PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : JANUARI 2017
LOKASI : RUANGAN POLI UMUM PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan moubelair
4 Membersihkan kaca jendela
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi dan pintu

Paraf Penanggung jawab ruangan

No Uraian Indikator Jadwal

Menyapu lantai ruangan termasuk teras Lantai bersih, tidak ada
1 setiap hari
dan selasar sampah
Lantai bersih, bau khas
2 Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
antiseptik, tidak licin
Membersihkan moubelair (meja,kursi, Moubelair bersih dan
3 setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
lemari dll) tidak berdebu
 Kaca jendela bersih, tidak
4 Membersihkan kaca jendela seminggu sekali
berdebu, tidak bernoda

Langit-langit bersih tidak

5 Membersihkan lawa-lawa sebulan sekali
ada lawa-lawa
Wastafel bersih, tidak
6 Membersihkan wastafel bernoda, tidak ada setiap hari
sampah
Tempat sampah kosong,
7 Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
tidak ada sisa sampah

8 Membersihkan tempat sampah Tempat sampah bersih sebulan sekali

dr. DESY SUSANTY
Ventilasi dan pintu bersih,
9 Membersihkan ventilasi dan pintu dua minggu sekali
tidak berdebu NIP. 19770608 200604 2 010
PETUGAS : MAWARDI

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, JANUARI 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI

NIP. 19760510 199903 2 001

 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : FEBRUARI 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28

PADANG, FEBRUARI 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : MARET 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, MARET 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : APRIL 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30

PADANG, APRIL 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : MEI 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, MEI 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : JUNI 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30

PADANG, JUNI 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : JULI 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, JULI 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : AGUSTUS 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, AGUSTUS 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : SEPTEMBER 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30

PADANG, SEPTEMBER 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : OKTOBER 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, OKTOBER 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : NOVEMBER 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30

PADANG, NOVEMBER 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : DESEMBER 2017
LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi
10 Membersihkan pintu masuk

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1. Menyapu lantai ruangan termasuk teras dan selasar setiap hari
2. Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari MENGETAHUI :
3. Membersihkan meubelair (meja,kursi,lemari dll ) setiap hari KEPALA PUSKESMAS PAUH
4. Membersihkan kaca 1 x seminggu
5. Membersihkan lawa - lawa 1 x seminggu
6. Membersihkan wastafel setiap hari
7. Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
8. Membersihkan tempat sampah dari kotoran yang melekat 1 x seminggu dr. DESY SUSANTY
9. Membersihkan ventilasi dan pintu masuk 1 x seminggu NIP. 19770608 200604 2 010
 :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, DESEMBER 2017

SANITARIAN
EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

BULAN / TAHUN : JANUARI 2017.

LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan moubelair
4 Membersihkan kaca jendela
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi dan pintu

Paraf Penanggung jawab ruangan

No Uraian Indikator Jadwal

Menyapu lantai ruangan termasuk teras Lantai bersih, tidak ada
1 setiap hari
dan selasar sampah MENGETAHUI :
Lantai bersih, bau khas
2 Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari
antiseptik, tidak licin KEPALA PUSKESMAS PAUH
Membersihkan moubelair (meja,kursi, Moubelair bersih dan
3 setiap hari
lemari dll) tidak berdebu

Kaca jendela bersih, tidak

4 Membersihkan kaca jendela seminggu sekali
berdebu, tidak bernoda
dr. DESY SUSANTY
 Langit-langit bersih tidak NIP. 19770608 200604 2 010
5 Membersihkan lawa-lawa sebulan sekali
ada lawa-lawa

Wastafel bersih, tidak

6 Membersihkan wastafel bernoda, tidak ada setiap hari
sampah
Tempat sampah kosong,
7 Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
tidak ada sisa sampah
8 Membersihkan tempat sampah Tempat sampah bersih sebulan sekali
Ventilasi dan pintu bersih,
9 Membersihkan ventilasi dan pintu dua minggu sekali
tidak berdebu
PETUGAS :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, JANUARI 2017

SANITARIAN

EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : FEBRUARI 2017.

LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan moubelair
4 Membersihkan kaca jendela
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi dan pintu

Paraf Penanggung jawab ruangan

No Uraian Indikator Jadwal

Menyapu lantai ruangan termasuk teras Lantai bersih, tidak ada
1 setiap hari
dan selasar sampah MENGETAHUI :
Lantai bersih, bau khas
2 Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari
antiseptik, tidak licin KEPALA PUSKESMAS PAUH
Membersihkan moubelair (meja,kursi, Moubelair bersih dan
3 setiap hari
lemari dll) tidak berdebu

Kaca jendela bersih, tidak

4 Membersihkan kaca jendela seminggu sekali
berdebu, tidak bernoda
dr. DESY SUSANTY
 Langit-langit bersih tidak NIP. 19770608 200604 2 010
5 Membersihkan lawa-lawa sebulan sekali
ada lawa-lawa

Wastafel bersih, tidak

6 Membersihkan wastafel bernoda, tidak ada setiap hari
sampah
Tempat sampah kosong,
7 Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
tidak ada sisa sampah
8 Membersihkan tempat sampah Tempat sampah bersih sebulan sekali
Ventilasi dan pintu bersih,
9 Membersihkan ventilasi dan pintu dua minggu sekali
tidak berdebu
PETUGAS :

25 26 27 28

PADANG, FEBRUARI 2017

SANITARIAN

EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : MARET 2017.

LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan moubelair
4 Membersihkan kaca jendela
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi dan pintu

Paraf Penanggung jawab ruangan

No Uraian Indikator Jadwal

Menyapu lantai ruangan termasuk teras Lantai bersih, tidak ada
1 setiap hari
dan selasar sampah MENGETAHUI :
Lantai bersih, bau khas
2 Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari
antiseptik, tidak licin KEPALA PUSKESMAS PAUH
Membersihkan moubelair (meja,kursi, Moubelair bersih dan
3 setiap hari
lemari dll) tidak berdebu

Kaca jendela bersih, tidak

4 Membersihkan kaca jendela seminggu sekali
berdebu, tidak bernoda
dr. DESY SUSANTY
 Langit-langit bersih tidak NIP. 19770608 200604 2 010
5 Membersihkan lawa-lawa sebulan sekali
ada lawa-lawa

Wastafel bersih, tidak

6 Membersihkan wastafel bernoda, tidak ada setiap hari
sampah
Tempat sampah kosong,
7 Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
tidak ada sisa sampah
8 Membersihkan tempat sampah Tempat sampah bersih sebulan sekali
Ventilasi dan pintu bersih,
9 Membersihkan ventilasi dan pintu dua minggu sekali
tidak berdebu
PETUGAS :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, MARET 2017

SANITARIAN

EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : APRIL 2017.

LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan moubelair
4 Membersihkan kaca jendela
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi dan pintu

Paraf Penanggung jawab ruangan

No Uraian Indikator Jadwal

Menyapu lantai ruangan termasuk teras Lantai bersih, tidak ada
1 setiap hari
dan selasar sampah MENGETAHUI :
Lantai bersih, bau khas
2 Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari
antiseptik, tidak licin KEPALA PUSKESMAS PAUH
Membersihkan moubelair (meja,kursi, Moubelair bersih dan
3 setiap hari
lemari dll) tidak berdebu

Kaca jendela bersih, tidak

4 Membersihkan kaca jendela seminggu sekali
berdebu, tidak bernoda
dr. DESY SUSANTY
 Langit-langit bersih tidak NIP. 19770608 200604 2 010
5 Membersihkan lawa-lawa sebulan sekali
ada lawa-lawa

Wastafel bersih, tidak

6 Membersihkan wastafel bernoda, tidak ada setiap hari
sampah
Tempat sampah kosong,
7 Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
tidak ada sisa sampah
8 Membersihkan tempat sampah Tempat sampah bersih sebulan sekali
Ventilasi dan pintu bersih,
9 Membersihkan ventilasi dan pintu dua minggu sekali
tidak berdebu
PETUGAS :

25 26 27 28 29 30

PADANG, APRIL 2017

SANITARIAN

EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : MEI 2017.

LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan moubelair
4 Membersihkan kaca jendela
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi dan pintu

Paraf Penanggung jawab ruangan

No Uraian Indikator Jadwal

Menyapu lantai ruangan termasuk teras Lantai bersih, tidak ada
1 setiap hari
dan selasar sampah MENGETAHUI :
Lantai bersih, bau khas
2 Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari
antiseptik, tidak licin KEPALA PUSKESMAS PAUH
Membersihkan moubelair (meja,kursi, Moubelair bersih dan
3 setiap hari
lemari dll) tidak berdebu

Kaca jendela bersih, tidak

4 Membersihkan kaca jendela seminggu sekali
berdebu, tidak bernoda
dr. DESY SUSANTY
 Langit-langit bersih tidak NIP. 19770608 200604 2 010
5 Membersihkan lawa-lawa sebulan sekali
ada lawa-lawa

Wastafel bersih, tidak

6 Membersihkan wastafel bernoda, tidak ada setiap hari
sampah
Tempat sampah kosong,
7 Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
tidak ada sisa sampah
8 Membersihkan tempat sampah Tempat sampah bersih sebulan sekali
Ventilasi dan pintu bersih,
9 Membersihkan ventilasi dan pintu dua minggu sekali
tidak berdebu
PETUGAS :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, MEI 2017

SANITARIAN

EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : JUNI 2017.

LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan moubelair
4 Membersihkan kaca jendela
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi dan pintu

Paraf Penanggung jawab ruangan

No Uraian Indikator Jadwal

Menyapu lantai ruangan termasuk teras Lantai bersih, tidak ada
1 setiap hari
dan selasar sampah MENGETAHUI :
Lantai bersih, bau khas
2 Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari
antiseptik, tidak licin KEPALA PUSKESMAS PAUH
Membersihkan moubelair (meja,kursi, Moubelair bersih dan
3 setiap hari
lemari dll) tidak berdebu

Kaca jendela bersih, tidak

4 Membersihkan kaca jendela seminggu sekali
berdebu, tidak bernoda
dr. DESY SUSANTY
 Langit-langit bersih tidak NIP. 19770608 200604 2 010
5 Membersihkan lawa-lawa sebulan sekali
ada lawa-lawa

Wastafel bersih, tidak

6 Membersihkan wastafel bernoda, tidak ada setiap hari
sampah
Tempat sampah kosong,
7 Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
tidak ada sisa sampah
8 Membersihkan tempat sampah Tempat sampah bersih sebulan sekali
Ventilasi dan pintu bersih,
9 Membersihkan ventilasi dan pintu dua minggu sekali
tidak berdebu
PETUGAS :

25 26 27 28 29 30

PADANG, JUNI 2017

SANITARIAN

EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : JULI 2017.

LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan moubelair
4 Membersihkan kaca jendela
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi dan pintu

Paraf Penanggung jawab ruangan

No Uraian Indikator Jadwal

Menyapu lantai ruangan termasuk teras Lantai bersih, tidak ada
1 setiap hari
dan selasar sampah MENGETAHUI :
Lantai bersih, bau khas
2 Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari
antiseptik, tidak licin KEPALA PUSKESMAS PAUH
Membersihkan moubelair (meja,kursi, Moubelair bersih dan
3 setiap hari
lemari dll) tidak berdebu

Kaca jendela bersih, tidak

4 Membersihkan kaca jendela seminggu sekali
berdebu, tidak bernoda
dr. DESY SUSANTY
 Langit-langit bersih tidak NIP. 19770608 200604 2 010
5 Membersihkan lawa-lawa sebulan sekali
ada lawa-lawa

Wastafel bersih, tidak

6 Membersihkan wastafel bernoda, tidak ada setiap hari
sampah
Tempat sampah kosong,
7 Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
tidak ada sisa sampah
8 Membersihkan tempat sampah Tempat sampah bersih sebulan sekali
Ventilasi dan pintu bersih,
9 Membersihkan ventilasi dan pintu dua minggu sekali
tidak berdebu
PETUGAS :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, JULI 2017

SANITARIAN

EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
JL. IRIGASI PASAR BARU CUPAK TANGAH PAUH, TELP.(0751)777457 EMAIL : Puskesmaspauh@Yahoo.com

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN / TAHUN : AGUSTUS 2017.

LOKASI : PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan moubelair
4 Membersihkan kaca jendela
5 Membersihkan lawa - lawa
6 Membersihkan wastafel
7 Mengambil sampah dari tempat sampah
8 Membersihkan tempat sampah
9 Membersihkan ventilasi dan pintu

Paraf Penanggung jawab ruangan

No Uraian Indikator Jadwal

Menyapu lantai ruangan termasuk teras Lantai bersih, tidak ada
1 setiap hari
dan selasar sampah MENGETAHUI :
Lantai bersih, bau khas
2 Mengepel lantai dengan cairan antiseptik setiap hari
antiseptik, tidak licin KEPALA PUSKESMAS PAUH
Membersihkan moubelair (meja,kursi, Moubelair bersih dan
3 setiap hari
lemari dll) tidak berdebu

Kaca jendela bersih, tidak

4 Membersihkan kaca jendela seminggu sekali
berdebu, tidak bernoda
dr. DESY SUSANTY
 Langit-langit bersih tidak NIP. 19770608 200604 2 010
5 Membersihkan lawa-lawa sebulan sekali
ada lawa-lawa

Wastafel bersih, tidak

6 Membersihkan wastafel bernoda, tidak ada setiap hari
sampah
Tempat sampah kosong,
7 Mengambil sampah dari tempat sampah setiap hari
tidak ada sisa sampah
8 Membersihkan tempat sampah Tempat sampah bersih sebulan sekali
Ventilasi dan pintu bersih,
9 Membersihkan ventilasi dan pintu dua minggu sekali
tidak berdebu
PETUGAS :

25 26 27 28 29 30 31

PADANG, AGUSTUS 2017

SANITARIAN

EVI SUSANTI
NIP. 19760510 199903 2 001