Anda di halaman 1dari 16

PENDAHULUAN

Sklerosis sistemik (skleroderma) adalah suatu penyakit sistemik yang mengenai jaringan ikat
di kulit, organ dalam dan dinding pembuluh darah, yang ditandai dengan disfungsi endotel,
fibrosis dan produksi autoantibodi. Sklerosis sistemik menyerupai gangguan jaringan
penyambung lain dalam hal adanya masa remisi dan eksaserbasi dalam perjalanan penyakit
yang umumnya lambat, sehingga pasien dapat tetap hidup dalam jangka waktu yang cukup
lama. Tetapi penyakit ini dapat juga berjalan cepat dan mengakibatkan kematian dalam
waktu singkat bila organ vital ikut terserang dan menjadi rusak.1-,3

Skleroderma merupakan penyakit yang jarang dijumpai dibandingkan dengan penyakit


jaringan ikat lain. Kasus ini ditemukan sporadik dengan distribusi seluruh dunia dan mengenai
semua ras. Epidemiologi terbukti sulit untuk ditetapkan karena perbedaan klinis penyakit
yang luas dan ketiadaan kriteria diagnosis yang diterima secara luas. Meskipun demikian
dilaporkan pada orang dewasa sekitar 2,6 sampai 2,8 per 1 juta penduduk per tahun. Di
Amerika Serikat sekitar 20 kasus per 1 juta penduduk. Laporan dari Inggris dan Jepang
menunjukkan prevalensi yang lebih rendah dari sekitar 35 kasus per 1 juta penduduk.
Kejadian pada wanita lebih banyak dibandingkan pria yaitu sekitar 4:1, dengan usia terbanyak
pada dekade ketiga atau keempat kehidupan. 1,2

Patogenesis Skleroderma terdiri dari proses vaskulopati, aktivasi respon imun seluler dan
humoral serta progresivitas fibrosis organ multipel. Autoimunitas, perubahan fungsi sel
endotel dan aktifitas vaskuler mungkin merupakan manifestasi dini dari Skleroderma berupa
fenomena Raynaud yang terjadi bertahun-tahun sebelum gambaran klinis lain muncul. Terjadi
proses yang kompleks dari proses fibrosis mulai dari inisiasi, amplifikasi dan perbaikan
jaringan. Cedera vaskuler dini pada penderita yang secara genetik rentan terhadap
skleroderma, akan menyebabkan perubahan fungsi dan struktur vaskuler, inflamasi dan
terjadinya autoimunitas. Inflamasi dan respon imun akhirnya menyebabkan sel fibroblast
teraktifasi dan berdifernsiasi secara terus menerus, menghasilkan fibrogenesis yang patologis
dan kerusakan jaringan yang ireversibel. 1,2,4

Vaskulopati mempengaruhi pembuluh darah kapiler, arteriole dan bahkan pembuluh darah
besar pada berbagai organ. Sel miointimal yang menyerupai sel otot polos mengalami
proliferasi, membran basal menebal, reduplikasi serta terjadi perkembangan fibrosis
2

adventitia. Oklusi lumen vaskuler progresif akibat hipertrofi tunica intima dan media serta
fibrosis adventitia, ditambah dengan kerusakan persisten sel endotel dan apoptosis sehingga
menjadi suatu lingkaran setan. Angiogram tangan dan ginjal pasien Skleroderma stadium
lanjut menunjukkan hilangnya gambaran vaskuler. 2,4,5

Kerusakan endotel menyebabkan agregasi trombosit dan pelepasan vasokonstriktor


(tromboksan) dan platelete derived growth factor (PDGF). Kerusakan vaskuler ini kemudian
diikuti dengan gangguan fibrinolisis. Stress oksidatif akibat iskemia berhubungan dengan
terbentuknya radikal bebas yang selanjutnya akan menyebabkan kerusakan endotel lebih
lanjut melalui peroksidasi lipid membran. Sebaliknya, proses revaskularisasi yang seharusnya
mempertahankan aliran darah pada jaringan yang iskemik tampaknya gagal pada
Skleroderma. Kegagalan vaskulogenesis terjadi dalam keadaan kadar faktor angiogenik yang
tinggi seperti vascular endothelial growth factor (VEGF). Pada pasien Skleroderma, jumlah
progenitor sel CD34+ dan CD133+ dari sumsum tulang yang beredar dalam sirkuklasi
jumlahnya menurun secara bermakna. Lebih jauh lagi, penelitian in vitro menunjukkan
diferensiasinya menjadi sel endotel matur terganggu. Oleh karena itu vaskulopati obliteratif
dan kegagalan perbaikan pembuluh darah adalah pertanda dari Skleroderma.2,4,6,7

Pada Skleroderma keterlibatan vaskuler yang terjadi tersebar luas dan penting dalam implikasi
klinis. Fenomena Raynaud, sebagai manifestasi awal penyakit ditandai dengan perubahan
respon aliran darah pada suhu dingin. Perubahan ini awalnya reversibel, terjadi akibat
perubahan sistem saraf otonom dan perifer dengan kurangnya produksi neuropeptida seperti
calcitonin gen-related peptide dari aferen saraf sensoris dan peningkatan sensitifitas reseptor
alpha 2-adrenergik pada sel otot polos vaskuler. Pada fenomena Raynaud terjadi perubahan
warna yang episodik (palor, sianosis, eritema) yang terjadi sebagai respon terhadap
lingkungan yang dingin atau stress emosional. Walaupun peubahan yang spesifik terjadi pada
jari tangan, tetapi dapat juga mengenai ibu jari kaki, daun telinga, hidung, dan lidah. Pada fase
palor dan sianosis, pasien akan merasa nyeri dan kaku, sedang pada fase hiperemis akan
merasa seperti terbakar.2,4,6

