Anda di halaman 1dari 18

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala I
NamaPasien : Ny F No. RM : 090368
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

No Diagnosa Tujuan Intervensi


1 Nyeri berhubungan dengan Klien menunjukkan nyeri hilang atau 1. Kaji tingkat nyeri melalui respon verbal dan
kontraksi uterus ditandai dengan : berkurang dengan kriteria hasil : non verbal
DS : a. Klien terlihat tenang 2. Bantu dalam penggunaan teknik
 Klien mengatakan nyeri b. Skala nyeri berkurang (3) pernapasan/relaksasi yang tepat dan masase
pada perut bagian bawah c. TTV dalam batas normal : abdomen.
tembus belakang TD : sistolik : 100-120 3. Bantu tindakan kenyamanan, misal gosokan
DO : diastolic :70-90 mmHg punggung, tekanan sakral, perubahan posisi
 Klien meringis kesakitan Nadi : 60-80x/menit 4. Pantau frekuensi, durasi, dan intesitas
dan memegang area yang Pernapasan: 16-24x/menit kontraksi uterus
sakit Suhu : 36,5-37 oC 5. Pantau dilatasi serviks. Catat penonjolan
 Hasil pemeriksaan dalam perineal atau penampilan vagina
(Fase Aktif) 6. Pantau DJJ dan tanda-tanda vital ibu
VT 2 19.30 WITA 7. Berikan informasi tentang kemajuan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Pembukaan 8 cm. persalinan, penyebab nyeri dan beritahu
Portio lunak dan Tipis bahwa nyeri itu adalah hal yang fisiologis
Presentase kepala
Penurunan kepala H.II
 TTV
TD: 100/60mmHg,
N: 80 x/menit,
S: 36,5oC
P: 20x/menit
 P: nyeri dirasakan saat
terjadi kontraksi
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: pada bagian perut
S: sedang (6)
T: hilang timbul
2 Ansietas berhubungan dengan Klien dapat menunjukkan cemas 1. Kaji penyebab ansietas
kelelahan akibat proses hilang atau berkurang,dengan 2. Pantau pola kontraksi dan kemajuan
persalinan ditandai dengan : kriteria hasil : persalinan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
DS : - Keluhan secara verbal berkurang 3. Beri informasi yang jelas hasil pemeriksaan
 Klien menanyakan kapan - Klien rileks/ tenang dan prosedur persalinan kepada pasien.
bayinya lahir dan apakah - Klien tidak bertanya lagi tentang 4. Beri dukungan moril dan informasikan
prosesnya masih lama persalinannya bahwa tidak akan ditinggalkan sendirian
DO : 5. Anjurkan keluarga menemani pasien
 Klien cemas dan gelisah sementara waktu
 TTV
TD: 100/60 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,5oC
P: 20 x/menit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kala II
NamaPasien : Ny F No. RM : 090368
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

No Diagnosa Tujuan Intervensi


1 Nyeri berhubungan dengan Klien dapat menunjukkan nyeri 1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan
kontraksi uterus, tekanan mekanik berkurang, dengan kriteria hasil : nonverbal
pada bagian presentasi, dilatasi a. Klien terlihat tenang 2. Berikan tindakan kenyamanan, misal
serviks ditandai dengan: b. Skala nyeri berkurang (3) masase punggung
Data Subjektif : c. TTV dalam batas normal : 3. Pantau aktivitas uterus setiap kontraksi
a. Klien mengatakan nyeri d. TD : sistolik : 100-120 4. Anjurkan kepada klien untuk mengatur
perut semakin sakit dan diastolic :70-90 mmHg upaya mengejan dengan spontan,
sering datangnya disertai e. Nadi : 60-80x/menit mendorong selama kontraksi
dorongan untuk mengedan f. Pernapasan: 16-24x/menit 5. Pantau penonjolan perineal dan rektal,
b. Klien mengatakan nyeri g. Suhu : 36,5-37 oC pembukaan vagina
pada perenium dan jalan 6. Bantu klien memilih posisi yang tepat untuk
lahirnya mengedan
7. Pantau DJJ dan tanda- tanda vital ibu
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Data Objektif : 8. Anjurkan ibu makan dan minum sesuai
a. Klien tampak meringis dan kebutuhan.
mengerang
b. Nyeri dirasakan terus
menerus terutama saat HIS
Kontraksi 4x10 (˃40)
c. TTV
TD: 100/60 mmHg,
N: 80 x/menit,
S: 36,5oC
P: 20 x/menit

