No Temuan

1 Struktur PPI; belum dimasukkan gizi dan laundry

2 Data pemeriksaan MCU belum ada (MCU yang dilakukan semua
karyawan berbeda-beda)
1. Unit kamar operasi : pemeriksaan darah rutin, HbsAg, dan
HIV
2. Unit rawat intensif : Pemeriksaan darah rutin dan foto thorax
3. Unit laboratorium : pemeriksaan darah rutin, HbsAg dan HIV
4. Unit radiologi : pemeriksaan darah rutin dan foto thorax
5. Unit Gizi dan Dapur : pemeriksaan darah rutin dan swab
anus
6. Unit sanitasi : pemeriksaan darah rutin, HbsAg, dan HIV
7. Unit Linen dan Laudry : pemeriksaan darah rutin, HbsAg,
dan HIV

3 Bukti rapat tim PPI dan IPCLN sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit ; Undangan, Notulensi, Absensi, belum ada bukti supervisi

4 Program Kebersihan Tangan

5 Pemeriksaan karyawan berkala
6 Tidak ada laporan tertusuk jarum

7 Tidak ada laporan/record vaksinasi

8 Tidak ada bukti konseling pegawai

9 Tidak ada daftar bahan medis habis pakai yang akan digunakan
kembali (reuse) dan single use

10 Bukti timbangan benda tajam

11 Tempat penyimpanan makanan keluarga membawa makanan
dari luar rumah sakit
12 ICRA Mekanik dan Renovasi
13 Bukti Pemeliharaan kulkas

14 Rencana kebutuhan staf tergambar dalam renstra

16 Rencana anggaran
17 Tata Kelola Komite Keperawatan tidak ada
18 Tata Kelola Komite PPI
19 Rekrutmen Karyawan baru
20 Orientasi umum dan khusus
21 Pemeriksaan RO air untuk HD belum dilakukan
22 Penetapan Kawasan Tanpa Rokok belum ada

23 MFK
24 Bukti Kepatuhan formularium
25 Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staff medis dan
saran substitusinya
26 bukti supervisi apoteker

27 Contoh resep rajal dan ranap

28 Formularium
29 Penulisan terapi obat dalam MR
30 Pelatihan Aseptic Dispensing
31 Tidak ada ruangan Pencampuran obat intravena, etc
32 PMKP
33 Tata Kelola Rumah Sakit belum mencakup, Tambah komite etik,
ppi, mutu dan risiko, struktur organisasi pemilik di-reorganize
dan dibuat ulang

34 Ep. 1: RBA dan renstra diperbaiki

Ep. 2: evaluasi direktur dan ttd pemilik (ditanya lagi)
Ep.3: evaluasi hasil penilaian kinerja dari direktur rs
Ep. 1: RBA dan renstra diperbaiki
Ep. 2: evaluasi direktur dan ttd pemilik (ditanya lagi)
Ep.3: evaluasi hasil penilaian kinerja dari direktur rs

35 Bukti-bukti rapat

36 Ep. 1: panduan, spo, sk regulasi kontrak klinis dan kontrak

manajemen
Ep.2: regulasi (panduan, spo, sk) kerja sama RS dan staf medis
Ep.3: ada kumpulan MOU/PKS/KSO untuk semua jenis
pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak

37 harus ada bukti penelusuran/ investigasi rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat
yang berisiko termasuk vaksin

38 Assembly/penyusunan rekam medis harus lebih rapih

39 Dibuat daftar isi di lembar paling depan rekam medis
40 Tidak ada pembatas dengan tag masing-masing bagian, misal,
Pemeriksaan Lab, Informed consent dll
41 Informed consent tindakan risiko tinggi
42 Informed consent transfusi darah, form monitoring transfusi
darah
43 Assessment awal keperawatan tidak ada
44 PPA gizi atau screening gizi tidak diisi
45 Discharge Planning tidak ada
46 Pelaporan hasil nilai kritis
47 Entry data tidak konsisten
48 Transfer form dari 1 unit ke unit lain, misal dari ruang rawat
inap ke HD, tidak ada
49 Informed consent pembiusan dan anestesi harus dirubah

50 Form penanda operasi tidak diisi

51 Regulasi apabila resume akhir tidak diisi oleh dokter, (feedback)

52 Form edukasi
53 Form rujukan
Kamar Operasi
54 Alur pasien masuk dan keluar, diberi penanda, misal : lampu

55 Tidak ada RKK dokter umum untuk resusitasi bayi

56 APAR harus ditaruh di tempat terjangkau
57 Alur linen kotor idak boleh searah dengan pasien
Pendaftaran
58 Tidak ada alur pasien yang baru datang ke RS di area masuk,
misal bisa dipasangkan banner, untuk alur pasien IGD, alus
pasien Ranap

