DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat/semester :
Mata kuliah :
Kompetensi : Intervensi pada klien gangguan citra tubuh: latihan afirmasi positif
Terdapat 19 aspek penilaian pada intervensi klien gangguan citra tubuh: latihan afirmasi positif, yang
meliputi tahap orientasi, kerja, terminasi, dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara objektif, dengan kriteria:
Ya : bila menyebutkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak : bila tidak menyebutkan/tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : bila menyebutkan/mengerjakan prosedur tetapi belum lancar

Penilaian
No. Prosedur kegiatan Ya Tidak Perlu Catatan
latihan
1. Fase Orientasi:
a Melakukan salam terapeutik; assalamualaikum wr wb
b Perawat memperkenalkan diri
c Menanyakan nama klien dan panggilan yang disenangi
d Menanyakan perasaan klien
e Mengajak klien untuk berbincang-bincang
f Menjelaskan tujuan dari berbincang-bincang
g Menyepakati lamanya waktu untuk berbincang
h Menyepakati tempat untuk berbincang-bincang
2. Fase Kerja:
a Mengidentifikasi isi dari afirmasi positif klien dengan
menanyakan sifat-sifat positif klien
b Meminta klien memikirkan kalimat-kalimat positif yang
akan ia ucapkan
c Meminta klien untuk menuliskan afirmasinya (seperti:
saya....bagian tubuh.....saya sehat)
d Membantu pasien menyesuaikan isi afirmasi dengan sifat-
sifat positif yang dimiliki klien
e Memberikan pujian yang sesuai atas keberhasilan klien
f Mengingatkan klien untuk mengulang afirmasinya sesering
mungkin
3. Fase Terminasi:
a Menanyakan perasaan klien setelah berbincang dan
melakukan latihan afirmasi positif
b Perawat menyimpulkan latihan yang telah diberikan serta
manfaatnya
c Meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang sudah
diketahui dan dilakukan kembali latihan yang telah diajarkan
d Kontrak pertemuan berikutnya
e Salam penutup; wassalamualaikum wr wb
Skor total
Nilai = Skor yang diperoleh X 100

Skor total Palembang,......................2019

Penguji,
= X 100
19

=........................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat/semester :
Mata kuliah :
Kompetensi : Intervensi pada klien ansietas: teknik relaksasi nafas dalam
Terdapat 24 aspek penilaian pada intervensi klien ansietas: teknik relaksasi nafas dalam, yang meliputi
tahap orientasi, kerja, terminasi, dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara objektif, dengan kriteria:
Ya : bila menyebutkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak : bila tidak menyebutkan/tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : bila menyebutkan/mengerjakan prosedur tetapi belum lancar

Penilaian
No. Prosedur kegiatan Ya Tidak Perlu Catatan
latihan
1. Fase orientasi:
a Melakukan salam terapeutik; assalamualaikum
Wr. Wb
b Perawat memperkenalkan diri
c Menanyakan nama klien dan panggilan yang disenangi
d Menanyakan perasaan klien (perasaan cemas yang dialami)
e Mengajak klien untuk berbincang-bincang
f Menjelaskan tujuan dari berbincang-bincang
g Menyepakati lamanya waktu untuk berbincang
h Menyepakati tempat untuk berbincang-bincang
2. Fase kerja:
a Menanyakan pada klien penyebab perasaan cemas atau takut
yang dialaminya
b Menanyakan pada klien akibat dari perilaku cemas yang
dialaminya
c Memberi kesempatan pada klien untuk mencari posisi yang
paling nyaman
d Mengajarkan klien untuk melakukan tarik nafas dalam
melalui hidung, sampai rongga paru berisi udara
e Mengajarkan klien untuk menahan udara yang berada di
rongga paru semampu klien
f Mengajarkan klien untuk menghembuskan udara melalui
mulut secara perlahan, pada saat bersamaan minta klien
untuk memusatkan perhatiannya pada sesuatu hal yang indah
dan merasakan keindahan tersebut.
g Mengajarkan klien untuk bernafas dengan irama normal
beberapa saat ( 1-2 menit )
h Mengajarkan klien untuk kembali menarik nafas dalam,
kemudian menghembuskan dengan cara perlahan &
merasakan saat ini udara mulai mengalir dari tangan, kaki,
menuju keparu-paru seterusnya udara & rasakan udara
mengalir keseluruh bagian anggota tubuh
i Meminta klien untuk tetap berkonsentrasi/mata terpejam
selama tarik nafas dalam
j Mengajarkan kepada klien untuk mengulangi teknik tersebut
secara mandiri apabila rasa cemas timbul
k Memberikan pujian atas langkah teknik relaksasi yang telah
dilakukan klien
 3. Fase Terminasi:
a Menanyakan perasaan klien setelah berbincang dan
melakukan latihan relaksasi nafas dalam
b Perawat menyimpulkan penyebab serta akibat dari ansietas
yang dialami pasien
c Meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang sudah
diketahui dan dilakukan kembali latihan relaksasi yang telah
diajarkan dalam mengontrol ansietas
d Kontrak pertemuan berikutnya
e Salam penutup; wassalamualaikum wr. wb
Skor total

*Keberhasilan proses teknik relaksasi nafas dalam dapat dibuktikan dengan adanya tarikan pada rongga dada
secara spontan