2 Risiko kerusakan integritas kulit/ Klien dapat menunjukkan tidak 1. Siapkan peralatan pertolongan persalinan
jaringan. adanya robekan yang dalam pada secara lengkap
Faktor resiko : perineum, ditandai dengan : 2. Bantu klien dengan posisi yang tepat,
a. Hasil pemeriksaan dalam jam a. Otot-otot perineal rileks pada pernapasan, upaya untuk rileks
23.00 wita saat mengejang 3. Tempatkan kaki dan telapak kaki dengan
Pembukaan (10 cm) b. Bebas dari robekan yang dapat tepat pada posisi rendah
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Portio lunak tipis dicegah 4. Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver
Penurunan kepala tangan (Manuver Rifgen)
Pelepasan lendir dan darah 5. kolaborasi dengan dokter tindakan
b. TTV selanjutnya
TD: 100/60 mmHg,
N: 80 x/menit,
S: 36,5oC
P: 20 x/menit
c. Perineum menonjol
d. Vulva membuka
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kala III
NamaPasien : Ny F No. RM : 090368
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

No Diagnosa Tujuan Intervensi


1 Nyeri berhubungan dengan Klien dapat menunjukkan nyeri 1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal
involusi plasenta, trauma jaringan berkurang, dengan kriteria hasil : dan nonverbal
ditandai dengan : 1. Klien terlihat tenang 2. Bantu dengan penggunaan teknik
Data Subjektif : 2. Skala nyeri berkurang (3) pernapasan
a. Klien mengatakan masih 3. TTV dalam batas normal : 3. Bantu tindakan rasa nyaman dengan
nyeri pada perut, masih ada 4. TD : sistolik : 100-120 usapan lembut pada perut pasien
dorongan untuk mengedan diastolic :70-90 mmHg 4. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau
b. Klien mengatakan nyeri pada 5. Nadi : 60-80x/menit IV sesuai indikasi
daerah jalan lahir 6. Pernapasan: 16-24x/menit 5. Observasi kualitas dan kuantitas his dan
Data Objektif : 7. Suhu : 36,5-37 oC pengeluaran plasenta
a. Klien berkeringat 6. Observasi tanda-tanda vital ibu
b. Klien kelelahan
c. TTV
No Diagnosa Tujuan Intervensi
TD: 100/70 mmHg,
N: 80 x/menit,
S: 36,5oC
P: 20 x/menit
2 Resiko kekurangan volume cairan Klien menunjukkan tidak terjadi 1. Kaji tanda-tanda vital ibu dan gejala
berhubungan dengan diaforesis, kekurangan volume cairan, dengan kehilangan cairan berlebih.
terlepasnya plasenta ditandai kriteria hasil : 2. Observasi serta catat pendarahan yang
dengan: a. Perdarahan tidak > 500 ml terjadi selama periode post partum
Faktor risiko : b. Tanda-tanda vital dalam batas 3. Tempatkan bayi di payudara ibu bila
a. Klien berkeringat c. TD : sistolik : 100-120 merencanakan memberi ASI
b. Klien kelelahan diastolic :70-90 mmHg 4. Masase uterus dengan perlahan setelah
c. Klien Perdarahan ±100 cc d. Nadi : 60-80x/menit pengeluaran plasenta
d. TTV e. Pernapasan: 16-24x/menit 5. Catat waktu dan mekanisme pelepasan
TD: 100/70 mmHg, f. Suhu : 36,5-37 oC plasenta
N: 80 x/menit,
S: 36,5oC
P: 20 x/menit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kala IV
NamaPasien : Ny F No. RM : 090368
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

No Diagnosa Tujuan Intervensi


1 Nyeri berhubungan dengan Klien menunjukkan nyeri hilang atau 1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal
trauma jaringan ditandai dengan : berkurang dengan kriteria hasil : dan nonverbal
Data Subjektif : a. Klien terlihat tenang 2. Bantu dengan penggunaan teknik
a. Klien mengatakan nyeri pada b. Skala nyeri berkurang (3) pernapasan
daerah jalan lahir c. TTV dalam batas normal : 3. Jahit luka/ruptur perineum.
Data Objektif : d. TD : sistolik : 100-120 4. Bersihkandaerah perineum dansekitarnya,
a. Klien lemah diastolic :70-90 mmHg ganti pakaian pasien dengan yang bersih
b. Klien berhati hati dalam e. Nadi : 60-80x/menit 5. Observasi tanda-tanda vital ibu
bergerak f. Pernapasan: 16-80x/menit
c. Perdarahan sedikit (± 40 cc) g. Suhu : 36,5-37 oC
d. TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 84 x/menit
No Diagnosa Tujuan Intervensi
S : 36,5oC
P : 20 x/menit
EVALUASI KEPERAWATAN