59 Area pendaftaran tertutup alur BPJS

61 Form screening visual rawat jalan
62 Pasien menunggu tanpa informasi jam berapa dokter akan
datang
IGD
63 Death on Arrival (DoA) rute
64 Belum ada area triage
65 Tidak ada defibrillation
66 Tidak ada trolley emergency
67 Implementasi Spill Kit
Notulensi telusur Laboratorium
68 petugas lupa identifikasi pasien saat akan melakukan tindakan
(cek lab)
70 Nilai kritis belum ada pelaporan terhadap DPJP

71 Tidak ada eye washer

72 Suhu kulkas penyimpanan reagen tidak sesuai standar, saat
dibuka pintunya suhu cepat turun
73 Kontrak MOU ke prodia (belum ada TTD)
74 PME tidak dilakukan
75 PMI sudah dilakukan tetapi tidak ada data
76 Kontrak MOU ke lab puskesmas belum ada
77 Kriteria pemilihan laboratorium untuk diajak MOU

Radiologi
78 APD kurang lengkap
79 Evaluasi respon time belum ada
80 Pintu terlihat seperti ada celah (apakah ada bukti keamanan
dari kebocoran radiasi) sebelum dan sesudah pintu diganti

81 Struktur unit radiologi tidak jelas

82 Usg probe nya rusak
Ambulans
83 Driver tidak standby, kunci dititipkan
84 Alat-alat medis dan non medis tidak lengkap

85 Emergency kit tidak ada diambulans

86 Komite keperawatan hanya mengurus masalah kredensial,mutu

dan etik disiplin di rumah sakit
87 Proses kredensial harus sesuai dengan kars
88 Staf Keperawatan harus kredensial dan re kredensial di rumah
sakit oleh komite keperawatan dan ketua sub kredensial

89 SK pengangkatan komite profesi lainnya

90 Ditetapkan Hotnida sebagai ketua komite profesi lainnya dan
bertugas mengkredensialisasi staff farmasi, juga sebagai
supervisor kredensialisasi radiographer dan laboran

91 RKK dan SPK untuk petugas medis lain

92 Tidak ada ruang secretariat komite medis
93 tidak ada alur laporan permasalahn etik di komite medis

94 Clinical pathway, dan memilih prioritas minimal 5 untuk

dibuatkan PPK
95 Belum ada Proposal sertifikat kompetensi BHD
96 Tidak ada Bukti pasien resiko tinggi pasien Hemodialisa
97 Pengembangan mutu pelayanan setiap unit, perlu indikator
mutu, programnya renal unit dimasukan dalam program besar
Rumah Sakit

98 Hasil catatan EWS apakah sudah ada? Sesuai dengan regulasi?

99 “Pencacatan pelayanan dilaksanakan dalam 24 jam tiap hari”

belum tercantum dalam SK
100 Tidak ada Regulasi pasien bunuh diri, disiksa
101 regulasi pedoman dan sk tentang pasien khusus geriartri tidak
lengkap
102 Pedoman resusitasi belum detail

103 Regulasi “Asuhan gizi dilakukan secara terintegrasi” yang

dicantumkan dalam CPPT (pedomannya tidak ada)
104 belum ada Sk tentang pelayanan penanganan nyeri
105 belum ada Regulasi tentang pelayanan pasien terminal
106 belum ada Sk tentang pelayanan pasien terminal asesmen awal
dan asesmen ulang
107 belum ada Berita acara sudah di-kredensial
108 Surat pemanggilan dan absensi mitra bestari
109 Bukti email verifikasi dikti ke fakultas (dalam proses)
110 tidak ada laporan tidak ada cedera akibat kejdian kekerasan di
tempat kerja
111 tidak ada surat keterangan tidak ada kejadian dan diketahui
oleh direktur
112 tidak ada surat keterangan tidak ada staf yang terpapar oleh
kejadian infeksi
113 tidak ada daftar tempat berisiko terjadi kekerasan dan upaya
agar kekerasan itu bisa menurun
114 Laporan orientasi umum

115 Pelatihan APAR

116 Materi BHD

117 •Sk pemindahan staf dari pengaturan penempatan kembali

118 •Mendalami kepercayaannya, ada pasien laki-laki yang tidak

bisa memegang pasien perempuan --> bisa ditempatkan di
bagian lain yang sesuai pekerjaannya à

