Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN : HQM DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA NYAMAN ( NYERI )

DI RUANG KENANGA RSUP DR SURAJI TIRTONEGORO

Tanggal / Jam MRS : 20 Oktober 2017

Tanggal / jam Pengkajian : 23 Oktober 2017 / 17.00 wib.

Metode pengkajian : Wawancara, pemeriksaan Pola Fungsi Gordon dan Heat toe-toe

Diagnosa Medis : Fraktur Humerus

No. Registrasi : 1021272

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Klien :
Nama Klien : An. MHQ
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jurangajong Karangpakel Trucuk
Umur : 4 tahun 1 bulan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jurangajong Karangpakel Trucuk
Hubungan dengan Klien : Orang tua kandung

I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien / mengatakan nyeri di bagian lengan atas sebelah kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengatakan sakit lengan atas karena patah, sakitnya seperti di tusuk-
tusuk. Pasien sakit lengan di sebelah kanan bagian atas, skala nyeri menurut
Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 20 Oktober 2017
pada jam 21.30 WIB pasien dibawa ke RSUP DR SURADJ TIRTONEGORO
Klaten.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita sakit seperti saat ini.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami kejadian seperti
ini, dan tidak ada menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON


1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ketidaktahuan klien tentang informasi dari penyakit yang dideritanya.
Kurangnya pengetahuan klien tentang penyebab dan factor-faktor yang
mempengaruhi terjadinya fraktur.

2. Pola aktivitas dan latihan ( kegiatan sehari hari )


Sebelum sakit : bermain , belajar, mengaji.
Selama sakit : Klien hanya duduk dan kadang kadang digendong.
3. Pola istirahat
TidurInsomnia sehingga sulit untuk berkonsentrasi.
Sebelum sakit : tidur sehari 8-10 jam
Sealama sakit : tidur selama sehari 4-6 jam dan sering terbangun kadang tidur
di gendongan bapaknya.
1) Kualitas dan kuantitas tidur : REN ( tidak nyenyak )
2) Gangguan tidur : adanya rasa nyeri di sekitar fraktur.

4. Pola nutrisi metabolik


Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan
banyak, kurus,makannya sering, kehausan, mual dan muntah.
a. Pengkajian Nutrisi ( ABCD )
A ( Antropometri ) :
TB : 135 CM
BB : 25 Kg
IMT : 20,6 ( IMT normal )
B ( Biomechanikal ) :
HB : 12, 9 mg/dl (HB normal )
Eritrosit : 4, 74
Hematokrit : 42, 8
C ( Clinical Sign ) :
Rambut hitam , tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada tanda-tanda anemia.
D ( Diet ) :
Makanan nasi biasa 3x sehari.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi : 3-4 kali sehari
2) Jenis : makanan biasa ( nasi, lauk, sayur )
3) Porsi : setengah piring
4) Keluhan : susah makan
Selama sakit
1) Frekuensi : 2-3 kali
2) Jenis : nasi biasa, lauk sayur
3) Porsi : ½ porsi
4) Keluhan : nafsu makan menurun karena menahan sakit
5. Pola Eleminasi
a. BAB
Sebelum sakit
1) Frekuensi : 1 ( satu ) kali sehari pada pagi hari
2) Konsistensi: lembek
3) Warna : kekuningan
4) Keluhan / kesulitan : tidak ada kesulitan BAB
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada
Selama sakit
1) Frekuensi : dua hari sekali
2) Konsistensi : lembek
3) Warna : kuning
4) Keluhan / Kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada
b. BAK
Sebelum sakit
1) Frekuensi : 4-6 kali sehari
2) Jumlah urine : 60-80 cc
3) Warna : 4-6 kali sehari
4) Keluhan / kesulitan BAK : tidak ada
Selama sakit
1) Frekuensi : 4-6 kali sehari
2) Jumlah urine : 60-80 cc
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan / kesulitan BAK : tidak ada

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN


INTAKE OUTPUT ANALISIS
a. Minuman a. Urine.200 cc Intake 250 cc
.200.cc b. Feces -- cc Output 273 cc
b. Makanan c. IWL 73. cc
250.cc
Total 450.cc Total 273.cc Balance .+ 177. cc
6. Pola kognitif dan Persetual
Klien kurang mengetahui tentang penyakit / musibah yang menimpa dirinya,
gangguan koordinasi, Pikiran sukar berkonsentrasi.
a. Kualitas nyeri : 4-5 ( scala 0-10 )
b. Intesitas : kadang hilang timbul
c. Durasi : 1-3 menit
d. Cara mengurangi nyeri : berkolaborasi dengan dokter

7.Pola Persesepsi Diri


a. Nyeri ( kualitas, intensitas, durasi, sekala, cara mengurangi nyeri )
b. Fungsi panca indra ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidung
dan perasa baik.
c. Kemampuan bicara baik
d. Kemampaun membaca baik untuk anak seusianya

7. Pola konsep diri


a. Harga diri : tidak bermasalah
b. Ideal diri : tidak bermasalah
c. Identitas diri : tidak bermasalah
d. Gambaran diri : takut tangannya tidak bisa sembuh
e. Peran : takut kalau tidak bisa seperti teman-teman

8. Pola koping
a. Mengalami stress selama masuk rumah sakit
b. Emosi labil
c. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah menagis

9. Pola seksual – reproduksi


Tidak ada masalah
10. Pola peran hubungan
a. Pasien dalam keluarga cukup baik komunikasinya
b. Klien anak pertama dari dua bersaudarat
c. Yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan orang tua.