KALA I

NamaPasien : Ny F No. RM : 090368


Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

NDX HARI/ TANGGAL JAM EVALUASI


1 10-07-2019 19.30 S :Klien mengatakan nyeri berkurang jika di masase daerah punggung dan
sacral
O : Klien masih tampak meringis
Skala nyeri (6)
TTV dalam batas normal :
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit
suhu : 36,5oC
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
1. Kaji ulang tingkat nyeri melalui respon verbal dan non verbal
NDX HARI/ TANGGAL JAM EVALUASI
2. Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepat dan
masase abdomen
3. Bantu tindakan kenyamanan, misal gosokan punggung, tekanan sakral,
perubahan posisi
4. Pantau frekuensi, durasi, dan intesitas kontraksi uterus
5. Pantau dilatasi serviks. Catat penonjolan perineal atau penampilan
vagina
6. Pantau DJJ dan tanda-tanda vital ibu
7. Berikan informasi tentang kemajuan persalinan, penyebab nyeri dan
beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang fisiologis

II 10-07-2019 19.33 S :Klien mengatakan masih cemas dengan proses persalinannya


O : klien nampak cemas
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
1. Kaji penyebab ansietas
2. Pantau pola kontraksi dan kemajuan persalinan
3. Beri informasi yang jelas hasil pemeriksaan dan prosedur persalinan
NDX HARI/ TANGGAL JAM EVALUASI
kepada pasien.
4. Beri dukungan moril dan informasikan bahwa ia tidak akan ditinggalkan
sendirian
5. Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila
memungkinkan.
EVALUASI KEPERAWATAN

KALA II

NDX HARI/ TANGGAL JAM EVALUASI


1 10-07-2019 20.18 S : Klien mengatakan nyeri berkurang jika di pijat daerah punggung dan
melakukan teknik pernapasan yang diajarkan
O : klien tampak meringis
KU ibu baik, TTV dalam batas normal : , TD : 100/60 mmHg, Nadi : 80
x/menit, Pernapasan: 20 x/menit, suhu : 36,5 oC, DJJ : 130x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal
2. Berikan tindakan kenyamanan, misal masase punggung
3. Pantau aktivitas uterus setiap kontraksi
4. Anjurkan kepada klien untuk mengatur upaya mengejan dengan spontan,
mendorong selama kontraksi
5. Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan vagina
6. Bantu klien memilih posisi yang tepat untuk mengejan
7. Pantau DJJ dan tanda- tanda vital ibu
NDX HARI/ TANGGAL JAM EVALUASI
8. Anjurkan ibu makan dan minum sesuai kebutuhan

II 10-07-2019 23.00 S:-


O : Otot-otot perineal rileks pada saat mengejan, namun sedikit ada robekan
A : Masalah tidak teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Siapkan peralatan pertolongan persalinan secara lengkap
2. Bantu klien dengan posisi yang tepat, pernapasan, upaya untuk rileks
3. Tempatkan kaki dan telapak kaki dengan tepat pada posisi rendah
4. Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan (Manuver Rifgen)
5. Kolaborasi dengan dokter tindakan selanjutnya
EVALUASI KEPERAWATAN

KALA III

NDX HARI/ TANGGAL JAM EVALUASI


I 10-07-2019 23.35 S : Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah berkurang
O : berkurang jika di pijat perut serta melakukan teknik pernapasan yang
diajarkan, TTV dalam batas normal :
TD : sistolik : 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit, suhu : 36,5 oC
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal
2. Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan
3. Bantu tindakan rasa nyaman dengan usapan lembut pada perut pasien
4. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV sesuai indikasi
5. Observasi kualitas dan kuantitas his dan pengeluaran plasenta
6. Observasi tanda-tanda vital ibu
NDX HARI/ TANGGAL JAM EVALUASI
2 10-07-2019 23.45 S:-

O : Perdarahan ± 100 ml, Tanda-tanda vital dalam batas normal

TD :100/70 mmHg N: 80 x/menit, S : 36,5oC P:20 x/menit


A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji tanda-tanda vital ibu dan gejala kehilangan cairan berlebih.
2. Observasi serta catat pendarahan yang terjadi selama periode post partum
3. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta
4. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
5. Hindari menarik tali pusat secara berlebihan
6. Berikan cairan peroral atau parenteral
7. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV sesuai indikasi
EVALUASI KEPERAWATAN

KALA IV

NDX HARI/ TANGGAL JAM EVALUASI


I 10-07-2019 24.45 S : Klien mengatakan nyeri berkurang jika melakukan teknik pernapasan yang
diajarkan
O : Klien terlihat tenang
TD : 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit, suhu : 36,5 oC
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal
2. Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan
3. Jahit luka/ruptur perineum.
4. Bersihkan daerah perineum dan sekitarnya, ganti pakaian pasien dengan
yang bersih
5. Observasi tanda-tanda vital ibu