Fenomena Raynaud dapat dijumpai pada berbagai penyakit kolagen, yaitu 95% pada sklerosis
sistemik, 91% pada mixed connective tissue disease (MCTD) dan 40% pada lupus
eritromatosus sistemik. Selain itu fenomena Raynaud juga dapat dijumpai pada berbagai
trauma akibat pekerjaan (vibrasi, mikrotrauma, vinil klorida), efek samping obat (penghambat
reseptor beta), kelainan onkologik dan hematologik (disglobulinemia) dan hipotiroidisme.
3

Fenomena Raynaud pada penyakit kolagen, terutama pada sklerosis sistemik umumnya
berlangsung lama sebelum seluruh gejala penyakit kolagen itu timbul, sehingga kadang sulit
membedakan dengan fenomena Raynaud Primer yang tidak diketahui penyebabnya.1,2,7

Pada fenomena Raynaud primer gejala klinis relatif lebih ringan dan tidak progresif seperti
halnya Skleroderma yang mengakibatkan perubahan morfologi dan fungsi sirkulasi yang
ireversibel dan mengakibatkan cedera endotel. Di dalan sel endotel terdapat perubahan
produksi dan responsifitas endothelium derived factors yang memediasi vasodilatasi (nitric
oxide, prostacyclin) dan vasokonstriksi (endothelin-1). Terjadi peningkatan permeabilitas
pembuluh darah mikro sehingga diapedesis leukosit transendotelial meningkat, aktifasi
kaskade koagulasi dan fibrinolitik serta agregasi trombosit. Proses ini menyebabkan
terjadinya trombosis. Sel Endotel menunjukkan peningkatan ekspresi molekul adhesi
intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) serta molekul adhesi permukaan lainnya.1,2,8

Sel endotel yang rusak akan mengaktifkan trombosit. Trombosit yang diaktifkan akan
menghasilkan berbagai vasokonstriktor, seperti 5-hidroksitriptamin (5-HT), Tromboksan-A2
(Tx-A2) dan ADP. Untuk mengatasi hal ini, sel endotel yang masih utuh akan menghasilkan
vasodilator seperti prostasiklin, monoamine oxidase (MAO), dan endothelium dependent
relaxation factor (EDRF). Tetapi sel endotel yang rusak tidak bereaksi terhada vasodilator
tersebut, sel endotel yang rusak akan menghasilkan vasokonstriktor endotelin-1 sehingga
terjadi vasokonstriksi. Penyempitan lumen semakin diperberat dengan adanya hiperplasi
intimal. Selain itu, pada skleroderma juga terjadi deformabilitas eritrosit yang meningkatkan
viskositas darah.1,2,6,9

Beratnya fenomena Raynaud pada sklerosis sistemik ditandai oleh timbulnya iskemia jari
yang kemudian akan diikuti oleh ulserasi dan gangren. Gambaran fenomena Raynaud juga
terjadi pada berbagai arteri kecil dan areteriola pada organ viseral, sehingga timbul berbagai
kelainan pada organ tersebut. Kerusakan vaskular pada skleroderma akan menyebabkan
peningkatan kadar berbagai petanda seperti faktor von Willenbrand, trombomodulin, ICAM-1
(intercellularadhesion molecule-1) serum dan ELAM-1 (endothelial leucocyte adhesion
molecule-1) serum. Peningkatan kadar faktor von Willebrand berhubungan dengan
progresivitas fenomena Raynaud, keterlibatan banyak organ dan tingginya angka mortalitas.

Pada skleroderma juga didapatkan gangguan fibrinolisis, karena kerusakan sel endotel
menyebabkan penurunan sintesis aktivator plasminogen dan berbagai faktor pro dan
4

antikoagulan. Secara non-invasif, mikroangiopati pada skleroderma dapat diperiksa dengan


kapilaroskopi lipat kuku. Pada 75-95% pasien skleroderma dapat ditemukan antibodi
antinuklear (ANA).1,2,9,10

Berbagai kelainan sistemik dapat timbul pada skleroderma yang pada umumnya terjadi akbat
kelainan vaskular pada organ yang bersangkutan. Walaupun manifestasi klinis utama
ditunjukkan dengan fibrosis, fibrosis dihubungkan dengan hiperplasia tunika intima dari
arteri yang memperdarahi organ. Hal ini dapat berakibat pada fibrosis kulit, hipertensi
pulmonal, disfungsi miokardium, dan gangguan ginjal. Fibrosis pada kulit dan organ lainnya,
termasuk pembuluh darah, merupakan gambaran patologis yang paling sering ditemukan pada
sklerosis sistemik. Peningkatan matriks ekstraselular pada dermis, terutapa kolagen tipe I dan
III, yang disertai penipisan epidermis dan hilangnya rete pegs merupakan gambaran patologis
yang khas pada skleroderma. Hal ini meyebabkan penegangan kulit yang khas pada
skleroderma. Pada stadium awal, tampak infiltrasi sel radang mononuklear di dalam dermis,
terutama limfosist T dan Mast sel. Sel-sel ini banyak ditemukan mengelilingi pembuluh darah
dermis. Pada stadium akhir (fase atrofik), kulit relatifaselular.1,2

