Anda di halaman 1dari 19

Laporan Pendahuluan

Gastritis Erosiva

RSUD ADJIDARMO RANGKASBITUNG DIRUANG MARKISA

Disusun oleh :

Nur’Aeni

1016031083

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

TAHUN 2019
A. Definisi

Gastritis akut erosiva adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut
dengan kerusakan-kerusakan erosi. Disebabkan oleh kuman-kuman (misalnya pada
pneumonia), virus ( influensa, variola, morbili dan lain-lain) atau karena makanan-
minuman (bahan-bahan kimia, arsen, plumbum, obat-obat yang mengandung salisilat,
asam-basa kuat, KMnO4 dan lain-lain) (Smeltzer & Bare, 2010).
Terjadinya radang difus di mukosa lambung, dengan erosi-erosi yang mungkin berdarah.
Sering kali nyeri epigastrium tiba-tiba dan hematemesis. Disebut erosif akibat kerusakan
yang terjadi tidak lebih dalam dari pada mukosa muskularis. Perdarahan mukosa lambung
dalam berbagai derajad dan terjadi erosi yang berarti hilangnya kontinuitas mukosa
lambung pada beberapa tempat. Penyakit ini dijumpai di klinik, sebagai akibat efek
samping pemakaian obat, sebagai penyakit-penyakit lain atau karena sebab yang tidak
diketahui. Perjalanan penyakitnya biasanya ringan, walaupun demikian kadang-kadang
menyebabkan kedaruratan medis, yakni perdarahan saluran cerna bagian atas. Penderita
gastritis akut erosif yang tidak mengalami perdarahan sering diagnosisnya tidak tercapai.
Untuk menegakkan diagnosa tersebut diperlukan pemeriksaan khusus yang sering
dirasakan tindakan sesuai dengan keluhan penderita yang ringan saja.
B. Etiologi
Etiologi dari gastritis erosiva adalah :
1. Obat-obatan,seperti Obat Anti Inflamasi Nonsteroid/OAINS (indometasin,
ibupropen, dan asam salisilat), sulfonamide, steroid, kokain, agen kemotrapi
(Mitomisin, 5-flouro-2-deoxyuridine) salisilat, dan digitalis yang bersifat
mengiritasi mukosa lambung.
2. Minuman beralkohol;seperti whisky, vodka dan gin.
3. Infeksi bakteri ; seperti Helicobacter pylori (yang paling sering), Helicobacter
heilmanii, Streptococci, Staphylococci, Propteus spesies,
Entamoeba.coli, Tuberculosis, dan secondary syphilis.
4. Infeksi virus oleh Sitomegalovirus.
5. Infeksi jamur ; seperti Candidiasis, Histoplasma, Hycomycosis.
6. Stres fisik yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan,
kerusakan susunan saraf pusat dan reflek usus-lambung.
7. Makanan dan minuman yang bersifat iritan. Makanan berbumbu dan minuman
dengan mengandung kafein dan alkohol merupakan agen-agen penyebab iritasi
mukosa lambung. (Muttaqin & Sari ,2011).
C. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis pada gastritis erosiva menurut Priyanto (2008) adalah:
1. Mual dan Muntah
2. Hiperperistaltik usus
3. Hematemesis atau muntah darah
4. Melena atau BAB darah (feses berwarna hitam)
5. Menggigil, demam
6. Ansietas (cemas) atau ketakutan
7. Penurunan tekanan darah
