb

1. Jangka pendek, pemberian inotropik intravena secara terus menerus dapat berguna
pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan riwayat disfungsi sistole berat dengan
tekanan darah rendah dan depresi kardiak output untuk menjaga perfusi sistemik dan
menjaga fungsi organ. (tingkat evidence B)
2. Jangka panjang, pemberian inotropik intravena secara terus menerus dapat berguna
sebagai terapi paliatif untuk mengontrol gejala pada gagal jantung stage D meskipun
GDMT optimal dan terapi alat bantu tidak dapat diberikan baik MCS atau
transplantasi jantung. (tingkat evidence : B)
Tingkat III : Melukai

1. penggunaan jangka panjang baik secara kontinius maupun intermiten, inotropik intravena
parental, tanpa indikasi pemberian untuk tujuan penyembuhan, dapat berbahaya bagi pasien
dengan gagal jantung ( tingkat evidence : B)

2. Penggunaan inotropik parentral pada pasien yang di rawat tanpa riwayat disfungsi sistolik
berat, tekanan darah rendah, atau perfusi jaringan rendah dan adanya penurunan kardiak
output, dengan atau tanpa kongesti, dapat menyebabkan bahaya bagi pasien (tingkat evidence
: B)

E.4.3. Mechanical Circulatory Support (MCS)

Tingkat Iia

1. MCS berguna jika di gunakan dengan sesuai; pasien dengan gagal jantung stage D yang
nantinya akan di terapi definitif (misalnya transplantasi jantung) atau pemulihan jantung yang
telah diantisipasi atau direncanakan. (tingkat evidence : B)

2. MCS non durable , termasuk penggunaan perkutan dan ventrikel ekstrakorporal, dapat
dilakukan sebagai “jembatan pemulihan” atau “jembatan keputusan” untuk pasuen dengan
HfrEF akut, kompromi hemodinamik. (tingkat evidence : B)

3. MCS durable dapat digunakan untuk memperpanjang garapan hidup pada pasien tertentu
dengan GfrEF stage D. (tingkat evidence :B)

E.4.4. Transplantasi jantung

Tingkat 1

1. Evaluasi transplantasi jantung di indikasikan pada pasien gagal jantung stage D


meskipun dengan GDMT, alat bantu, dan operasi. ( tingkat evidence : C)

F. Pada pasien yang dirawat : rekomendasi

F.1. Mencari penyebab dekompensasi gagal jantung

Tingkat I

1. ACS pecetus dekompensasi HF akut harus segera diidentifikasi oleh


elektrokardiogram dan serum biomarker, termasuk uji troponin jantung dan
diperlukan evaluasi optimal secara keseluruhan serta prognosis pasien. (tingkat
evidence : C)
2. Faktor pencetus umum untuk HF akut harus dipertimbangkan selama evaluasi awal,
karena kondisi tersebut dapat memandu untuk terapi yang tepat. (tingkat evidence :C)

F.2. Maintenance GDMT selama di rumah sakit

Tingkat 1
1. pada pasien dengan HfrEF yang pernah mengalami eksaserbasi gejala gagal jantung
memerlukan rawat inap selama pengobatan pemeliharran dengan GDMT, direkomendasikan
pemberian GDMT dilanjutkan dengan tidak adanya kestabilan hemodinamik atau
kontraindikasi. (tingkat evidence : C)

2. Inisiasi terapi beta bloker dianjurkan setelah optimalisasi status volume dan penghentian
pemberian diuretik intravena, vasodilator, dan agen inotropik. Terapi beta bloker harus
dimulai pada dosis rendah dan hanya pada pasien yang stabil. Perhatikan pada saat pemberian
beta bloker pada pasien dengan pemberian terapi inotropik sebelumnya selama di rumah
sakit. (tingkat evidence : B).

F.3. Pemberian diuretika pada pasien rawat inap

Tingkat 1

1. Pasien dengan gagal jantung dengan adanya gejala kelebihan cairan perlu diberikan
diuretik looop intravena untuk menurunkan angka kematian. ( tingkat evidence : B)
2. Jika pasien telah menerima diuretik loop, dosis initial terapi harus sama atau melebihi
dosis ang dulu pernah diberikan dan harus diberikan secara intermitten bolus atau
infus kontinu. Urin output dan tanda – tanda gejala obstruksi awal harus dinilai, dan
dosisi diuretik harus disesuaikan untuk meringankan gejala, mengurangi volume
berlebih, dan menghindari hipotensi. (tingkat evidene : B)
3. Efek pengobatan gagal jantung harus dipantau dengan pengukuran yang cermat dari
asupan cairan dan output, tanda – tanda vital, berat badan yang ditentukan pada awktu
yang sama tiap harinya, dan tanda – tanda gejala perfusi sistemik klinis dan gejala
obstruksi. Elektrolit serum harian, urea nitrogen, dan konsentrasi kreatinin harus
diukur selama penggunaan diuretik intravena atau titrasi aktif obat gagal jantung.
(tingkat evidence : C)