Lesi Vaskuler pada kulit menunjukkan gambaran yang sama dengan lesi pada organ lainnya.
Tunika intima arteri dan arteriola tampak berproliferasi sehingga lumennya menjadi sempit.
Dengan tekhik nailfold capilaroscopy, akan tampak kerusakan dan hilangnya kapiler yang
makan lama makin banyak. Pada pembuluh darah besar, akan tampak hiperplasi tunika
intima, sehingga lumennya menyempit dan akhirnya berobliterasi. 1,2

Pada tahap awal akan tampak edema pada tangan dan jari tangan yang tidak disertai nyeri.
Kadang-kadang dapat disertai sindrom terowongan karpal akibat kompresi nervus medianus.
Edema ini berhubungan dengan disposisi glikosaminoglikan di dalam dermis atau oefek
hidrostatik akibat kerusakan vaskular. Beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian
edema akan diikuti indurasi, sehingga kulit menjadi tebal dan keras. Penebalan kulit mengenai
jari tangan dan bagian yang lebih proksimal, yaitu dorsum manus, lengan atas, muka dan
akhirnya ke seluruh tubuh. Kelainan ini patognomonik untuk skleroderma , umumnya
kelainan di distal tubuh lebih berat daripada bagian proksimal tubuh. Bersamaan dengan
kelainan tersebut, kulit akan tampak mengkilap dan terjadi hipo dan hiperpigmentasi. 1,2

Kulit yang menebal makin lama makin menebal. Tapi kadang-kadang dapat terjadi pelunakan
yang biasanya dimulai dari bagian tubuh sentral. Jadi kulit yang mengeras terakhir akan
5

membaik lebih dahulu. Beberapa tahun kemudian akan tampak bintik-bintik, teleangiektasis,
terutama pada muka, jari, lidah dan bibir. Pada subtipe terbatas juga dapat timbul kalsinosis
subkutan. Kalsinosi subkutan dapat hanya berupa titik kecil, tetapi dapat juga berupa massa
yang besar. Pada stadium akhir, akan tibul artrofi dan penipisan kulit, terutama pada bagian
ekstensor dan sendiyang kontraktur, sehingga dapat terjadi ulserasi akibat tarikan mekanik
pada bagian ini. 1,2

Pada paru, dapat ditemukan 2 gambaran patologik, yaitu fibrosis paru dan kelainan vaskuler.
Walaupun kedua keadaan ini sering bersamaan, tetapi pada wanita dengan skleroderma yang
terbatas sering hanya didapatkan kelainan pembuluh darah paru, yaitu penebalan tunika
media, sehingga terjadi penyempitan lumen dan timbul hipertensi pulmonal yang dapat
berakhir sebagai gagal jantung kanan. Fibrosis paru umumnya terjadi pada kedua basal paru
yang dapat dilihat jelas pada gambaran radiologi dada. Keadaan ini menyebabkan penurunan
kapasitas difusi karbonmonooksida dan pada akhirnya akan terjadi penurunan kapasitas difusi
vital (penyakit paru restriktif). Pada bilasan akan ditemukan limfosit dan makrofag. 1,2

Skleroderma dapat menyerang perikardium dan miokardium. Kelainan pada perikardium


ditandai oleh fibrosis dan penebalan perikardium parietal dan viseral yang akhirnya dapat
berkembang menjadi perikarditis konstriktif. Pada miokardium, tampak proliferasi intima dan
penyempitan pembuluh darah koroner. Di sekeliling pembuluh darah koroner, ditemukan
banyak jaringan fibrosa. Akhirnya dapat timbul vasospasme dan infark miokard. Umumnya
akan terjadi fibrosis pada sistem konduksi jantung, sehingga mengakibatkan timbulnya
aritmia dan kematian jantung mendadak. 1,2

Pada saluran cerna, lesi terbanyak terdapat pada esofagus, walaupun gaster, usus halus
proksimal dan kolon juga dapat terserang. Pada esofagus distal akan terjadi dismotolitas
motorik sehingga timbul disfagia dan reflux gastroesofageal. Peristaltik esofagus akan
menurun, pada pemeriksan fluoroskopi akan didapati hipomotilitas, dapat timbul Barret`s
esofagus (metaplasia mukosa). Walaupun demikian, insiden, adenokarsinoma pada keadaan
ini sangat rendah. Pada usus kecil akan terjadi hipomotilitas akibat berkurangnya lapisan otot.
Secara histologis, tampak gambaran fibrosis pada tunika propria dan submukosa, serta
peningkatan sel radang pada tunika muskularis. Akibat fibrosis, peristaltis usus akan
berkurang, udara dapat masuk ke dinding usus sehingga menimbulkan pneumatosis
intestinalis.Selain itu atrofi lapisan otot dan berkurangnya peristaltis akan menimbulkan
divertikel di kolon dengan mulut yang lebar. Hipomotilitas kolon akan menyebabkan
6

konstipasi dan pada beberapa keadaan dapat terjadi atrofi otot sfingter ani yang
mengakibatkan inkontinensia alvi dan prolaps recti. Dismotilitas juga dapat berakibat pada
malabsorbsi dan diaere kronis akibat pertumbuhan bakteri berlebih. 1,2