8. Adanya peningkatan nadi
9. Distensi (ketegangan) abdomen
10. Nyeri tekan abdominal (epigastrium)
11. Peningkatan bising usus
12. Dehidrasi (ringan, sedang, atau berat)
13. Peningkatan suhu tubuh
14. Anemia
D. Patofisiologi Penyakit
Konsumsi Obat-obatan penghilang nyeri, alkohol, dan zat iritan lainnya dapat
merusak mukosa lambung (gastritis erosiva). Mukosa lambung berperan penting
dalam melindungi lambung dari autodigesti oleh HCl dan pepsin. Bila mukosa
lambung rusak maka terjadi difusi HCl ke mukosa dan HCl akan merusak mukosa.
Kehadiran HCl di mukosa lambung menstimulasi perubahan pepsinogen menjadi
pepsin. Pepsin merangsang pelepasan histamine dari sel mast. Histamine akan
menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perpindahan cairan
dari intra sel ke ekstrasel dan menyebabkan edema dan kerusakan kapiler sehingga
timbul perdarahan pada lambung.
Lambung dapat melakukan regenerasi mukosa oleh karena itu gangguan
tersebut menghilang dengan sendirinya. Bila lambung sering terpapar dengan zat
iritan maka inflamasi akan terjadi terus menerus. Jaringan yang meradang akan diisi
oleh jaringan fibrin sehingga lapisan mukosa lambung dapat hilang dan terjadi
atropi sel mukasa lambung. Faktor intrinsik yang dihasilkan oleh sel mukosa
lambung akan menurun atau hilang sehingga cobalamin (vitamin B12) tidak dapat
diserap diusus halus. Sementara vitamin B12 ini berperan penting dalam
pertumbuhan dan maturasi sel darah merah. Selain itu dinding lambung menipis
rentan terhadap perforasi lambung dan perdarahan (Suratum, 2010).
Perdarahan hebat merupakan penyebab tersering dari anemia. Jika kehilangan
darah, tubuh dengan segera menarik cairan dari jaringan diluar pembuluh darah
sebagai usaha untuk menjaga agar pembuluh darah tetap terisi. Akibatnya darah
menjadi lebih encer dan persentase sel darah merah berkurang. Anemia terjadi
akibat gangguan maturasi inti sel akibat gangguan sintesis DNA sel-sel eritroblas.
Defisienasi asam folat akan mengganggu sintesis DNA hingga terjadi gangguan
maturasi inti sel dengan akibat timbulnya sel-sel megaloblas. Defesiensi vitamin
B12 yang berguna dalam reaksi metilasi homosisten menjadi metionin dan reaksi
ini berperan dalam mengubah metil THF menjadi DHF yang berperan dalam
sintesis DNA dan akan mengganggu maturasi inti sel dengan akibat terjadinya
megaloblas (Restiadie 2009).
Akibat dari anemia kadar hemoglobin dalam darah turun sehingga asupan
oksigen ke organ tubuh berkurang, sehigga suplai oksigen ke otot paru berkurang
yang menyebabkan terjadinya pola napas yang tidak efektif pada klien. Selain itu
akibat asupan oksigen yang kurang ke otak menyebabkan lemah, letih, lesu, lelah
dan lalai pada klien sehingga pasien menjadi intoleransi aktivitas.
E. Pathway
Konsumsi Obat-obatan penghilang nyeri, alcohol, dan zat iritan lain

