SURAT PERNYATAAN

PEMOTONGAN GAJI UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN PEMBIAYAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………

THP : Rp. …………………………………

Angsuran per bulan : Rp. …………………………………

Status karyawan : Tetap/Kontrak * (sisa Masa kontrak …………….bulan)

Dengan ini menyatakan menyetujui untuk :

1. Dilakukan pemotongan gaji oleh kantor HR Div Head untuk pembayaran angsuran pembiayaan kepada
Koperasi Karyawan Mozaik yang dilakukan tanggal 26 setiap bulannya, atau sesuai proses penggajian
perusahaan tempat saya bekerja.

2. Menjaminkan DAPEN/SIMAPAN (Simpanan Masa Depan), pesangon serta menyetujui untuk

digunakan sebagai pelunasan pembiayaan apabila saya berhenti bekerja oleh sebab apapun sebelum
berakhirnya waktu pembiayaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggung jawabkan untuk
digunakan sebagaimana mestinya .

Bandung, 2011

Karyawan,

(Materai 6.000)

( )

Menyetujui,

Human Resource Div. Head,* Finance Div. Head,*

( ) ( )

Catatan : *) Disesuaikan