Anda di halaman 1dari 10

DAFTAR TILIK

UNIT PENDAFTARAN
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Terdapat prosedur pendaftaran

2 Tersedia alur pendaftaran

3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran

4 Tersedia SOP Penilaian kepuasan pelangggan

5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan

6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan

7 Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan

8 Terdapat SOP Identifikasi pasien

9 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran

10 Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi di


tempat pendaftaran
11 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit
jejaring / MoU Rujukan
12 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan

13 Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan


kewajiban pasien
14 Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban pelanggan

15 Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,


kesesuaian persyaratan
16 Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit lain

17 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien


(brosur , leaflet)
18 Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien

19 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur


pelayanan klinis
20 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas

21 Terdapat bukti identifikasi hambatan selama proses


pendaftaran
22 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan

23 Data pasien ditempatkan sesuai klasifikasi

24 Akses pasien melakukan pendaftaran mudah


DAFTAR TILIK
UNIT LABORATORIUM
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Laboratorium sesuai


dengan yang ditetapkan
2 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3 Pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih

4 Petugas tertib menggunakan APD

5 Penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan yang


berlaku
6 Pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
7 Penyimpanan reagentsia memenuhi kebutuhan yang
ditetapkan
8 Semua reagentsia diberi label

9 Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil


pemeriksaan laboratorium
10 Tersedia form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

11 Tersedia bukti pelaksanaan kalibrasi

12 Tersedia penerapan manajeman resiko laboratorium

13 Tersedia APAR untuk penanganan risiko kebakaran di lab.

14 Tersedia alat pemeriksaan darah rutin yang sesuai standar

15 Penanganan limbah infeksius dan cairan berbahaya yang


sesuai standar
DAFTAR TILIK
UNIT POLI GIGI

NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai


dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai dengan
standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar

6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap


pasien yang membutuhkan test laboratorium
7 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern
8 Petugas menjelaskan kondisi pasien

9 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

10 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali


kesehatannya
11 Petugas merujuk pasien ke rumah sakit jika penyakit pasien
tidak dapat ditangani di Puskesmas
12 Pencatatan hasil pemeriksaan direkam medis menggunakan
SOAP
13 Tersedia bahan penambalan gigi
DAFTAR TILIK
UNIT PELAYANAN OBAT

NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotek sesuai


dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar

3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan


standar
4 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
6 Petugas apotek memanggil nama pasien

7 Petugas apotek memastikan alamat pasien

8 Petugas apotek memeriksa ulang identitas dan alamat pasien

9 Petugas apotek menyerahkan dan memberikan obat sesuai


resep
10 Petugas apotek menjelaskan kepada pasien tentang cara
penggunaaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis
11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

12 Petugas apotek memastikan pasien mengerti dan memahami


tentang informasi yang telah disampaikan
13 Petugas apotek mencatat resep di register kunjungan pasien

14 Petugas membuat format laporan kesalahan pemberian obat


dan kejadian nyaris cidera
15 Obat psikotropika ditempatkan sesuai dengan standar yang
berlaku
DAFTAR TILIK
UNIT PELAYANAN KIA

NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai


dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan standar

3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar


kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format
MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita
7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap
ibu hamil yang membutuhkan test laboratorium
8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling
terhadap bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi
9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV / AIDS pada
ibu hamil
10 Petugas menyarakan pemeriksaan IVA pada setiap wanita
yang pernah melakukan hubungan seksual
11 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern
12 Petugas menjelaskan kondisi pasien

13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan


kembali kehamilannya
15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien
tidak dapat di tangani di Puskesmas
16 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan
SOAP
17 Petugas mencatat kasus korban tindak kekerasan terhadap
perempuan dan anak di buku register
DAFTAR TILIK
UNIT PELAYANAN BP UMUM

NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Ruang BP sesuai


dengan yang di tetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan standar

3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar


kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
6 Petugas melakukan rujukan internal ke Laboratorium
terhadap pasien yang membutuhkan test Laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling
terhadap pasien yang memerlukan konsultasi Gizi
8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan
terhadap pasien yang membutuhkan tindakan
9 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern
10 Petugas menjelaskan kondisi pasien

11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

12 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali


kesehatannya
13 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien
tidak dapat di tangani di Puskesmas
14 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan
SOAP
DAFTAR TILIK
UNIT PELAYANAN UGD

NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang UGD sesuai


dengan yang di tetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang UGD sesuai dengan standar

3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan


tindakan yang memerlukan inform concern
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
6 Petugas menjelaskan kondisi pasien

7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

8 Petugas mencatat data pasien dan tindakan yang dilakukan di


buku register UGD
9 Terdapat jalur triase untuk penangan pasien UGD

10 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan

11 Terdapat lembar penolakan tindakan

12 Terdapat list pasien UGD

13 Pengeluaran obat dicatat di dalam buku register obat UGD


DAFTAR TILIK
UNIT PELAYANAN RAWAT INAP

NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Rawat Inap sesuai


dengan yang di tetapkan
2 Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan standar

3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan


tindakan yang memerlukan inform concern
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
6 Petugas menjelaskan kondisi pasien

7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

8 Petugas mencatat data pasien, tindakan, dan obat yang


diberikan di data list pasien
9 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan

10 Petugas memberikan pelayanan konseling gizi bagi pasien

11 Petugas memberikan pelayanan informasi kesehatan secara


personal kepada pasien
12
DAFTAR TILIK
PEMELIHARAAN FISIK DAN KEAMANAN

NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Terdapat jadwal pemeliharaan fisik Puskesmas

2 Petugas membersihkan ruangan setiap harinya sesuai jadwal

3 Tidak terdapat hewan liar yang berkeliaran di sekitar


lingkungan puskesmas
4 Terdapat tempat penampungan limbah medis sementara

5 Toilet pasien bersih dan nyaman untuk digunakan

6 Terdapat pengaman / pegangan tangan pada tangga

10
DAFTAR TILIK
UNIT PONED

NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Dokumen spesifikasi masing-masing petugas tertata rapi

2 Kartu inventaris barang sudah sesuai dengan kondisi terbaru

3 Terdapat tempat obat emergency

4 Terdapat protap kebidanan

5 Terdapat alat pelindung diri (APD) yang sesuai standar

6 Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan standar

7 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan


tindakan yang memerlukan inform concern
8 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
9 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
10