Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR REGISTRASI SISWANAIK KELAS

MTs AGAMA ISLAM MERTAPADA


TAHUN PELAJARAN 2019/ 2020

PETUNJUK PENGISIAN :
a. Bacalah Basmalah terlebih dahulu sebelum mengisi Formulir Registrasi ini
b. Isilah data Formulir Registrasui Ini dengan Pulpen/ballpoint warna hitam
c. Isilah formulir Registrasi ini dengan benar sesuai dengan kondisi yang ada.
d. Forrmulir Registrasi ini mohon dilampirkan dengan :
 Fotocopy Ijazah SD/MI (1 Lembar),
 Fotocopy SKHUN SD/MI (1 Lembar)
 Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
 Fotocopy KTP Orang Tua ( ayah dan Ibu)
 Buku Raport
 Fotocopy Kartu Indonesia Pintar (Kartu Indonesia Pintar) dan atau Kartu Perlidungan Sosial
(KPS) bagi yang punya.
 Untuk Kelas 8 di masukkan kedalam Map Warna Kuning, untuk kelas 9 dimasukkan kedalam
Map warna Merah dan dikumpulkan tanggal 17 Juli 2019
 Biaya Registrasi Rp. 100.000

1. Nama Lengkap Siswa


(Sesuai dengan Ijazah SD/MI) : ………………………………………………………………………….....
2. Nomor Induk : ………………………………………………………………………….....
3. NISN : ………………………………………………………………………….....
4. Nomor Peserta Ujian SD/MI : ………………………………………………………………………….....
5. Nomor Kartu Keluarga (KK) : ………………………………………………………………………….....
6. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….....
7. Jenis Kelamin :L/P (*Lingkari salah satu)
8. Anak ke : ……………… Jumlah Saudara : ……………. orang
9. Alamat Siswa : ………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………….....
10. Nomor Telepon / HP Siswa : …………………………………………………………………………....
11. Nama Orang Tua : a. Ayah : ……………………………………………………………….
b. Ibu : ……………………………………………………………….
12. Pekerjaan Orang Tua (Lingkari salah satu)
b. Ibu a. Ayah
A. PNS G. Pedgng/W.swsta A. PNS G.
B. TNI / Polri H. Petani/Peternak Pedgng/W.swsta
C. Guru / Dosen I. Seni/Lukis/Artis B. TNI / Polri H.Petani/Peternak
D. Dokter J. Buruh C. Guru / Dosen I. Seni/Lukis/Artis
E. Politikus K. Di Rumah Saja D. Dokter J. Buruh
F. Pegawai Swasta L. Lainnya E. Politikus K. Di Rumah Saja
F. Pegawai Swasta L. Lainnya

13. Hobi dan Cita-cita Siswa (Lingkari salah satu)


b. Cita-Cita Siswa a. Hobi Siswa
A. PNS E.Politikus A. Olah Raga E. Traveling
B. TNI / Polri F. Wiraswasta B. Kesenian F. Lainnya
C. Guru / Dosen G. Seni/Lukis/Artis/Sejenis C. Membaca
D. Dokter H. Lainnya D. Menulis

14. Pendidikan OrangTua (Lingkari salah satu)


b. Ibu a. Ayah
A. Tdk Tamat SD/MI/Paket A F. D3 / D4 A. Tdk Tamat SD/MI/Paket A F. D3 /
B. SD / MI / Paket A G. S1 D4
C. SMP / MTs / Paket B H. S2 B. SD / MI / Paket A G. S1
D. SMA / MA / Paket C I. S3 C. SMP / MTs / Paket B H. S2
E. D1 / D2 J Lainnya D. SMA / MA / Paket C I. S3
E. D1 / D2 J Lainnya
15. Penghasilan Orang Tua (Lingkari salah satu)
A. Kurang dari Rp 500.000,- D. Rp 3.000.000,- s.d. Rp 5.000.000,-
B. Rp 500.000,- s.d. Rp 1.000.000,- F. Lebih dari Rp 5.000.000,-
C. Rp 1.000.000,- s.d. Rp 3.000.000,-
17. Transportasi Siswa (Lingkari salah satu) 16. Jarak Rumah ke Sekolah (Lingkari salah
A. Jalan Kaki E. Antar Jemput Sekolah satu)
B. Sepeda F. Angkutan Umum A. 0 – 1 km D. 5 – 10 km
C. Motor G. Lainnya B. 1 – 3 km E. Lebih dari 10 km
D. Mobil Pribadi C. 3 – 5 km
18. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………….....
19. No. Telepon / HP Orang Tua : ………………………………………………………………………….....
20. Wali Siswa (Jika Kedua Orang Tua tidak ada)
a. Nama Wali Siswa : ………………………………………………………………………….....
b. Pendidikan Wali Siswa : ………………………………………………………………………….....
c. Pekerjaan Wali Siswa : ………………………………………………………………………….....
d. Alamat Wali Siswa : ………………………………………………………………………….....

Mertapadakulon, Juni 2019

Siswa/Siswi Orang Tua/ Wali

……………………………. ……………………………..