Pada ginjal akan tampak lesi arteriol yang berupa proliferasi intima, penipisan tunika media
dan reduplikasi lamina elastika. Membaran basal glomeruli mengalami duplikasi, tetapi tidak
ada tanda-tanda glomerulonefritis. Gambaran sklerotik pada glomeruli mmerupakan tanda
khas infark kortek ginjal dan stradium akhir skleroderma. Pada sklerosis sitemik yang disertai
kelainan ginjal, sering didapatkan hemolisis mikroangiopatik akibat kerusakan fisis eritrosit
yang beredar pada gangguan sirkulasi renal yang berat. Krisis renal skleroderma dapat terjadi
akibat hiperreninemia yang ditandai oleh peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba,
insufisiensi renal yang progresif, dan hemolisis mikroangiopatik. Penyebab utama kelainan
ginjal adalah kelainan vaskular terutama pada arteri arkuata dan interlobular. Pada dinding
pembuluh darah tersebut terjadi hiperplasia mukoid subintimal yang akan berkembang
menjadi nekrosis fibrinoid. 1,2

Pada otot rangka, akan tampak jaringan fibrosis perivaskular yang menyebabkan penurunan
kekuatan otot dan peingkatan ringan enzim otot dalam serum. Selain itu dapat juga terjadi
kelainan seperti tampak pada poli dan dermatomiositis, yaitu infiltrasi limfositik perivaskular,
nekrosis, degenerasi dan regenerasi jaringan otot. Secara klinis akan tampak kelemahan otot
proksimal dan peningkatan enzim otot serum yang bermakna. Pada tendon akan tampak
deposisi fibrin dalam sarung tendon, sehingga gerak tendon terbatas dan akhirnya dapat
timbul kontraktur fleksi, teutama pada jari-jari. Pada persendian dapat timbul poliatralgia. 1,2

Diagnosis skleroderma ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang.


Secara klinis agak sulit menegakkan diagnosis skleroderma sebelum timbul kelainan kulit
yang khas. Tetapi kemungkinan sklerosis sistemik harus dipikirkan bila ditemukan gambaran
fenomena Raynaud pada wanita umur 20-50 tahun. Pemeriksaan autoantibosi antitopo-1 dan
antisentromer harus dilakukan karena memiliki spesifisitas yang baik pada sklerosis sistemik.
Tahun 1980, American Rheumatism Association (ARA) mengajukan kriteria sklerosis
sistemik dengan sensitifitas 97 % dan spesifisitas 98 %., yaitu bila terdapat: 1 kriteria mayor,
atau 2 dari 3 kriteria Minor1

Kriteria mayor berupa skleroderma proksimal : penebalan, penegangan dan pengerasan kulit
yang simetrik pada kulit jari dan kulit proksimal terhadap sendi metakarpofalangeal atau
7

metatarsofalangeal. Perubahan ini dapat mengenai seluruh ekstremitas, muka, leher dan
batang tubuh (toraks dan abdomen) 1

Kriteria minor berupa: (1) Sklerodaktili : perubahan kulit seperti tersebut di atas tetapi hanya
terbatas pada jari; (2) Pencekungan jari atau hilangnya substansi jari. Daerah yang mencekung
pada ujung jari atau hilangnya substasi jaringan jari akbat iskemia; (3) Fibrosis basal kedua
paru. Gambaran linier atau linenodular yang retikular terutama di bagian basal kedua paru,
tampak pada gambaran foto thorak standar. Gambaran paru mungkin menimbulkan bercak
difus atau seperti sarang lebah. Kelainan ini bukan merupakan kelainan primer paru. 1

Fibrosis pada kulit dan organ lainnya termasuk pembuluh darah merupakan gambaran yang
sering ditemukan. Peningkatan matriks ekstraseluler pada dermis, terutama kolagen tipe I dan
III, yang disertai penipisan epidermis merupakan gambaran patologis yang khas pada
skleroderma sistemik. Seringkali gejala awal mengikuti fenomena Raynaud adalah edema
pada kedua tangan yang diseratai nyeri. Keterlibatan kulit juga meliputi pruritus, salt-pepper
appearance, teleangiektasis, kalsinosis, kontraktur dan pursed lip appearance.2,5,10

Fenomena Raynaud merupakan gejala yang dominan pada sklerosis sistemik. Menghindari
merokok dan udara dingin, serta menjaga tubuh tetap dalam keadaan hangat, biasanya cukup
efektif mengatasi fenomena Raynaud yang ringan dan sedang. Pada keadaan yang berat,
misalnya bila disertai ulkus pada ujung jari atau mengganggu aktivitas sehari-hari, dapat
digunakan vasodilator.2,8

Penggunaan calcium channel blocker menyebabkan vasodilatasi arteriolar dan meningkatkan


aliran darah perifer. Obat golongan ini berguna pada pasien dengan fenomena Raynaud
karena teruji klinis memperbaiki frekuensi dan keparahan serangan iskemik. Selain itu obat
golongan ini juga memperbaiki perfusi dan gangguan fungsi miokard tahap awal. Penggunaan
nifedipin lepas lambat menunjukkan hasil yang baik dengan efek hipotensif yang tidak terlalu
besar. Efek samping obat yang biasanya ditemukan pada penggunaan dalam dosis besar antara
lain hipotensi, edema perifer dan sakit kepala. Obat golongan α1-adrenergic receptor
antagonist seperti Prazosin dapat digunakan dengan dosis 1-3 mg/hari. OPC-28326
merupakan selective α-adrenergic antagonist dengan kecenderungan ikatan pada subtipe
reseptor α(2C)-adrenergic, dengan dosis 10-40 mg obat ini dapat memperbaiki perfusi pada
kulit jari pasien dengan fenomena Raynaud.9.,8
8

