Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR DAFTAR KEMATIAN MATERNAL

Bulan …..s/d Bulan…….. Tahun 2019

RS/PKM/RB/BPS Pelapor: Puskesmas Bahaur Hilir

TEMPAT
HAMIL SEBAB TANGGAL
NO NAMA UMUR ALAMAT MENINGGAL
KE KEMATIAN MENINGGAL
DI
28 III Perdarahan post 29 april 2019 Rumah
1 Ny. Dahliana Sei rungun rt.02 partum
tahun