Mengurangi prostaglandin yg bertugas melindungi dinding lambung

dinding lambung yg dilindungi oleh mukosa bicarbonate menjadi rusak

peningkatan asam lambung

Terjadinya inflamasi terus menerus Merusak mukosa lambung


di lambung

Nyeri Epigastrium Terbentuk jaringan fibrin Difusi HCL ke mukosa


pada lambung

Nyeri Akut

Mual dan Muntah Mukosa lambung hilang Perubahan


pepsinogen menjadi
pepsin
Perubahan Nutrisi
Atropi sel lambung
kurang dari kebutuhan
Meningkatkan permeabilitas
kapiler terhadap protein Pepsin merangsang
pelepasan histamin
Faktor intriksik yang dihasilkan
Defisit Nutrisi
kurang dari kebutuhan Mukosa lambung menurun

Peningkatan
permiabilitas kapiler
Vitamin B12 tidak dapat
Diserap usus halus Terjadi perpindahan
cairan dari intra sel ke
Defisiensi vitamin B12 Ekstra sel

Gangguan pada maturasi Edema dan kerusakan


sel darah merah Kapiler

Pendarahan lambung

Penarikan
cairan dari jaringan
di luar pembuluh darah

Darah encer dan persentase


sel darah merah kurang

Anemia
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Kadar Hb turun

Asupan makanan dan oksigen


Ke organ tubuh berkurang

Asupan oksigen Asupan oksigen


Ke otot berkurang ke otak berkurang

Lemah, Letih, lesu


Pola napas tidak efektif
Lelah, lalai

Intoleransi aktivitas
F. Pemeriksaan medis
Penatalaksanaan medis pada gastritis erosiva menurut Priyanto (2008) adalah :
1. Istirahat baring
2. Diet makanan cair, setelah hari ketiga boleh makan makanan lunak. Hindari bahan-bahan
yang merangsang.
3. Bila mual muntah, dapat diberikan antiemetik seperti dimenhidrinat 50 – 100 mg per-os
atau klorpromazin 10-20 mg per-os. Bila disebabkan oleh kuman-kuman, berikan
antibiotika yang sesuai.
4. Bila nyeri tidak hilang denga antasida, berikan oksitosin tablet 15 menit sebelum makan.
5. Berikan obat antikolinergik bila asam lambung berlebihan.
G. Pengkajian
Data-data yang perlu untuk dikaji antara lain :
1. Pengumpulan Data
a. Anamnesa meliputi : Nama, Usia, Jenis kelamin, Jenis pekerjaan, Alamat,
suku/bangsa, Agama, Status Perkawinan, dll.
b. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama : lemah, letih, lelah, lesu, dan lunglai (5L)
- Riwayat penyakit saat ini : Meliputi perjalan penyakitnya, awal dari gejala
yang dirasakan klien, keluhan timbul dirasakan secara mendadak atau
bertahap, faktor pencetus, upaya untuk mengatasi masalah tersebut.
- Riwayat penyakit dahulu : Meliputi penyakit yang berhubungan dengan
penyakit sekarang, riwayat dirumah sakit, dan riwayat pemakaian obat. Klien
riwayat penyakit atritis rematoid dan gastritis. Klien selalu mengkonsumsi
obat NSAID.
2. Pemeriksaan fisik
Secara subyektif dijumpai: keluhan pasien berupa : nyeri epigastrium, perut lembek,
kram, ketidakmampuan mencerna, mual, muntah. Sedangkan secara obyektif
dijumpai : tanda-tanda yang membahayakan, meringis, kegelisahan, atau merintih,
perubahan tanda-tanda vital, kelembekan daerah epigastrium, dan penurunan
peristaltik, erythema palmer, mukosa kulit basah tanda-tanda dehidrasi.
a) Fokus Pengkajian (NANDA)
Data Subjektif:
Kesehatan umum klien biasanya tampak sakit sedang hingga berat.
Penyakit yang lalu seperti atritis rematoid, gastritis, perdarahan.
Data Objektif :
Keadaan umum tampak sakit sedang hingga berat
Tanda-tanda vital : Tekanan darah terkadang turun dari normal, Nadi
Biasanya normal atau takikardi, Respirasi dapat naik, suhu biasanya
normal.
1. Nutrisi
Data Subjektif :
Perubahan selera makan seperti anoreksia, mual dan muntah
Data Objektif :
Berat badan biasanya juga dapat menurun, porsi makan kurang dari ¼
porsi makan.
2. Eliminasi
Sistem gastrointestinal
Data Subjektif :
Riwayat penyakit pencernaan, gastritis erosive dan melena.
Data Objektif :
Konsistensi dan karakteristik BAB biasanya disertai darah
Pengkajian abdomen: Inspeksi perut tampak normal Palpasi perut
lembut Perkusi abdomen peka Auskultasi bising usus biasanya normal.
3. Aktivitas/ istirahat
Data Subjektif :
Badan lemas, cepat lelah dan terasa ngantuk
Data Objektif :
Penampilan umum selama beraktivitas tampak lesu
3. Psikologis
Dijumpai adanya kecemasan dan ketakutan pada penderita atau keluarganya
mengenai kegawatan pada kondisi krisis.
ANALISA DATA
NO MASALAH
DATA ETIOLOGI

Konsumsi obat penghilang nyeri,


Nyeri akut berhubungan alcohol, dan zat iritan lain
dengan:
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis),
Mengurangi prostaglandin yang
kerusakan jaringan
bertugas melindungi dinding
Data mayor : lambung
Subjectif :
- Mengeluh nyeri
Objective :
- Tampak meringis Dinding lambung dilindungi
- Bersikap oleh mukosa bicarbonate rusak
protektif
- Gelisah
- Frekuensi nadi
Peningkatan asam lambung
meningkat
1 - Sulit tidur Nyeri Akut
Data minor :
Subjectif : - Inflamasi mukosa lambung
Objective :
- Tekanan darah Kerusakan langsung mukosa
meningkat lambung
- Pola nafas
berubah
- Nafsu makan
berubah Nyeri Epigastrium
- Proses berpikir
terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada Nyeri Akut
diri sendiri

Hipovolemia Konsumsi obat penghilang nyeri


2 Kekurangan
Berhubungan dengan: volume
- Kehilangan volume Mengurangi prostaglandin yang cairan
cairan secara aktif bertugas melindungi dinding
- Kegagalan lambung
mekanisme
pengaturan