Penggunaan analog prostasiklin selain dapat mengurangi vasospasme juga dapat menghambat
agregasi platelet dan aktivasi leukosit. Obat golongan ini digunakan secara luas sebagai terai
fenomena Raynaud. Penggunaaan infus iloprost (analog prostasiklin yang stabil) secara
intermiten memperbaik fenomena Raynaud pada pasien skleroderma dan menurunkan tingkat
keparahan dan frekuensi serangan. Penggunaan preparat oral tidak menunjukkan hasil yang
seefektif penggunaan preparat intravena. Iloprost diberikan perdrip dengan dosis
3ng/kgBB/menit, 5-8 jam/hari, selam 3 hari berturut-turut. Obat ini juga dapat digunakan
untuk mengobati ulkus pada jari.9-10

Vaskulopati pada skleroderma menyebabkan penebalan penebalan tunika intima arteri


iterlobular dan arcuata ginjal sehingga terjadi oenuruna perfusi ginjal yang diikuti injuri
endotel atau episode vasospasme arteriol ginjal. Penurunann perfusi ginjal menyebabkan
hiperplasia aparfatus juxtaglomerular dan meningkatkan produksi renin. Angiotensin-
converting enzyme inhibitors (ACE inhibitor) menghambat konversi angiotensin I menjadi
angiotensin II dan memperbaiki perfusi ginjal. Akan tetapi, ACE inhibitor tidak efektif untuk
fenomena Raynaud. Losartan, antagonis reseptor angiotensin II tipe I, efektif mengurangi
tingkat keparahan dan frekuensi serangan fenomena Raynaud. 9-10

Penggunaan phospodiesterase inhibitor seperti sildenafil dan tadalafil menunjukan efektivitas


dalam perbaikan fenomena Raynaud dan penyembuhan serta pencegahan ulkus pada jari.
Obat golongan ini bekerja pada jalur nitric oxide (NO), sehingga vasodilatasi yang dimediasi
NO berlangsung lebih panjang. Dosis rendah selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
juga digunakan karena dapat menhambat efek agregasi dan aktivasi trombosit. Diantara SSRI,
fluoxetine ( Prozac, Symbyax, Sarafem) responnya baik dalam beberapa penelitian.
Penggunaan antagonis reseptor endotelin seperti bosentan berguna dalam mengurangi mean
pulmonary arterial pressure dan mengurangi frekuensi terbentuknya ulkus baru pada jari.
Namun tidak efektif pada fenomena Raynaud yang tidak didahului adanya ulkus pada jari.
Pemberian nitrogliserin topikal sebagai vasodilator juga dapat dilakukan. Aspirin dosis rendah
dan dipiridamol mencegah agregasi platelet. Terapi empiris jangka panjang dengan statin dan
antioksidan dapat memperlambat kerusakan dan obliterasi pembuluh darah. 9-10

Perawatan kulit sangat penting diperhatikan, terlebih bila sudah timbul ulkus. Pemberian
antibiotik dapat dipertimbangkan bila ada infeksi sekunder. Bila luka cukup dalam, mungkin
dibutuhkan perawatan secara bedah, nekrotomi, dan pemberian antibiotik parenteral.10
9

D-penisilamin menunjukkan hasil yang cukup baik untuk mengatasi kelainan kulit pada
skleroderma, walaupun diperlukan pengobatan dalam jangka waktu yang cukup lama. D-
penisilamin dosis rendah, 125 mg per hari sama efektifnya dengan sediaan dosis yang lebih
tinggi. Penggunan D-penisilamin dapat memperbaiki keadaan kulit, ginjal, jantung, dan
paru.1,4

Atralgia/artritis dan tenosinovitis biasanya dapat diatasi dengan memberikan anti inflamasi
steroid. Pemberian antasid, H2-antagonis, dan obat sitoprotektif cukup efektif untuk
mengatasi keluhan nyeri yang ringan dan sedang pada keluhan heart burn. Pada keadaan berat
dapat dianjurkan omeprazol. Diare yang terjadi akbat meningkatnya pertumbuhan bakteri usus
dapat diberikan antibiotik berspektrum luas selama 2 minggu. Pemberian prokinetik dapat
digunakan untuk mengatasi hipomotilitas usus. Bila terdapat konstipasi diberikan pelunak
tinja dan diet tinggi serat. Pemberian kortikosteroid atau siklofosfamid memberikan hasil
yang memuaskan untuk fibrosis paru. Hipertensi pulmonal tanpa kelainan interstitial paru
mempunyai prognosis yang buruk karena tidak ada satupun obat yang dapat mengatasi
masalah ini. Penghambat ACE (captopril) atau antagonis angiotensin II (losartan) dapat
diberikan untuk mencegah krisis renal. Obat ini dapat digunakan walaupun fungsi ginjal
menurun drastis. Jika diperlukan dapat dilakukan dialisis.1
10

ILUSTRASI KASUS

Nn. A, usia18 th berobat ke Poliklinik Penyakit Dalam RS FMC pada tanggal 14 Juli 2015
dikirim dari Poliklinik Penyakit Kulit dan Kelamin dengan keluhan utama jari-jari tangan
dingin bila cuaca dingin sejak 1 bulan sebelumnya. Pasien dikonsulkan dengan diagnosa
skleroderma. Awalnya 2 tahun yang lalu muncul bercak kehitaman dengan konsistensi keras
di lengan tangan kanan dan kiri, semakin meluas ke tangan, badan, punggung, leher, dan
wajah. Keadaan ini disertai kulit mengeras, mengkilat dan kering.

