Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR DAFTAR KEMATIAN MATERNAL

Bulan……s/d Bulan…….. Tahun ………….

RS/PKM/RB/BPS Pelapor: ……….………………………….

TEMPAT
HAMIL SEBAB TANGGAL
NO NAMA UMUR ALAMAT MENINGGAL
KE KEMATIAN MENINGGAL
DI
1