Data mayor : Dinding lambung dilindungi


Subjectif : - oleh mukosa bicarbonate rusak
Objective :
- Frekuensi nadi
meningkat
- Nadi teraba Peningkatan asam lambung
lemah
- Tekanan darah
menurun
- Turgor kulit Inflamasi mukosa lambung
menurun
- Membran
mukosa
Kerusakan langsung mukosa
mengering
- Volume urin lambung
menurun
Data minor :
Subjectif : Mual dan muntah
- Merasa lemah
- Mengeluh haus
Objective :
- Suhu tubuh Kekurangan vol cairan
meningkat
- Berat badan turun
tiba-tiba

Defisit Nutrisi kurang


dari kebutuhan
Berhubungan dengan : Konsumsi obat penghilang nyeri
3
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh Mengurangi prostaglandin yang
karena faktor biologis, bertugas melindungi dinding Deficit
psikologis atau ekonomi. lambung nutrisi
kurang dari
Data mayor : kebutuhan
Subjectif : -
Objective : Dinding lambung dilindungi
- Berat badan oleh mukosa bicarbonate rusak
menurun minimal
10% dibawah
rentang ideal
Data minor : Peningkatan asam lambung
Subjectif :
- Cepat kenyang
setelah makan
- Kram/nyeri Inflamasi mukosa lambung
abnomen
- Nafsu mankan Kerusakan langsung mukosa
menurun lambung
Objective :
- Bising usus
hiperaktif
Mual dan muntah
- Otot menelan
lemah
- Membran
mukosa pucat Meningkatkan
- Diare permeabilitas kapiler thd
protein

Ketidakseimbangan Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

4. Pola napas tidak efektif berhubungan Inflamasi mukosa lambung


dengan penurunan energi
Terbentuknya jaringan fibrin
pada lambung
Data mayor : Pola Nafas
Subjectif : Mukosa lambung hilang Tidak
Efektif
- Dyspnea
Objective :
Atropi sel lambung
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Fase ekspirasi memanjang Factor intrinsik yg dihasilkan
mukosa lambung menurun
- Pola napas abnormal
Data minor : Vit B12 tidak dapat diserap
usus halus
Subjectif :
- Ortopnea Difisiensi Vit B12
Objective :
Gangguan pada maturasi sel
- Bradipnea atau takipnea darah merah
- Pernapasan cuping hidung
Anemia
- Kapasitas vital menurun
Kadar HB menurun

Asupan makan dan oksigen


keorgan tubuh berkurang

Pola nafas tidak efektif


5. Keletihan berhubungan dengan kondisi Kerusakan langsung mukosa Keletihan
lambung
fisiologis
(mis;anemia,malnutrisi,kehamilan,penyakit Difusi HCL ke mukosa
kronis)
Perubahan persinogen
Data mayor : menjadi pensin
subjectif :
Pepsin merangsang
- Merasa energi tidak pulih pelepasan histamine
walaupun telah tidur
Peningkatan permiabilitas
- Merasa kurang tenaga kapiler
- Mengeluh leleh
Terjad perpindahan cairan
Objective : dari intrasel ke ektrasel
- Tidak mampu mempertahankan
Edema dan kerusakan kapiler
aktifitas rutin
- Tampak lesu Perdarahan lambung

Data minor : Penarikan cairan dari


subjectif : jaringan diluar pembuluh
darah
- Merasa bersalah akibat tidak
mampu menjalankan tanggung
Darah encer dan persentase
jawab sel darah merah berkurang
Objective :
Anemia
- Kebutuhan istirahat meningkat
Kadar HB turun

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

Asupan oksigen ke otak


berkurang

Lemah,letih,lesu

Intoleransi Aktifitas
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :


dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
jaringan Setelah dilakukan kualitas dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
Data mayor : selama 3 x 24 jam Pasien ketidaknyamanan
Subjectif : tidak mengalami nyeri,  Bantu pasien dan keluarga untuk
- Mengeluh nyeri dengan kriteria hasil: mencari dan menemukan
Objective :  Mampu mengontrol dukungan
- Tampak meringis nyeri (tahu penyebab  Kontrol lingkungan yang dapat
- Bersikap protektif nyeri, mampu mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gelisah menggunakan tehnik ruangan, pencahayaan dan
- Frekuensi nadi nonfarmakologi untuk kebisingan
meningkat mengurangi nyeri,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Sulit tidur mencari bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Data minor :  Melaporkan bahwa menentukan intervensi
Subjectif : - nyeri berkurang dengan  Ajarkan tentang teknik non
Objective : menggunakan farmakologi: napas dalam,
- Tekanan darah manajemen nyeri relaksasi, distraksi, kompres
meningkat  Mampu mengenali nyeri hangat/ dingin
- Pola nafas berubah (skala, intensitas,  Berikan analgetik untuk
- Nafsu makan frekuensi dan tanda mengurangi nyeri: ……...
berubah nyeri)  Tingkatkan istirahat
- Proses berpikir  Menyatakan rasa  Berikan informasi tentang nyeri
terganggu nyaman setelah nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
- Menarik diri berkurang lama nyeri akan berkurang dan
- Berfokus pada diri  Tanda vital dalam antisipasi ketidaknyamanan dari
sendiri rentang normal prosedur
 Tidak mengalami  Monitor vital sign sebelum dan
gangguan tidur sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Defisit Nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : nutrisi yang dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna food and Fluid Intake Yakinkan diet yang dimakan
nutrisi oleh karena faktor c. Weight Control mengandung tinggi serat untuk
biologis, psikologis atau Setelah dilakukan mencegah konstipasi
ekonomi. tindakan keperawatan  Ajarkan pasien bagaimana
selama 3 x 24 jam nutrisi membuat catatan makanan harian.
Data mayor : kurang teratasi dengan  Monitor adanya penurunan BB
Subjectif : - indikator: dan gula darah
Objective :  Albumin serum  Monitor lingkungan selama
- Berat badan  Pre albumin serum makan
menurun minimal  Hematokrit  Jadwalkan pengobatan dan
10% dibawah  Hemoglobin tindakan tidak selama jam makan
rentang ideal  Total iron binding  Monitor turgor kulit
Data minor : capacity  Monitor kekeringan, rambut
Subjectif :  Jumlah limfosit kusam, total protein, Hb dan kadar
- Cepat kenyang Ht
setelah makan  Monitor mual dan muntah
- Kram/nyeri abnomen  Monitor pucat, kemerahan, dan
- Nafsu mankan kekeringan jaringan konjungtiva
menurun  Monitor intake nuntrisi
Objective :  Informasikan pada klien dan
- Bising usus keluarga tentang manfaat nutrisi
hiperaktif  Kolaborasi dengan dokter tentang
- Otot menelan lemah kebutuhan suplemen makanan
- Membran mukosa seperti NGT/ TPN sehingga
pucat intake cairan yang adekuat dapat
- Diare dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Hipovolemia NOC: NIC :
 Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan:
 Hydration output yang akurat
- Kehilangan volume
 Nutritional Status :  Monitor status hidrasi (
cairan secara aktif
Food and Fluid Intake kelembaban membran
- Kegagalan mekanisme
Setelah dilakukan mukosa, nadi adekuat, tekanan
pengaturan
tindakan keperawatan darah ortostatik ), jika
selama 3 x 24 jam defisit diperlukan
Data mayor :
volume cairan teratasi  Monitor hasil lab yang sesuai
Subjectif : -
dengan kriteria hasil: dengan retensi cairan (BUN ,
Objective :
 Mempertahankan Hmt , osmolalitas urin,
- Frekuensi nadi
urine output sesuai albumin, total protein )
meningkat
dengan usia dan BB,  Monitor vital sign setiap
- Nadi teraba lemah
BJ urine normal, 15menit – 1 jam
- Tekanan darah
 Tekanan darah, nadi,  Kolaborasi pemberian cairan
menurun
suhu tubuh dalam IV
- Turgor kulit
batas normal  Monitor status nutrisi
menurun
 Tidak ada tanda tanda  Berikan cairan oral
- Membran mukosa
dehidrasi, Elastisitas  Berikan penggantian
mengering
turgor kulit baik, nasogatrik sesuai output (50 –
- Volume urin
membran mukosa 100cc/jam)
menurun
lembab, tidak ada rasa  Dorong keluarga untuk
Data minor :
haus yang berlebihan membantu pasien makan
Subjectif :
 Orientasi terhadap  Kolaborasi dokter jika tanda
- Merasa lemah
waktu dan tempat baik cairan berlebih muncul
- Mengeluh haus
 Jumlah dan irama meburuk
Objective :
pernapasan dalam  Atur kemungkinan tranfusi
- Suhu tubuh
batas normal  Persiapan untuk tranfusi
meningkat
 Elektrolit, Hb, Hmt  Pasang kateter jika perlu
- Berat badan turun
dalam batas normal  Monitor intake dan urin output
tiba-tiba
 pH urin dalam batas setiap 8 jam
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Pola napas tidak efektif NOC: NIC :
Status pernapasan Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan
penurunan energi Setelah dilakukan 1. Buka jalan nafas, guanakan
tindakan keperawatan teknik chin lift atau jaw thrust
Data mayor : selama 3x24jam status bila perlu.
Subjectif : respirasi klien membaik 2. Posisikan pasien untuk
- Dyspnea dengan kriteria : memaksimalkan ventilasi.
Objective : 3. Identifikasi pasien perlunya
1.Mendemonstrasikan
- Penggunaan otot pemasangan alat jalan nafas
batuk efektif dan suara
bantu pernapasan buatan.
nafas yang bersih, tidak
- Fase ekspirasi 4. Pasang mayo bila perlu.
ada sianosis dan dyspneu
memanjang 5. Lakukan fisioterapi dada jika
(mampu mengeluarkan
- Pola napas abnormal perlu.
sputum, mampu bernafas
Data minor : 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
dengan mudah, tidak ada
Subjectif : suction.
pursed lips).
- Ortopnea 7. Auskultasi suara nafas, catat