Kelas IIa

1. Ketika terapi diuresis tidak cukup untuk meringankan gejala, perlu dipikirkan untuk
mengintesifkan terapi diuretik baik menggunakan a)terapi diuretik loop intravena
dosis tinggi maupun b)penambahan diuretik lain seperti thaizide ( tingkat evidence :
B)

Kelas IIb

1. Dosis rendah dopamin infus dapat dipertimbangkan selain terapi diuretik loop
untuk meningkatkan diuresis dan dapat memperlancar fungsi ginjal dan aliran darah
ginjal. (tingkat evidence : B)

F.4. Terapi pengganti ginjal


Ultrafiltrasi
Kelas IIb
1. Ultrafiltrasi dapat dipertimbangkan pada pasien yang secara nyata dapat dilihat gejala
kelebihan volume, untuk meringankan gejala kongestif dan cairan berat. (tingkat
evidence : B)
2. Ultrafiltrasi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan obstruksi refraktori yang
tidak berpengaruh dengan terapi medis. (tibngkat evidence : C)

F.5. Terapi parenteral untuk pasien gagal jantung yang dirawat inap

Kelas IIb

1. Jika tidak terdapat gejala hipotensi, pemberian nitrogliserin, nitroprusid, atau nesitirid
intravena dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan untuk mengurangi sesak
nafas pada pasien dengan HF dekompensasi ( tingkat evidence :A)

F.6. Profilaksis trombo emboli vena pada pasien rawat inap

Kelas 1

1. Pasien dengan keluhan HF dekompensasi perlu diberikan profilaksis trombo emboli


vena dengan obat – obatan anti koagulan dengan mempertimbangkan untung-rugi
tindakan (Tingkat evidence : B)

F.7. antagonis vasopressin arginine

Kelas IIb

1. Pada pasien rawat inap dengan kelebihan cairan, termasuk gagal jantung, dengan
hiponatremi berat yang persisten dan memiliki faktor resiko untuk atau memiliki
gejala kognitif aktif meskipun dengan pembatasan cairan dan maksimal GDMT,
antagonis vasopressin dapat diberikan sebagai terapi jangka pendek untuk
meningkatkan konsetrasi natrium serum pada keadaan hipervolemi, hiponatremi yang
baik dengan pemberian V2 reseptor selektif maupun antagonis vasopressin non
selektif. (tingkat evidence : B)

F.8. Rawat inap dan perawatan intensif

Kelas 1

1. Penggunaan system peningkatan kinerja dana atau system evidence base perawatan
dianjurkan dalam rumah sakit dan awal post discharge pengaturan rawat jalan untuk
mengidentisifikasi pasien HF sesuai untuk pemberian GDMT, mengingatkan dokter
untuk pemberian GDMT kedepannya, dan menilai respon klinis. (tingkat evidence :
B)
2. Dalam masa rawat inap, sebelum pasien dipulangkan, saat pertama kali akan melihat
perkembangan pasien dan follow up berikutnya, hal – hal ini perlu di cermati :
a. Inisiasi GDMT jika belum diberikan dan tidak terdapat kontra indikasi.
b. Penyebab dari HF, hambatan untuk perawatan pasien yang optimal, dan
keterbatasan dalam dukungan pasien sebelum pulang.
c. Penilaian status volume dan status hipotensi baik dalam keadaan tidur maupun
tegak sesuai denga terapi HF
d. Titrasi dan optimalisasi terapi HF kronis
e. Penilaian fungsi ginjal
f. Penilaian dan pengelolaan kondisi komorbiditas
g. Memberikan edukasi HF, perawatan dini, rencana jika terjadi kedaruratan
jantung, dan kebutuhan untuk kepatuhan dan
h. Pertimbangan untuk perawatan menyeluruh atau perawatan rumah sakit pada
pasien tertentu.
3. Program penyakit-manajemen penyakit HF di anjurkan untuk pasien beresiko tinggi
untuk pasien yang datang kembali, untuk memfasilitasi pelaksanaan GDMT, untuk
mengatasi kendala yang ada pada perubahan perilaku, dan untuk mengurangi risiko
kembali ke rumah sakit dengan keluhan HF ( Tingkat evidence : B)

Kelas IIa

1. Penjadwalan follow up pasien awal (7-14 hari ) dan monitor pasien melalui telepon (3
hari) setelah keluar dari rumah sakit perlu dilakukan. ( tingkat evidence : B)
2. Penggunaan alat untuk mengukur faktor risiko dan atau biomarker untuk
mengidentisifikasi pasien dengan faktor risiko tinggi akan masuk kembali ke rumah
sakit secara klini perlu dilakukan. (tingkat evidence : B)