11. Pola nilai dan kepercayaan


KepercayaanTergantung pada kebiasaan, ajaran dan aturan dari agama yang
dianut oleh individutersebut. Nervus, tegang, gelisah, cemas.
a. Agama : Klien beragama islam
b. Ibadah : Klien rajin mengaji

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum : Baik / cukup / lemah
a. Kesadaran : Composmentis GCS 15
b. Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah : Tidak dikaji
2) Nadi
- Frekuensi : 100x/ menit
- Irama : reguler
- Kekuatan : kuat
3) pernafasan
- frekuensi : 26x/menit
- irama : reguler
4) suhu : : 36,6 derajat cecius
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : oval, proporsional
2) Pertumbuhan rambut : baik
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : bersih
b) Fungsi penglihatan : normal 6/6
c) Palpbrea : normal
d) Konjungtiva : normal
e) Sclera : normal
f) Pupil : normal
g) Diameter ka /kin : simetrs
h) Reflek terhadap cahaya : positif
i) Pengguaan alat bantu penglihatan : tidak ada

2) Hidung
a) Fungsi penghidung : normal
b) Secret : tidak tampak
c) Nyeri sinus : tidak ada
d) Polips : normal
e) Nafas cuping hidung : tidak ada
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : normal
b) Keadaan bibir : lembab
c) Selaput mukosa : normal
d) Warna lidah keadaan gigi : merah, gigi cukup bersih
e) Bau nafas : ada
f) Dahak : tidak ada
4) Gigi
a) Jumlah : 20
b) Kebersihan : cukup bersih
c) Masalah : caries gigi depan
5) Telinga
a) Fungsi poendengaran : normal
b) Bentuk : normal
c) Kebersihan : cukup besih
d) Serumen : tampak ada sedikit
e) Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : normal
2) Pembesaran Tyroid : tidak ada
3) Kelejar getah bening : tidak ada
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada
5) JVP : normal

d. Dada ( Thorax )
1) Paru-paru
 Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk
 Palpasi : tidak teraba benjolan/crepitasi
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
 Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
 Palpasi : Tidak ada kelainan letak
 Perkusi : batas-batas jantung normal
 Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak kelainan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak teraba massa
 Perkusi : batas batas organ ( hepar,lyen ) normal
 Auskultasi : bising usus normal

f. Genetalia : tidak ada kelainan


g. Anus dan rektum : tidak ada kelainan
h. Ektrimitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 1/5
 ROM kanan dan kiri : +/+
 Perubahan bentuk tulang : fraktur humeri dektra
 Pergerakan sendi bahu : postif
 Perabaan akral : hangat
 Pitting edema : negatif
 Terpasang infus : tangan kiri
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5
 ROM kanan dan kiri : + /+
 Perubahan bentuk tulang : normal
 Varises : tidak ada
 Perabaan akral : hangat
 Pitting edema : negatif

i. Integumen : lesi tidak ada.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

SYSMEX –

– Hemoglobin – 10,4 – 11,4 – 17,7 g/dl

– Leukosit – 7.000 – 4.700 – 10.300 /cmm

– Hematokrit – 34,8 – 37 – 48 %

– Eritrosit – 4.260.000 – L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

– Trombosit – 466.000 – 150.000 – 350.000 / cmm

LED – 29/53 – 0 – 20 /jam

KIMIA KLINIK

– Glukosa sewaktu – 116 – < 140 mg/dl

– Billirubin T – 0,93 – 0,3 – 1,0 mg/dl

– Billrubin D – 0,37 – < 0,25 ng/dl


– SGOT – 68 – < 38 u/l

– SGPT – 29 – 40 u/l

– Kreatinin serum – 1,17 – L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

– Urea – 16,5 – 10 – 50 mg/dl

– Asam urat – 5,37 – 3,6 – 7,0 mg/dl

IMUNOLOGI

– HBS Ag (RPHA) – Negatif

– Anti HBS (RPHA) – Negatif

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal periksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil pemeriksaan
1. X Ray Tampak Gambar fraktur humerus
1//3 distal

V. TERAPI MEDIS

 Terapi pengobatan

– Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

– Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi


kandungan
Senin 23-10-
2017
B. ANALISA DATA
Nama : An. HQM No CM :
Umur : 4 Thn DX. Medis : fraktur humeri