2.Menunjukkan jalan adanya suara tambahan.


Objective :
8. Lakukan suction pada mayo.
- Bradipnea atau nafas yang paten (klien
9. Berikan bronkodilator bila perlu.
takipnea tidak merasa tercekik,
10. Berikan pelembab udara
- Pernapasan cuping irama nafas, frekuensi
Kassa basah NaCl Lembab.
hidung pernafasan dalam rentang
11. Atur intake untuk cairan
- Kapasitas vital normal, tidak ada suara mengoptimalkan keseimbangan.
menurun nafas abnormal).

3.Tanda Tanda vital


dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Keletihan berhubungan NOC: NIC :


Tingkat Kelelahan Manajemen Energi
dengan kondisi fisiologis
(mis;anemia,malnutrisi,keha Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat keletihan klien
tindakan
milan,penyakit kronis) dan tanyakan perasaan klien
keperawatan diharapkanti
Data mayor : ngkat keletihan pasien dengan adanya keletihan
berkurang dengan kriteria
subjectif : yang dialami klien.
hasil:
- Merasa energi tidak 1. Kemampuan aktivitas 2. Perbaiki deficit status
pulih walaupun telah adekuat fisiologis (misalnya,
tidur 2. Mempertahankan kemoterapi yang
- Merasa kurang nutrisi adekuat menyebabkan anemia)
tenaga 3. Keseimbangan sebagai prioritas utama.
- Mengeluh leleh aktivitas dan istirahat 3. Tentukan jenis dan
Objective : 4. Menggunakan teknik banyaknya aktifitas yang
- Tidak mampu energi konservasi dibutuhkan untuk menjaga
mempertahankan 5. Mempertahankan ketahanan.
aktifitas rutin interaksi sosial 4. Monitor intake/asupan nutrisi
- Tampak lesu 6. Mengidentifikasi untuk mengetahui sumber
Data minor : faktor-faktor fisik dan energy yang adekuat
subjectif : psikologis yang 5. Konsulkan dengan ahli gizi
- Merasa bersalah menyebabkan mengenai cara meningkatkan
akibat tidak mampu kelelahan asupan energy dari makanan.
menjalankan 7. Mempertahankan
tanggung jawab kemampuan untuk
Objective : konsentrasi
- Kebutuhan istirahat
meningkat
Referensi

Smeltzer & Bare (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Doengoes. (2000). Rencana Asuhan Keperawaan, Jakarta: EGC12

Doenges, Marilynn E. (2011). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Mansjoer, Arif. 2012. Capita ,Selekta Kedokteran. Bakarta :Media Aesculapius.

Muttaqin, Arif. 2014. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pencernaan.

NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan NANDA : Masalah Yang Lazim Muncul

Nazir, Moh. 2011. Metode Penelitian. Ghalia Indonesia. Jakarta.

Nursalam. 2010. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan, Edisi II.
Salemba Medika. Jakarta