Tiga bulan kemudian bercak menjadi kemerahan dan kulit tangan dan wajah terasa tebal, jari-
jari tangan terasa kaku di pagi hari dan pucat hingga tampak biru bila cuaca dingin. Rambut
sering rontok, kulit wajah terasa merah bila terpapar sinar matahari. Bercak tidak disertai
dengan nyeri, gatal, maupun rasa panas. Perlahan-lahan bercak kemerahan berubah menjadi
bercak-bercak putih seukuran biji jagung tanpa disertai rasa gatal maupun baal dan kulit terasa
semakin keras dan sukar untuk dicubit, hal ini berlangsung selama 6 bulan berikutnya. Pasien
juga mengatakan terdapat kekakuan di sendi jari tangan dan kaki disertai nyeri tanpa bengkak.

Pasien mengalami penurunan berat badan sejak 1 tahun yang lalu, berat badan pasien
sebelumnya 65 kg, saat ini berat badan pasien 50 kg. Sejak 2,5 bulan SMRS pasien berobat
jalan di Poliklinik Penyakit Kulit dan Kelamin, pasien diberikan obat salep dan rutin kontrol
tiap bulan. Satu setengah bulan setelah berobat pasien merasakan rasa tebal dan kering di
kulitnya berkurang, dan bercak-bercak putih pada kulitnya perlahan memudar. Namun jari-
jari pasien masih tetap terasa dingin bila cuaca dingin, diikuti dengan perubahan warna tangan
menjadi pucat kebiruan dan akan kembali lagi menjadi warna merah muda seperti semula bila
ke tempat hangat. Demam, sesak, nyeri dada tidak ada. tidak ada mual, muntah, maupun nyeri
menelan. Buang air kecil seperti biasa. Buang air kecil keluar pasir, berbatu dan seperti cucian
daging tidak ada. BAB mencret sejak 3 hari SMRS. BAB cair tanpa ampas berwarna kuning
kecokelatan, sehari 2-3 kali. Riwayat darah tinggi tidak ada, riwayat merokok tidak ada.

Pasien memiliki riwayat alergi terhadap antibiotik golongan kloramfenikol bila pasien
menggunakan preparat ini maka akan timbul bengkak ada wajah, tidak ada riwayat asma. Di
keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien. Pasien
merupakan anak tunggal dan tinggal bersama orangtuanya. Sehari-hari pasien bekerja sebagai
pegawai administratif.
11

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum yang baik, kesadaran kompos mentis,
tekanan darah 110/80 mmHg. Nadi 78x/menit, pernapasan 18x/menit, dan suhu 36, 3˚C. Berat
badan 50 kg dan tinggi badan 160 cm, konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik, jvp 5-2
cmH2O, tiroid dan kelenjar getah bening leher tidak membesar. Mukosa mulut basah
berwarna merah muda, gigi geligi lengkap, faring tidak hiperemis. Kulit kering, terdapat
indurasi, terdapat makula hipopigmentasi dan hiperpigmentasi pada jari-jari tangan kanan dan
kiri, kulit dada bagian atas, leher, dan wajah. Ditemukan gambaran salt-pepper appearance
pada kulit lengan kanan dan kiri, dada bagian atas, punggung, leher dan wajah. Dinding dada
simetris baik pada keadaan statis maupun dinamis, tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada
penyempitan sela iga, sonor pada perkusi, bunyi nafas vesikuler, tidak ada rongkhi dan
wheezing. Ictus cordis tidak terlihat, teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra. Bunyi
jantung I-II murni reguler, murmur dan gallop tidak ada. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan permukaan datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, timpani
pada perkusi, dan bising usus positif meningkat. Pada pemeriksaan ektremitas ditemui akral
dingin, tampak pucat kebiruan, CRT 3-4 detik, tidak ada edem. Terdapat pelebaran kapiler
pada lipatan kuku jari-jari kiri dan kanan, terdapat penebalan, penegangan dan pengerasan
kulit yang simetrik pada kulit jari dan kulit proksimal terhadap sendi metakarpofalangeal
tangan kanan dan kiri, terdapat pencekungan pada distal phalangeal juga terdapat nekrosis
pada lipatan kuku digiti III manus dextra.

Masalah yang ditegakkan saat ini adalah sebagai berikut:

1. Vaskulopati
2. Skleroderma
3. Gastroenteritis

Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan hemoglobin, leukosit, trombosit,
LED, ureum dan kreatinin serum, kapilaroskopi, biopsi kulit, EKG, Thorax foto, profil ANA,
pemeriksaan feses.

Rencana terapi yang diberikan antara lain:

1. Nifedipin lepas lambat tab 30 mg 1x sehari


2. Aspirin tab 80 mg 1x sehari
3. Atorvastatin 10 mg 1x sehari
4. D-penisilamin tab 125mg 1x sehari
12

5. Attapulgit tab 600 mg x 2 tablet setelah BAB

Hindari kontak dengan udara dingin dengan menjaga badan tetap hangat, memakai sarung
tangan, baju hangat, mandi dengan air hangat, hindari kontak langsung dengan minuman
dingin dan makanan beku. Hindari stress sebagai pemicu emosional. Hindari obat yang dapat
menyebabkan vasokonstriksi.