Data Etiologi Masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri Pembesaran hepar yang Gangguan rasa nyaman


bagian bawah mendesak ”nyeri”

sebelah kanan organ lain

Do : kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD :

: N : 100 x/menit

S : 36,3 oC

RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata : conjungtiva pucat

Cornea : tidak ada kelainan

Mulut : mukosa bibir kering


– Terpasang infus Rl di
tangan kanan

– Pola nutrisi

Makan : ± ½ porsi sekali makan 3x

Minum : 6-7 gelas/sehari

– Hasil laboratorium Hb 10,4


gr/dl

C. DIANOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai
darah ke jaringan.

D. RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI


Nama : An. ”HQM” No.CM : 1021272
Umur : 4 th 1 bulan Dx.Medis : Fraktur Humerus

PERENCANAAN

Dx Keperawatan TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI


HASIL
NIC
NOC
Anxiety reduction ( penurunan
Gangguan rasa nyaman  Ansiety kecemasan)
Definisi : Merasa kurang  Fear Leavel  Gunakan pendekatan yang
senang, lega dan sempurna  Sleep Deprivasion menenangkan
dalam dimensi fiisik,  Confort, Readines for  Nyatakan dengan jelas harapan
psikospiritual, lingkungan dan Enchanced terhadap pelaku pasien
sosial Kriteria hasil  Jelaskan semua prosedur dan apa
Batasan Karakteristik :  Mampu mengontrol kecemasan yang dirasakan selama
 Ansietas  Status lingkungan yang nyaman prosedur
 Menagis  Mengontrol nyeri  Pahami prespektif pasien
 Gangguan pola tidur  Kualitas tidur dan istirahat terhadap situasi stres
 Takut adekuat  Temani pasien untuk
 Ketidakmampuan untuk  Agresi pengendalian diri memberikan keamanan dan
rileks  Respon terhadap pengobatan mengurangi takut
 Iritabilitas  Control gejala  Dorong keluarga untuk
 Merintih  Status kenyamanan meningkat menemani anak
 Melaporkan rasa dingin  Dapat mengontrol ketakutan  Lakukan back / neck rub
 Melaporkan rasa panas  Support sosial  Dengarkan dengan penuh
 Melaporkan rasa tidak  Keinginan untuk hidup perhatian
nyaman  Identifikasi tingkat kecemasan
 Melaporkan gejala  Bantu pasien mengenal situasi
distres yang menimbulkan
 Melaporkan rasa lapar kecemasan
 Melaporkan rasa gatal  Dorong pasien untuk
 Melaporkan kurang mengungkapkan perasaan,
puas dengan keadaan ketakutan,

 Melaporkan kurang dan persepsi

senang dengan keadaan  Instruksikan pasien untuk


situasi tersebut menggunakan tehknik relaksasi

 Gelisah  Berikan obat untuk mengurangi

 Berkeluh kesah kecemasan


Faktor yang berhubungan
 Gejala terkait penyakit
 Sumber yang tidak
adekuat
 Kurang pengendalian
lingkungan
 Kurang privasi
 Kurang kontrol
situasional
 Stimulasi lingkungan
yang mengganggu
 Efek samping terkait
terapi ( mis: medikasi,
radiasi )

1. IV. IMPLEMENTASI

Nama : An. ”HQM”

Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada lengan atas tangan kanan

Tanggal Jam No Action Respon

23-10- 2017 15.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum, ramah serta kooperatif
sapa, sentuh)

15.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan 2. pasien bersedia untuk


hasil : diperika dan kooperatif
TD : tidak di kaji

N : 100 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

16.30 3 Melakukan monitoring terhadap 3. pasien memperhatikan dan


nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien mau bekerja sama dengan
perawat

16.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia


badan, mulut, rambut dan kuku menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit

17.00 5 Membantu pasien makan dalam 5. pasien bersedia dan


jumlah sedikit tapi sering memperhatikan perawat

17.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif dan


yang cukup memenuhi permintaan
perawat

17.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi 7. pasien merasa tenang dan


obat sesuai advis dokter / tim medis kooperatif

– Ranitidin 1×500 mgr(Inj.) 1/2


ampul

– Tomit 2×1 ampul/IV drip


V. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. “HQM”

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 24-10- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri pada lengan


017 “nyeri”
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD :

N : 100 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2


sendok sesering mungkin

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Ranitidin 2×1 gram (1 inj)


2 24-10- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang
017 “nyeri”
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD :

N : 98 x/menit

S : 36 oC

RR : 22 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Ranitidin 3×1 gram (1 inj)

– terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi


sering
1. VI. EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 24-10- 2017 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya


sudah berkurang

O : Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

TD :

S : 37 oC

N : 98 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan pasien


pulang