FORMAT INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

SOP No. Revisi : 0

Tanggal Terbit :
Halaman : 1

UPT PUSKESMAS H.SAEPUL NURCAHYADI

PARUNGPONTENG NIP.19740816 199403 1
003

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ( L/P)
Umur /TTL :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa*.............................................

Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/ibu/ayah/anak/keponakan/cucu / adik saya **dengan :

Nama : ( L/P)
Umur /TTL :
Alamat :
Telp :

Penjelasan mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan dan alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, serta prognosis terhadap tindakan yang akan
dilakukan telah dimengerti sepenuhnya. Apabila terjadi resiko atau hal-hal di luar dari
prosedur tindakan medis, seperti pasien mengabaikan instruksi dokter gigi, maka dokter gigi
tidak bertanggung jawab dan tidak ada saling menuntut dikemudian hari.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tasikmalaya, ..............................................
Dokter Gigi / Pelaksana Yang membuat pernyataan

(......................................) (...........................................)

.* Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

** Coret yang tidak perlu

1 Unit Terkait Poliklinik Gigi

.
2 DokumenTerkait
.