Pada tanggal 30 Juli 2015 pasien datang ke Poli Penyakit Dalam untuk melakukan kontrol,
pasien mengatakan rasa dingin pada jari-jari sudah jarang muncul, kekakuan pada jari
menghilang. BAB mencret sudah tidah ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
yang baik, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg. Nadi 80x/menit,
pernapasan 20x/menit, dan suhu 36, 6˚C. Ditemui akral hangat, tampak merah muda, CRT 2
detik, tidak ada edem. Kaku sendi tidak ditemukan, terdapat pencekungan pada distal
phalangeal digiti III manus dextra yang disertai warna pucat kebiruan.
13

DISKUSI

Diagnosis vaskulopati ditegakkan dari anamnesis dan pemerisaan fisik. Dari anamnesis
didapatkan adanya keluhn jari tangan yang menjadi dingin apabila terpapar udara dingin.
Perubahan suhu jari tangan ini diikuti dengan perubahan warna jari-jari menjadi pucat,
membiru , dan kemudian kembali merah mda seperti warna awal. Perubahan yang terjadi pada
jari-jari pasien dapat dipikirkan sebagai fenomena Raynaud. Fenomena Raynaud adalah
perubahan warna yang episodik (palor,sianosis, eritema) yang terjadi sebagai respon terhadap
lingkungan yang dingin atau stress emosional. Walaupun perubahan yang spesifik umunya
terjadi pada jari tangan, tapi dapat juga mengenai ibu jari kaki, daun telinga, hidung dan lidah.
Fenomena Raynaud dapat dijumpai pada berbagai penyakit kolagen, yaitu 95% pada sklerosis
sistemik, 91% pada mixed connective tissues disease ( MCTD ) dan 40% pada
lupuseritematosus sistemik. Beratnya fenomena Raynaud pada skleroderma ditandai oleh
timbulnya ischemia jari yang akan diikuti oleh ulserasi dan gangren. Pada pemeriksaan di
temukan akral dingin, tampak pucat kebiruan, CRT 3-4 detik. Terdapat pelebaran kapiler pada
lipatan kuku jari-jari kiri dan kanan, terdapat pencekungan pada distal phalangeal juga
terdapat nekrosis pada lipatan kuku digiti III manus dextra. Akral dingin disertai CRT yang
memanjang disebabkan oleh buruknya perusi darah ke jaringan perifer akibat vasokonstriksi
yang disebabkan oleh vaskulopati. Pencekungan ada distal phalangeal dan adanya nekrosis
pada lipatan kuku digiti III menunjukkan beratnya iskemia yang terjadi.

Diagnosis skleroderma ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis
didapatkan adanya bercak kehitaman yang berubah warna menjadi kemerahan dan kemudian
menjadi makula hipopigmentasi dan hiperpigmentasi pada tangan yang diikuti dengan
penebalan kulit, kulit kering, dan keras yang menjalar hampir ke seluruh tubuh. Selain itu
pasien juga mengeluh adanya kekakuan sendi yang disertai nyeri dan penurunan berat badan.
Adanya keluhan BAB cair bisa dipikirkan sebagai bagian manifestasi gastrointestinal. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan adanya indurasi, arthalgia, pelebaran kapiler pada lipatan kuku
jari-jari kiri dan kanan, terdapat penegangan dan pengerasan kulit yang simetrik pada kulit jari
dan kulit proksimal terhadap sendi metakarpofalangeal tangan kanan dan kiri, terdapat
pencekungan pada distal phalangeal, dan “salt and pepper” apperance. Berdasarkan American
Rheumatism Association (ARA), diagnosis skleroderma ditegakkan bila didapatkan 1 kriteria
mayor atau 2 atau lebih kriteria minor. Pada pasien ini didapatkan kriteria mayor yaitu
14

skleroderma proksimal. Penyakit ini lebih sering menyerang usia 30-50 tahun dan dengan
prevalensi terbanyak perempuan 2-3 kali lebih beresiko daripada laki-laki. Meskipun kriteria
usia pasien tidak termasuk rentang usia berisiko, namun tidak menutup kemungkinan pasien
menderita penyakit ini karena jika dilihat dari jenis kelamin, pasien termasuk pada kelompok
yang beresiko menderita skleroderma.

Diagnosis gastroenteritis ditegakkan atas dasar BAB mencret sejak 3 hari SMRS. BAB cair
tanpa ampas berwarna kuning kecokelatan, sehari 2-3 kali dan disertai bising usus yang
meningkat.

Anjuran pemeriksaan hemoglobin, leukosit, trombosit, LED, ureum dan kreatinin serum,
kapilaroskopi, biopsi kulit, EKG, Thorax foto, profil ANA, dan pemeriksaan feses dipikirkan
untuk memepertegas penegakan diagnosis dan untuk mengetahui sejauh mana kelainan
sistemik yang terjadi pada pasien.

Penatalaksanaan pada pasien sklerosis sistemik, dilakukan secara non farmakologik dan
farmakologik. Dibutuhkan edukasi tentang penyakit pada pasien dan keluarga, tentang
pentingnya perlindungan kulit untuk mengurangi gejala dari fenomena Raynaud, pengaturan
pola makan, menghindari makan makanan yang merangsang lambung, alkohol dan rokok,
serta mengurangi stres. Selain edukasi, teknik rehabilitasi seperti stretching, peningkatan
gerak yang berpengaruh terhadap kesembuhan dari sklerosis sistemik. Sebagai akibat dari
kronisitas sklerosis sistemik, dilaporkan meningkatnya rasa sakit, kelelahan, dan gangguan
fungsi fisik, seperti wajah dan perubahan tangan. Perubahan ini dapat mempengaruhi
hubungan sosial, menyebabkan masalah fungsional, dan mengubah keadaan pasien, yang
menyebabkan ketidakpuasan, sehingga mengurangi kualitas hidup.

