Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI SUKAMAJU 10
Alamat : JL. BDNI I Vila Pertiwi Sukamaju Kec. Cilodong Kota Depok

LEMBAR VERIIFIKASI SISWA


TIDAK MAMPU
Nama Pemohon :

Alamat :

NO Variable Ket Variabel Ket


1 Luar lantai bangunan Kurang dari 8m2 (delapan meter persegi) perorang
2 Jenis lantai Lantai plester / kramika kualitas rendah
3 Jenis dinding tempat tinggal Kayu/ tembok tanpa plester/ tembok plester
4 Fasilitas buang air Memiliki fasilitas buang air besar/ tidak memiliki
failitas buang air besar/ bersama sama dengan
rumah tangga lain
5 Sumber penerangan Menggunakan listrik 900 watt
6 Sumber air minum Sumur bur/ pompa listrik mata air terlindungi
7 Bahan bakar untuk memasak Kayu bakar/ minyak tanah / gas 3kg
8 Konsumsi lauk pauk Daging/ susu/ ayam/ ikan telor 1 kalidalam seminggu
9 Kebutuhan pakaian Hanya membeli 1 pasang pakaian dalam satu tahun
10 Kemampuan makan Hanya sanggup makan sebanyak 1 kali adau dua kali
sehai
11 Keterangan Biaya Pengobatan Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di
puskesmas/ poliklinik/ rumah sakit umum
12 Pendidikan Kepala rumah tangga Tidak sekolah/ tamat SD/ SMP/ SMA sederajat
13 Sumber penghasilan kepala rumah Buruh tani, buruh bangunan, buruh perkebunan/
tangga atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan dibawah
rp. 750.000/bulan / wanita rawan social ekonomi
(janda)
14 Kepemilikan tabungan Tidak memiliki tabungan/ barang yang mudah dijual
paling sedikit Rp.1.000.000 seperti motor kredit/
non kredit, emas, ternak, atau barang modal
lainnnya.
15 Status kepemilikan rumah Sendiri/ menumpang/ sewa palinh banyak rp.
5.000.000
16 Ada penyandang masalah disabilitan Buta/ tuli/ bisu/ cacat fisik/ keterbelakangan mental
Keterangan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Depok,…………………………….2019

Mengetahui
Kepala Sekolah Petugas Verifikasi

MARDANIH, S.Pd YAYAH MARIYAH


NIP 196102101986101003