119 Format penulisan identitas pasien tidak sesuai dengan regulasi

120 Belum ada SK pelaporan pasien ke DPJP yang dilakukan oleh dr

umum
121 Daftar obat high alert dan LASA belum dittd oleh apoteker

122 Masih ada obat high alert yang belum dilabel

123 Belum ada bukti penandaan area operasi
123 Angka kepatuhan cuci tangan belum ada di unit non medis
Rencana Tindak Lanjut Penanggung Jawab
Memasukkan Gizi dan Laundry pada Struktur PPI PPI
Melengkapi Matrix MCU PPI

Menyiapkan bukti supervisi (undangan, notulensi, absensi) PPI

Membuat Program kebersihan tangan - SK, Pedoman dll PPI

Membuat Panduan pemeriksaan karyawan berkala PPI
Membuat panduan laporan tertusuk jarum, monitoring dan PPI
evaluasi laporan tertusuk jarum
Mengumpulkan atau catatan vaksinasi dari karyawan dan PPI
rencana tindak lanjut.
Membuat prosedur konseling pegawai - implementasi, PPI
monitoring dan evaluasi pelaksanaan konseling pegawai
Membuat regulasi mengenai penetapan perbekalan farmasi PPI
single use yang dilakukan re-use - termasuk daftarnya

Menyiapkan bukti timbangan benda tajam PPI

Menyediakan tempat penyimpangan makanan keluarga bagi PPI
yang membawa makanan dari luar rumah sakit
Membuat regulasi ikra mekanik dan renovasi PPI
Membuat regulasi tentang pengendalian atau pemeriksaan PPI
mekanis dan teknis
Revisi renstra, mencantumkan pola ketenagaan dalam renstra, KKS / Manajemen SDM
dari seluruh unit rs, uraian tugas, cara pengorganisasian
ruangan, kebutuhan stafnya dalam layanannya dll

Membuat rencana anggaran KKS / Manajemen SDM

Membuat tata kelola komite keperawatan KKS/Komite Keperawatan
Membuat tata kelola komite PPI KKS/PPI
Tata kelola dan tata cara rekrutmen karyawan baru KKS/Manajemen SDM
Buat regulasi, siapkan materi orientasi KKS/Manajemen
Melakukan pemeriksaan RO air untuk HD MFK
Membuat prosedur dan pembuatan prosedur penetapan MFK
kawasan tanpa rokok di rumah sakit
Pelatihan untuk personel pokja MFK MFK/Manajemen
Membuat bukti kepatuhan formularium PKPO
Penyediaan bukti pelaksanaan - monitoring PKPO

Penyediaan bukti supervisi apoteker - monitoring , membuat PKPO

stempel double check
Print foto resep rawat jalan dan rawat inap PKPO
Finalisasi proses pembuatan formularium PKPO
Print foto MR PKPO
Pendaftaran Pelartihan aseptic dispensing PKPO
Ruangan untuk meracik obat PKPO
Pemberlakuan PMKP - revisi SK, SPO dan pedoman PKPO
Revisi tata kelola rumah sakit PKPO

Perbaikan RBA dan renstra TKRS/Manajemen

Menyediakan bukti rapat, notulensi dan daftar hadir yang TKRS

ditanda tangani peserta rapat
Melengkapi Panduan TKRS

bukti penelusuran/ investigasi rantai distribusi pengadaan alat TKRS

kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dimasukkan dalam tata kelola

Merapihkan penyusunan rekam medis MIRM

Membuat daftar check list di depan rekam medis MIRM
Membuat pembatas diantara tiap bagian MIRM

Membuat informed consent tindakan risiko tinggi MIRM

Membuat informed consent transfusi darah dan form MIRM
monitoring transfusi darah
Memastikan pengisian assessment awal keperawatn MIRM
Memastikan pengisian PPA gizi MIRM
Membuat discharge planning MIRM
Bukti pelaporan hasil nilai kritis MIRM
Membuat SPO cara pengisian atau entry data MIRM
Membuat transfer form MIRM

Membuat informed consent pembiusan dan informed consent MIRM

anestesi secara terpisah
Memastikan pengisian form penanda operasi MIRM
Membuat regulasi tata cara apabila resume akhir tidak diisi oleh MIRM
dokter
Membuat form edukasi pasien MIRM
Membuat form rujukan MIRM

Memasang lampu di OK PAP

Membuat RKK dokter umum untuk resus bayi PAP

Memindahkan APAR ke posisi terjangkau PAP
Perbaikan alur linen PAP

Membuat banner untuk alur pasien PAP

pindahkan banner bpjs yang menutupi pendaftaran PAP

Membuat form screening visual rawat jalan PAP
Komunikasi efektif kepada pasien SKP

