Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E


DENGAN DIAGNOSA POST RE LAPARATOMY EKSPLORASI + STOMA DI RERPORASI
HOLLOW VISKUS + SEPSIS + POST LAPARATOMY EKSPLORASI A.I HERNIA FEMOR
RUANGAN HCU KEMUNING RSHS PROVINSI JAWA BARAT

Disusun Oleh
Kelompok 2

Abdul Manap : 4006180


Titin Sumanti : 4006180003
Venna Soleha W : 4006180
Yudi Junaedi : 4006180
Annisa Saraswati : 4006180
Any Mulyani : 4006180
Ivin Guite : 4006180
Monica Hendrayanti P : 4006180
Novi Astuti : 4006180
Wilda Marta Savitri : 4006180
Mudrikah Yunus : 4006180

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Ny.E
2) No RM :0001766889
3) Usia :51 thn
4) Status perkawinan :Kawin
5) Pekerjaan :IRT
6) Agama :Islam
7) Pendidikan :SMA
8) Suku :Sunda
9) Alamat rumah :Kp.Coblong 01/12, Ds.Wargamekar
10) Sumber biaya :JKN Non PBI
11) Tanggal masuk RS :03-06-2019
12) Diagnosa Medis :Post re laparatomi eksplorasi + stoma di
Resporasi hollow viskus + sepsis + post
laparatomi esplorasi a.i hernia femor
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn.A
2) Umur :-
3) Hubungan dengan pasien :Anak
4) Pendidikan :SMA
5) Alamat :Kp Coblong

II. Riwayat Kesehatan


a. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri luka operasi


b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang
memperberat, hal yang memperingan :
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 11 Juni 2019 pukul 17.00 WIB Pasien
mengatakan nyeri pada bagian bekas operasi, kualitas nyeri tajam, nyeri
dirasakan dengan skala nyeri 3, nyeri dirasakan ketika bergerak dan akan hilang
ketika istirahat.
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS klien merasa nyeri hebat pada
bagian perut, klien langsung berobat ke dokter umum tetapi tidak ada
perubahan, mual (+), Muntah (+), Demam (+) klien langsung dibawa ke RS
Santosa dan langsung di rujuk ke RSHS untuk mendapatkan tindakan lanjut.
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat/kronis lainnya
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit seperti klien saat ini serta penyait kronis lainnya.
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.
Keluarga mendukung untuk kesembuhan Pasien ini dan memanfaatkan
fasilitas kesehatan untuk proses penyembuhan.
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
Pola komunikasi sebelum dan sesudah sakit cukup baik namun ketika sedikit
teganggu karena klien masih merasa nyeri pada abdomen
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
Pasien mengatakan sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT, setiap watu
sholat klien tampak melaksanakan ibadah sholat
f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : Pasien mengatakan di rumahnya bersih
 Polusi : Pasien mengatakan di rumahnya tidak terdapat polusi
2. Pekerjaan
 Kebersihan : Kurang bersih, pasien mengatakan pekerjaan nya setiap hari
ternak sapi
 Polusi : Pasien mengatakan dipekerjannya tidak terdapat polusi
 Bahaya : Pasien mengatakan bekerja sebagai peternak pasti ada bahaya
jika tidak waspada
B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital

S : 38,9 ̊C N : 112x/menit T : 116/72 mmHg RR : 15x/menit

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)


a. RR: 15x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk : Tidak

Sekret: Tidak ada Konsistensi :Tidak ada

Warna:Tidak ada Bau :Tidak ada

c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada


d. Pernapasan Cuping Hidung : ya tidak
e. Irama nafas : teratur tidak teratur
f. Penggunaaon Otot donding dada : ya tidak
g. Pola nafas : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes .......................
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing .Vesikuler.
i. Alat bantu napas Ya Tidak
Jenis : Nasal Canule Flow : 4 lpm

j. Penggunaan WSD: Ya Tidak


Pasien terpasang WSD di mid axila sebelah kanan
k. Tracheostomy: ya tidak
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD : 116/72 mmHg
b. N : 112x/menit
c. Keluhan nyeri dada : ya tidak
d. Irama jantung : reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis : Tidak
g. CRT : <2 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. Konjunctiva ananemis anemis
k. JVP : Tidak Terkaji
l. CVP : Tidak Terkaji
m. EKG & Interpretasinya: Tidak dilakukan pemeriksaan EKG

4. Sistem Persyarafan (B3)


a. GCS : E4 M6 V5 (15)
b. Refleks fisiologis: patella: normal triceps: normal biceps: normal
c. Refleks patologis : Tidak ada
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N10: normal tidak Ket.:……..............................................................
N11: normal tidak Ket.:……..............................................................
N12: normal tidak Ket.:……..............................................................
f. Pupil anisokor isokor Diameter: 3/3
g. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur: Tidak