Terapi farmakologi yang diberikan pada kasus ini yaitu nifedipin, aspirin, dan statin untuk
vaskulopati. Penggunaan nifedipin sebagai calcium channel blocker menyebabkan
vasodilatasi arteriolar dan meningkatkan aliran darah perifer. Obat golongan ini berguna pada
pasien dengan fenomena Raynaud karena teruji klinis memperbaiki frekuensi dan keparahan
serangan iskemik. Selain itu obat golongan ini juga memperbaiki perfusi dan gangguan fungsi
miokard tahap awal. Aspirin dosis rendah mencegah agregasi platelet. Terapi empiris jangka
panjang dengan statin dapat memperlambat kerusakan dan obliterasi pembuluh darah. D-
penisilamin bertujuan sebagai imunomodulator agar perjalanan skleroderma tidak progresif
dan dapat memperbaiki keadaan kulit, ginjal, jantung, dan paru. Attapulgit digunakan sebagai
15

pengeras feses untuk mengurangi keluhan gastroenteritis sebagai manifestasi gastrointestinal


dari skleroderma.

Pada perjalanannya, penyakit ini sangat mungkin melibatkan banyak organ, mulai dari kulit,
saluran cerna, paru, ginjal dan jantung. Seringkali gejala awal mengikuti fenomena Raynaud
adalah edema pada kedua tangan yang diseratai nyeri. Keterlibatan kulit juga meliputi
pruritus, salt-pepper appearance, teleangiektasis, kalsinosis, kontraktur dan pursed lip
appearance. Keterlibatan saluran cerna cukup sering terjadi berupa mual, muntah, kekeringan
pada mulut, rasa kembung, disfagia, heartburn, dismotilitas esophagus, striktur esophagus,
diare, malabsorbsi dan kehilangan berat badan. Diare akibat pertumbuhan bakteri usus yang
berlebihan sering terjadi.

Keterlibatan jantung dapat ditandai dengan adanya keluhan nyeri dada, palpitasi, aritmia,
gangguan konduksi jantung pada EKG, perikarditis konstriktif dan gagal jantung kongestif.
Hipertensi merupakan manifestasi yang perlu diawasi ketat karena kemungkinan terjadi krisis
renal. Hal ini merupakan penyebab kematian 3tersering pada sklerosis sistemik, sebelum era
ACE inhibitor diperkenalkan. Peningkatan kreatinin, proteinuria serta hematuria merupakan
tanda keterlibatan ginjal pada sklerosis sistemik. Pada otot rangka, akan tampak jaringan
fibrosis perivasikular yang menyebabkan penurunan kekuatan otot dan peningkatan ringan
enzim otot dalam serum. Secara klinis akan tampak kelemahan otot proksimal dan
peningkatan enzim otot serum yang bermakna. Pada tendon akan tampak deposisi fibrin
dalam sarung tendon, sehingga gerak tendon terbatas dan akhirnya dapat timbul kontraktur
fleksi, terutama pada jari-jari.

Saat ini pada kasus ini yang dikenai adalah kulit, vaskular, dan saluran cerna, namun untuk
mencegah terjadinya perburukan, dilakukan pemeriksaan secara berkala 3-6 bulan sekali.
Angka harapan hidup 5 tahun penderita sklerosis sistemik adalah sekitar 68%. Harapan hidup
akan semakin pendek dengan luasnya kelainan kulit dan banyaknya keterlibatan organ viseral.
Pada kasus ini harapan hidup lebih buruk karena merupakan sklerosis sistemik difus. Pada
sklerosis sistemik difus, kematian biasanya terjadi karena kelainan paru, jantung atau ginjal.
16

DAFTAR PUSTAKA
1. Setiyohadi B. Sklerosis sistemik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata K. Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 3. Ed ke-5. Jakarta:
Interna Publishing;2009.h.2620-7.
2. Varga J. Systemic Sclerosis (Scleroderma) and Related Disorders. In: Longo DL,
Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's principles of
internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill;2011.p.3570-6.
3. Varga J, Denton CP, Wigley FM. Scleroderma: From pathogenesis to comprehensive
management. New York: Springer;2012.p.229-33, 236, 313-23.
4. Khanna. Diagnosis & treatment of systemic and lcalized scleroderma. Expert Rev.
Dermatol. 2011;6(3): 287–302.
5. Abraham DJ, Krieg T, Distler J, Distler O. Overview of pathogenesis of systemic
sclerosis. Rheumatology.2009;48:iii3–iii7.
6. Huston KK, Stone JH, Wigley FM. Digital ischaemia and Raynaud’s phenomenon. In:
Ball GV, Fessler BJ, Bridges SL. Oxford textbook of vasculitis. 3rd ed. Oxford: Oxford
University Press;2014.p.213-8.
7. Mayes MD. Systemic Sclerosis clinical features. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford L,
White PL. Primer on the rheumatic diseases. 13th ed. New York: Springer;2008.p.343-
7.
8. Creager MA, Perlstein TS, Halperin JL. Vasospasm and other related vascular disease:
Raynaud’s phenomenon. In: Creager MA, Beckman JA, Loscalzo J. Vascular
Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 2nd ed.Philadelphia: Elsevier
Saunders;2013.p.587-90.
9. Roswati E. Scleroderma: A case report. CDK.2012;39(6):441-3.
10. Pattanaik D, Brown M, Postlewaite AE. Vascular involvement in systemic sclerosis
(scleroderma). Journal of Inflammation Research.2011;4:105-25.