Memperbaiki rute DoA IGD

Menyediakan area triage di IGD IGD
Pengadaan defib IGD
Menyediakan trolley emergency di IGD IGD
Melakukan sosialisasi ulang atau pelatihan spill kit IGD

Memperbaiki PPO Identifikasi pasien, memastikan tersosialisasi SKP

ke lab, buat bukti acara
Melakukan pelaporan nilai kritis terhadap DPJP, dokumentasikan Lab
dan laporkan bukti
Menyediakan eye washer Lab/Manajemen
Maintenance kulkas reagen Lab/Manajemen

Follow up kontrak Mou dengan Prodia Lab

Melakukan PME, monitoring, evaluasi dan dokumentasi Lab
Monitoring, evaluasi dan dokumentasi PMI Lab
Membuat kontrak MoU ke lab puskesmas Lab
Membuat kriteria pemilihan laboratorium untuk diajak MoU Lab
Mengajukan permintaan APD Radiologi
Membuat prosedur/panduan pelayanan Radiologi Radiologi
Menyiapkan bukti verifikasi keamanan dan kebocoran radiasi Radiologi

Memperbaiki struktur unit radiologi Radiologi

Follow up perbaikan probe usg Radiologi/Manajemen

Membuat peraturan atau regulasi jam kerja supir Manajemen SDM/KKS

Membuat daftar alat medis dan non medis yang harus ada di PAP
ambulance
Membuat dan menyiapkan daftar emergency kit di ambulans PAP

Revisi tugas dan fungsi jabatan Komite Keperawatan

Perbaikan proses kredensial perawat Komite Keperawatan

Melakukan kredensial keperawatan Komite Keprawatan

Buat SK Pengangkatan Komite Profesi lain KKS

mengkredensialisasi staff farmasi, juga sebagai supervisor Komite Profesi Lain
kredensialisasi radiographer dan laboran

Pembentukan RKK dan SPK untuk petugas medis lain Komite Profesi Lain/KKS
alokasi ruangan untuk sekretariat komite medis Komed/Manajemen
Pembentukan alur laporan permasalahn etik di komite medis Komite medis

Pembentukan Clinical pathway, dan memilih prioritas minimal 5 Komite Medis

untuk dibuatkan PPK
Proposal sertifikat kompetensi BHD PAP
Bukti pasien resiko tinggi pasien Hemodialisa PAP
Renal Unit sebagai layanan unggulan PAP

Menyiapkan hasil catatan EWS - siapkan regulasi PAP

“Pencacatan pelayanan dilaksanakan dalam 24 jam tiap hari” PAP

tercantum dalam SK
Regulasi pasien bunuh diri, disiksa PAP
Lengkapi regulasi pedoman dan sk tentang pasien khusus PAP
geriartri
Pedoman resusitasi, dibuat lebih detail seperti obat-obatannya PAP

Regulasi “Asuhan gizi dilakukan secara terintegrasi” yang PAP

dicantumkan dalam CPPT dibuat pedomannya
Sk tentang pelayanan penanganan nyeri PAP
Regulasi tentang pelayanan pasien terminal PAP
Sk tentang pelayanan pasien terminal asesmen awal dan PAP
asesmen ulang
Buat Beritaa acara KKS
Buat surat pemanggilan dan absensi mitra bestari KKS
Sediakan / print email verifikasi dikti KKS
laporan tidak ada cedera akibat kejdian kekerasan di tempat KKS
kerja
Ep. 2 buat surat keterangan tidak ada kejadian dan diketahui KKS
oleh direktur
Ep. 3 buat surat keterangan tidak ada staf yang terpapar oleh KKS
kejadian infeksi
Ep.4 buat daftar tempat berisiko terjadi kekerasan dan upaya KKS
agar kekerasan itu bisa menurun
EP.2 dan 3: lengkapi dulu, buat tulisan laporan orientasi umum, KKS
kemudian dijilid, dan diserahkan.
Ep. 3: uman (undangan, materi, absensi, notulensi) apar kalau KKS
bisa dibuat
Ep.1 Tambahkan materi bhd dan proposal pengajuan KKS
(berita acara rotasi tenaga kerja, sk rotasi tenaga kerja) KKS

buat surat permohonan, berita acara, dan sk KKS

Rubah format penulisan SKP

Membuat SK pelaporan pasien SKP

Minta apoteker ttd SKP

Buat pelabelan SKP

Sediakan bukti SKP
Membuat program untuk monitoring kepatuhan cuci tangan di SKP
unit non medis
Keterangan

Selesai - Ratih