G. Penyebab komorbiditas pada HF


Meskipun masih terdapat beberapa kelainan tambahan atau penyakit penting lainnya untuk kejadian
pada pasien HF, namun cara terbaik untuk menilai pasien adalah dengan melihat bukti klinis setiap
pasien. Berikut beberapa kelainan yang dapat terjadi berssamaan dengan HF : secara lengkap dapat
dilihat di table 24
- Hipertensi (84,2 %)
- Penyakit jantung iskemik (
- Hiperlipidemia
- Anemia
- Diabetes
- Arthritis
- CKD (Chronic Kidney Disease)
- COPD
- Atrial fibrilasi
- Penyakit Alzheimer
H. terapi intervensional transcateter/operasi/perkutaneus pada gagal jantung :rekomendasi
Kelas 1
1. Revaskularisasi arteri coroner dengan cara CABG(Coronary artery bypass graf surgery) atau
intervensi perkutaneus di indikasikan pada pasien (HFpEF dan HFrEF) dalam GDMT dengan angina
dan natomi korones yang cocok, terutama untuk stenosis utama pada bagian kiri (>50%) (tingkat
evidence : C)
Kelas IIa
1. CABG dilakukan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan disfungsi sistolik LV
ringan sampai sedang (EF 35% sampai 50%) dan signifikan (diameter stenosis ± 70%) CAD
multivessel atau stenosis arteri coroner anterior kiri proximal jika miokardium terdapat pada bagian
yang hendak di revaskularisasi. (Tingkat evidence : B)
2. CABG atau terapi medis dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas penyakit jantung pada
pasien dengan disfungsi LV berat (EF<35%), gagal jantung, dan CAD yang signifikan. (Tingkat
evidence : B)
3. Terapi operasi penggantian katup dapat dilakukan pada pasien dengan stenosis aorta berat dan
perkiraan angka kematian jika dioperasi tidak lebih dari 10%. (tingkat evidence : B)
4. Penggantian katup aorta dengan teknik trans kateter setelah penilaian pasien dengan hati – hati
stenosis aorta yang berat yang tidak dapat dioperasi. (tingkat evidence : B)
Tingkat IIb
1. CABG dapat dipikirkan untuk meningkatkan angka hidup pasien dengan penyakit jantung
iskemik dengan disfungsi sistloik LF yang berat (EF<35%) dan anatomi coroner yang cocok
walaupun miokardium terlihat atau tidak (Tingkat evidence : B)
2. Perbaikan katup mitral secara transc kateter atau operasi katup mitral untuk keadaan mitral
isufisiensi tidak terbukti menguntungkan pasien dan hanya perlu dipertimbangkan setelah
evaluasi secara mendalam dengan latar belakang GDMT. (Tingkat evidence : B)
3. Operasi remodeling atau aneurisymectomy LV dapat dipertimbangkan setelah evaluasi pasien
dengan HFrEF untuk indikasi khusus, termasuk HF intraktabel dan aritmia vantrikular (
tingkat evidence : B)
I. Koordinasi perawatan pasien dengan HF kronis : rekomendasi
Kelas 1
1. Koordinasi system perawatan yang efektif dengan perawatan khusus perlu di lakukan pada
setiap pasien dengan HF kronis yang sudah terfasilitasi dan memastikan perawatan yang
efektif yang di desain untuk mencapai GDMT dan mencegah pasien sakit kembali. (tingkat
evidence : B)
2. Semua pasien dengan HF harus memiliki rencana yang jelas, detail dan sesuai dengan gejala
klinis untuk mencapai tujuan GDMT, managemen kondisi pada tingkat kematian pasien,
follow up rutin dengan tim kesehatan, dan ditambahkan petunjuk untuk mencegah penyakit
jantung. Rencana pengobatan pada pasien harus di perbarui teratur dan tersedia bagi semua
member tim kesehatan ( tingkat evidence : C)
3. Pengobatan paliatif dan support dapat berguna pada pasien dengan HF simptomatik untuk
meningkatkan kualitas hidup. (tingkat evidence : B)
J. Pengukuran kinerja : rekomendasi
Kelas 1
1. Pengukuran kinerja secara professional di lihat dari pedoman praktek klinis harus digunakan
dengan tujuan meningkatkan kualitas perawatan HF ( tingkat evidence : B)
Kelas II
1. Partisipasi dalam program peningkatan kualitas dan pasien pendaftar berdasarkan kualitas
national, pengukuran kualitas praktek klinis dan kinerja berdasarkan petunjuk yang tersedia
dapat bermanfaat dalam meningkatkan kualitas pelayanan pada pasien gagal jantung (tingkat
evidence : B)