Nilai = Skor yang diperoleh X 100 Palembang,......................2019

Penguji,
Skor total

= X 100
24
= ........................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat/semester :
Mata kuliah :
Kompetensi : Intervensi pada klien ansietas: hipnotis 5 jari
Terdapat 27 aspek penilaian pada intervensi klien ansietas: teknik relaksasi nafas dalam, yang meliputi
tahap orientasi, kerja, terminasi, dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara objektif, dengan kriteria:
Ya : bila menyebutkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak : bila tidak menyebutkan/tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : bila menyebutkan/mengerjakan prosedur tetapi belum lancar

Penilaian
No. Prosedur kegiatan Ya Tidak Perlu Catatan
latihan
1. Fase Orientasi:
a Melakukan salam terapeutik; assalamualaikum wr wb
b Perawat memperkenalkan diri
c Menanyakan nama klien dan panggilan yang disenangi
d Menanyakan perasaan klien (perasaan cemas yang dialami)
e Mengajak klien untuk berbincang-bincang
f Menjelaskan tujuan berbincang
g Menyepakati lamanya waktu untuk berbincang
h Menyepakati tempat untuk berbincang-bincang
2. Fase Kerja:
a Menanyakan pada klien penyebab perasaan cemas atau takut
yang dialaminya
b Menanyakan pada klien akibat dari perilaku cemas yang
dialaminya
c Mengevaluasi kemampuan klien dalam mengatasi rasa
cemas
d Memberi kesempatan pada klien untuk mencari posisi yang
paling nyaman
e Memainkan musik relaksasi
f Menginstruksikan klien untuk melakukan tarik nafas dalam
terlebih dahulu beberapa kali sambil memejamkan mata
g Menuntun klien melakukan teknik relaksasi dengan urutan
sebagai berikut:
1) Satukan ibu jari dengan jari telunjuk: bayangkan kondisi
saat klien benar-benar sehat
h 2) Satukan ibu jari dengan jari tengah:
bayangkan saat ini klien berada di tengah-tengah orang
yang klien sayangi, sehingga klien benar-benar merasa
bahagia
i 3) Satukan ibu jari dengan jari manis:
bayangkan prestasi yang pernah klien capai sehingga
klien merasa berharga bagi keluarga dan orang lain
j 4) Satukan ibu jari dengan jari kelingking: bayangkan
tempat terindah yang pernah klien kunjungi sehingga
klien merasakan kembali situasi yang bahagia itu
k Meminta klien untuk melakukan tarik nafas dalam sambil
membuka mata secara perlahan
l Mengajarkan kepada klien untuk mengulangi teknik tersebut
apabila rasa cemas timbul.
 m Meminta klien untuk mengulangi latihan secara mandiri
n Memberikan pujian atas langkah teknik relaksasi yang telah
dilakukan klien
3. Fase Terminasi:
a Menanyakan perasaan klien setelah berbincang dan
melakukan latihan relaksasi hipnotis 5 jari
b Perawat menyimpulkan latihan yang telah diberikan serta
manfaatnya
c Meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang sudah
diketahui dan dilakukan kembali latihan relaksasi yang telah
diajarkan dalam mengontrol ansietas
d Kontrak pertemuan berikutnya
e Salam penutup; wassalamualaikum wr wb
Skor total

Nilai = Skor yang diperoleh X 100 Palembang,......................2019

Penguji,
Skor total

= X 100
27
= ........................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat/semester :
Mata kuliah :
Kompetensi : Asuhan keperawatan pada pasien dengan Harga diri Rendah: SP 1

Terdapat 18 aspek penilaian pada intervensi pasien dengan harga diri rendah: SP 1, yang meliputi tahap
orientasi, kerja, terminasi, dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara objektif, dengan kriteria:
Ya (1) : bila menyebutkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : bila tidak menyebutkan/tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : bila menyebutkan/mengerjakan prosedur tetapi belum lancar

Penilaian Catatan
No. Kemampuan Ya Tidak Perlu
latihan
1 Fase Orientasi
a Melakukan salam terapeutik; assamulaikum wr wb
b Perawat memperkenalkan diri
c Menanyakan nama pasien dan panggilan yang disenangi
d Menanyakan perasaan pasien
e Mengajak pasien untuk berbincang
f Menjelaskan tujuan berbincang
g Menyepakati lamanya waktu untuk berbincang
h Menyepakati tempat untuk berbincang
2 Fase Kerja
a Mengidenfikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek
positif yang dimiliki pasien (buat daftar kegiatan)
b Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang dapat
dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan): buat daftar kegiatan
yang dapat dilakukan saat ini
c Membantu pasien memilih salah satu kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan pasien
d Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih (alat dan cara
melakukannya)
e Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien
f Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
g Mengidenfikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek
positif yang dimiliki pasien (buat daftar kegiatan)
3 Fase Terminasi
a Menanyakan perasaan pasien setelah berbincang
b Perawat menyimpulkan kemampuan positif yang dapat
dilakukan pasien
c Meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang sudah
diketahui dan minta untuk menyimpulkan ulang kemampuan
yang telah dimiliki pasien. Beri pujian yang sesuai.
d Kontrak pertemuan berikutnya
e Salam penutup; wassalamualaikum wr wb
Skor Total
Nilai = Skor yang diperoleh X 100 Palembang,......................2019
Penguji,
Skor total

= X 100
 27
= ........................... ( )