5. Sistem perkemihan (B4)


a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
d. Keluhan kencing: Ada Tidak
e. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:..................................................................
Jenis : Dower Cateter
Ukuran : 16-18cm
Hari ke :2
f. Produksi urine : 1 ml/ 24 jam
Rata-rata Urin dalam 24 jam : Jmlh Ballance 24 jam = 1179 = 0.98 = 1 cc/kgBB
BB 50
24 24
Warna : Kuning
Bau : Normal
g. Kandung kemih Membesar : ya tidak
h. Nyeri tekan ya tidak
i. Intake cairan oral : 200 cc/hari parenteral : 0 cc/hari (pasien Puasa)
j. Balance cairan:
Intake - Output = 2384 – 1821 = 560 cc/24 jam
h. Lain-lain:
BMR = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x Usia)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,8 x 160) – (4,7 x 51)
= 655 + 480 + 288 – 239,7 = 1183,3 kkal x 1,55 = 1834,1 kkal/hari
KH = 60% x 1834,1 :4 = 275,1
P = 15% x 1834,1 : 4 =687,8
L = 20% x 1834,1 : 9 = 407,6
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 160 cm BB : 50 Kg
b. IMT : BB = 50 = 19,5 Interpretasi :19,5
TB²m 2,56

c. Mulut: bersih kotor berbau


d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan: Tidak ada keluhan
f. Abdomen: tegang kembun ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : 11-06-2019
Jenis operasi : Laparatomi Eksplorasi + Stoma perforasi hollow viskus
Lokasi : abdomen
Keadaan : kering
Drain : ada tidak
- Jumlah : 170
- Warna : kehijauan
- Kondisi area sekitar insersi : merah
i. Peristaltik: 8 x/menit
j. BAB: 3 x/hari dari Stoma
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus: Cair (Susu)
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 6 x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: Enteral

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior :
b. Pengkajian fungsi penglihatan :
Pasien bisa melihat dengan baik, membaca dengan baik
c. Keluhan nyeri ya tidak
d. Luka operasi : Tidak

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Auricula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Pendengaran
Klien dapat mendengar dengan baik, test Rine, Swabach, Normal
c. Keluhan nyeri ya tidak
d. Luka operasi: ada tidak
e. Alat bantu dengar :Tidak ada

9. Sistem muskuloskeletal (B6)


a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:
5 5
5 5
c. Kelainan ekstremitas: Ya, Tulang jari tengah tangan kanan bengok
d. Kelainan tulang belakang: ya,......... tidak
e. Fraktur: ya tidak
f. Traksi: ya tidak
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
i. Sirkulasi perifer : Normal
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit : Pucat
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
n. ROM : Aktif
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 3
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 2
Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 1
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Buruk Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 12 maka dapat Total Nilai Resiko
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus 14 Sedang
(pressure ulcers: 15 or 16 = low risk, 13 or 14 =
moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna : Sawo Matang


c. Pitting edema: -
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak

11. Sistem Endokrin


a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya, Nilai GDS 181 mg/dL
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak

C. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN


I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic : Tidak ada
2) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)
Nama Flag Hasil Af Satuan Nilai
normal
11-06-2019
Glukosa Sewaktu H 181 R Mh/dL < 140
Natrium 142 R mEq/L 135-145
Kalium L 3,4 R mEq/L 3,5-5,1
Klorida H 120 R mEq/L 98-109
Kalsium ion L 4,33 R mg/dL 4,5-5,6
Magnesium 1,8 R mg/dL 1,8-2,4

12-06-2019
Hemotiologi & parameter
Hemoglobin L 10,2 R g/dl 12,3-15,3
Hematokrit L 30,2 R % 36,0-45,0
Leukosit L 3,25 R 10^3/uL 4,5-11,0
Eritrosit L 3,23 R Juta/uL 4,2-5,5
Trombosit L 93 R ribu/uL 150-450
Indek eritrosit
MCV 80,8 R FL 80-96
MCH 25,8 R Pg 27,5-33,2
MCHC 31,9 R % 33,4-35,5
Natrium (Na) 144 R mEq/L 135-145
Kalium (K) L 3,3 R mEq/L 3,5-5,1
Kalsium Ion 4,75 R mg/dL 4,5-5,6

13-06-2019
Albumin N g/dL 3,4-5,0

II. Penatalaksanaan medis


1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
 Post Operasi Laparatomi Eksplorasi + Stoma Perforasi Hollow Viskus
 Drain abdmen sebelah kanan
 Central Venous Cateter di sebelah kiri
 Oksigen Binasal Canule
2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
Nama Obat Dosis Tujuan
Meropenem 1 gr IV / 8 jam Obar golongan
antibiotic yang
digunakan untuk
menangani berbagai
kondisi akibat infeksi
bakteri
Metronidazole 1000 mg IV / 24 jam Obat anti mikroba yang
di gunakan untuk
mengobati berbagai
macam infeksi
Ranitidin 50 mg IV / 12 jam Untuk mengurangi
produksi asam lambung
sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri
uluhati akibat ulkus,
tukak lambung, dan
masalah asam lambung
tinggi lainnya.
Fentanyl 25 mcg IV / jam Obat golongan
analgesic, dan anastesi
untuk pereda nyeri
hebat, sering digunakan
setelah operasi.
Paracetamol 1 gr IV / 6 jam Obat analgetik dan anti
piretik yang digunakan
untuk sakit ringan,
demam, sakit kepala, dll
Aminofluid 1000 mL / hari Cairan penyuplai nutrisi
parenteral, mengandung
glukosa, elektrolit,
protein.
D. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
No Symptom Etiologi Problem
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________
No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________


No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF


KEPERAWATAN
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf