(empty)

ATA ANGGOTA KELUARGA

No
No Kode Wilayah RW RT Kode Pos No Urut No KK NIK
Rumah

No
No Kode Wilayah RW RT Kode Pos No Urut No KK NIK
Rumah

1 3174091004 006 003 12610 001 3174090902630001

 Kependudukan

Jenis
Tanggal Lahir
Nama Umur Tempat Lahir Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan
(HHBBTTTT)
(L/P)

Jenis
Nama Tanggal Lahir Umur Tempat Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin

SARBANI 02/09/1963 55 JAKARTA L 1 2 6

 Hubungan
Suku No HP Status Kawin JKN
dengan KK

Hubungan
Suku No HP Status Kawin JKN
dengan KK

BETAWI 081287392330 1 2 4
 KPLDH - FORM 3 dan 4

Kependudukan
No Soal Format Jawaban
1 No
2 Kode Wilayah 10 digit
3 RW
4 RT
5 No Rumah
6 Kode Pos

7 No Urut

8 No KK

9 NIK 16 Digit

10 Nama

11 Tanggal Lahir HHBBTTTT

12 Umur Angka

13 Tempat Lahir
14 Jenis Kelamin L/P
15 Agama Lihat di sheet Reff "Agama"
16 Pendidikan Lihat di sheet Reff "Pendidikan"
17 Pekerjaan Lihat di sheet Reff "Pekerjaan"
18 Suku

19 No HP

20 Hubungan dengan KK Lihat di sheet Reff "Hubungan KK"

21 Status Kawin Lihat di sheet Reff "Status Pernikahan"

22 JKN Lihat di sheet Reff "JKN"

Pembangunan Keluarga
No Soal Format Jawaban

Keluarga membeli satu stel pakaian

1 baru untuk seluruh anggota Ya / Tidak / Tidak Berlaku
keluarga min. 1 tahun sekali

Seluruh anggota keluarga makan Ya / Tidak / Tidak Berlaku

2 min. 2 x sehari
 Seluruh anggota keluarga bila sakit Ya / Tidak / Tidak Berlaku
3 berobat ke fasilitas kesehatan

Selurah anggota keluarga memiliki

pakaian yang berbeda untuk di Ya / Tidak / Tidak Berlaku
4 rumah, bekerja/sekolah dan
berpergia

Seluruh anggota keluarga makan

5 daging/ikan/ telur minimal 1 Ya / Tidak / Tidak Berlaku
minggu 1 kali
Seluruh anggota keluarga
6 Ya / Tidak / Tidak Berlaku
menjalankan ibadah agama

Pasangan usia subur dengan dua

7 anak atau lebih menjadi peserta KB Ya / Tidak / Tidak Berlaku

Klrg punya tabungan emas/

8 Ya / Tidak / Tidak Berlaku
tanah/hewan min senilai Rp. 1 jt
Keluarga memiliki kebiasaan
9 berkomunikasi dengan seluruh Ya / Tidak / Tidak Berlaku
anggota keluarga
Keluarga ikut kegiatan sosial di
10 Ya / Tidak / Tidak Berlaku
lingkungan RT

Keluarga memiliki askes informasi

11 dari surat Ya / Tidak / Tidak Berlaku
kabar/majalah/radio/TV/lainnya

Keluarga memiliki anggota yang

12 menjadi pengurus kegiatan sosial Ya / Tidak / Tidak Berlaku

Keluarga mempunyai balita ikut

13 Ya / Tidak / Tidak Berlaku
kegiatan Posyandu
Keluarga mempunyai balita ikut
14 Ya / Tidak / Tidak Berlaku
kegiatan BKB
Keluarga mempunyai remaja ikut Ya / Tidak / Tidak Berlaku
15 kegiatan BKR

16 Ada anggotaikut
keluarga masih remaja Ya / Tidak / Tidak Berlaku
PIK-R/M
Keluarga lansia atau mempunyai
17 Ya / Tidak / Tidak Berlaku
lansia ikut BKL

18 Keluarga mengikuti kegiatan UPPKS Ya / Tidak / Tidak Berlaku

19 Apakah jenis atap rumah terluas

20 Jenis dinding rumah terluas
21 Jenis lantai rumah terluas
22 Sumber penerangan utama
23 Sumber air minum utama

24 Bahan bakar utama untuk memasak

25 Fasilitas tempat buang air besar

 Status kepemilikan
26 rumah/bangunan tempat tinggal

27 Luas rumah/ bangunan keselurahan:

Orang yang tinggal dan menetap

28 dirumah/bangunan ini:

Profile Kesehatan Anggota Keluarga

No Soal
1 Sebelum menyiapkan makanan
2 sebelum mencebok bayi
3 sebelum menyusui bayi
Cuci Tangan pakai sabun
4 setiap kali tangan kotor
5 setelah buang air besar
6 setelah menggunakan pestisida/ insektisida
7 Lokasi BAB
8 setelah mandi pagi
9 setelah mandi sore
10 setelah makan pagi
Kapan menyikat gigi ?
11 Sebelum Tidur Malam
12 Setelah makan siang
13 Sesudah bangun pagi

14 Merokok selama 1 bln terakhir ?

Penggunaan Tembakau
15 Umur berapa mulai merokok setiap hari?
16 Umur Berapa Pertama kali merokok?
17 Pernah di Dx. Dgn/tanpa Rontgen
18 Pneumonia / Radang paru Mengalami demam, batuk, sulit nafas Dgn/tanpa nyeri dada
19 Jika ya, kesulitan yg dialami ?
20 Penyakit ginjal, untuk berumur ≥ 15 Pernah di Dx. Ginjal Kronis (min. sakit slm 3bln berturut2)
21 thn Pernah di Dx. Batu Ginjal ?
22 Akhir2 ini batuk ?
23 Jika ya, batuk disertai gejala ?
TB Paru
24 Pernah di Dx. TB Paru ?
25 Pemeriksaan yg digunakan u/ Dx. TB ?
26 Pernah di Dx. Kanker ?
27 Pertama kali Di Dx. tahun berapa ?
28 Kanker Leher rahim
29 Kanker Payudara
30 Kanker Prostat

31 Kanker kolorektal / usus besar

Jenis Kanker ?
32 Kanker Paru dan bronkus
33 Kanker Kanker Nasofaring
34 Kanker getah bening
35 Lainnya
36 Pernah test IVA ?
 Kanker

Profile Kesehatan Anggota Keluarga

No Soal
37 Pembedahan/ Operasi
38 Radiasi / Penyinaran
Pengobatan kanker yg telah dijalani
39 Kemoterapi
40 Lainnya
41 Pernah Pap Smear ?
42 Pernah kena gejala sesak napas ?
43 Terpapar udara dingin
44 Debu
45 Asap Rokok
46 Stress
Gejala sesak terjadi pd kondisi ?
47 Flu atau Infeksi
48 Kelelahan
49 Alergi Obat
50 Alergi Makanan
51 Mengi
Asma Sesak napas berkurang atau
52 menghilang dengan
pengobatan

Gejala sesak napas disertai kondisi Sesak napas berkurang atau

53 menghilang tanpa pengobatan

Sesak napas lebih berat

54 dirasakan pada malam hari
atau menjelang pagi
55 Umur berapa mulai merasakan keluhan sesak pertama kali
56 Sesak napas pernah kambuh dalam 12 bulan terakhir
57 Pernah di diagnosa DM oleh dokter
58 Diet
59 Olahraga
Hal-hal untuk mengendalikan penyakit
60 Minum obat anti diabetik
61 Injeksi Insulin
Kencing manis ≥ 15 tahun
62 Sering lapar
63 Sering haus
Gejala dialami 1 bulan terakhir sering buang air kecil & jumlah
64 banyak
65 Berat badan turun
66 Pernah di Dx. HT ?
Hipertensi untuk berumur ≥ 15
67 Tahun brp di Dx. Pertama kali ?
tahun
68 Sedang minum obat HT ?
69 Pernah di Dx. Penyakit Jantung ?
70 Tahun brp pertama kali di Dx. ?
Nyeri di dalam dada/ rasa
71 tertekan berat/ tidak nyaman
di dada

Nyeri/ tidak nyaman di dada

72 bagian tengah/ dada kiri
depan/ menjalar ke lengan kiri
Penyakit jantung koroner, untuk
berumur ≥ 15 tahun
Gejala yg dialami ?
 Profile Kesehatan Anggota Keluarga
No Penyakit jantung koroner, untuk Soal
berumur ≥ 15 tahun
Gejala yg dialami ? Nyeri/ tidak nyaman di dada
dirasakan
73 waktu mendaki/ naik tangga/
berjalan
tergesa-gesa

Nyeri/ tidak nyaman di dada

hilang ketika
74 menghentikan aktivitas/
istirahat
Pernah didiagnosa menderita penyakit stroke oleh
75 tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
76 Tahun berapa didiagnosa pertama kali?
Kelumpuhan pada satu sisi
77 tubuh
Kesemutan atau baal satu sisi
78 tubuh
Stroke, untuk berumur ≥ 15 tahun
Mulut jadi mencong tanpa
79 Pernah alami keluhan secara mendadak kelumpuhan
otot mata
80 Bicara pelo
Sulit bicara/ komunikasi
81 dan/atau tidak
mengerti pembicaraan
82 Sering sakit kepala
83 Tdk nafsu makan
84 Sulit tidur
85 Mudah takut
86 Merasa tegang/ cemas/ kuatir
87 Tangan gemetar
88 Pencernaan terganggu /buruk
89 Sulit berpikir jernih
90 Merasa tidak bahagia
91 Menangis lebih sering
92 Kesehatan Jiwa Merasa sulit menikmati kegiatan sehari2
93 Untuk berumur ≥ 15 tahun Sulit mengambil keputusan
94 Pekerjaan sehari2 terganggu
95 Tdk mampu melakukan hal2 yg bermanfaat dlm hidup
96 Kehilangan minat dlm berbagai hal
97 Merasa tidak berharga
98 Mempunyai pikiran utk mengakhiri hidup
99 Merasa lelah sepanjang waktu
100 Mengalami rasa tidak enak di perut
101 Mudah lelah
102 Keluhan tsb pernah berobat ke fasyankes ?
103 Jika pernah, apakah dlm 2 mg terakhir ?

104 Status Imunisasi

105 Olahraga
Aktivitas
 Profile Kesehatan Anggota Keluarga
No Soal
Aktivitas
106 Tidur
107 TD
108 N
Tanda-tanda vital
109 P
110 S
111 TB
112 Antropometri BB
113 Status Gizi
114 Conjungtiva
115 Riwayat Kesehatan
116 Analisa Masalah Kesehatan
3 dan 4

Keluarga Berencana
No Soal Format Jawaban
1 Usia kawin Suami Angka
2 pertama Istri Angka
3 yang pernah dilahirkan L Angka
4 hidup P Angka
Jumlah anak
5 L Angka
yang masih hidup
6 P Angka

7 Kesertaan Ber-KB Sedang / Pernah / Tidak

Pernah
Metode kontrasepsi yang sedang/pernah Lihat di sheet Reff "Metode
8 dilakukan Kontrasepsi"

Bila sedang ber-KB, sudah berapa lama

9 gunakan metode kontrasepsi tersebut xx Tahun xx Bulan

10 Apakah ingin punya anak lagi

11 Sedang hamil
Ya / Tidak

12 Alasan fertilitas
Ya / Tidak
13 Alasan tidak Tidak menyetujui KB Ya / Tidak
ber-KB
14 Tidak tahu tentang KB Ya / Tidak
15 Takut efek samping Ya / Tidak
16 Pelayanan KB Jauh Ya / Tidak
17 Tidak mampu / mahal Ya / Tidak
18 Lainnya Ya / Tidak
Lihat di sheet Reff "Tempat
19 Tempat Pelayanan KB Pelayanan KB"

Profile Umum Anggota Keluarga

No Soal Format Jawaban

Punya Akte
1 Lahir
Ya / Tidak
2 WNA
Ya / Tidak
3 Putus Sekolah
Ya / Tidak

Ikut PAUD
4 atau
Sejenisnya
Ya / Tidak
Ikut
5 Kelompok
Belajar Ya / Tidak
Punya
6 Tabungan Ya / Tidak

7 Ikut Koperasi
Ya / Tidak
8 Usia Subur
Ya / Tidak

9 Hamil
Ya / Tidak
10 Disabilitas
Ya / Tidak
Format Jawaban
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Lihat di sheet Reff
"Lokasi BAB"
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Lihat di sheet Reff

"Merokok 1 bulan
terakhir"

Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak
Angka
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Format Jawaban
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Ya / Tidak
Angka
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Angka
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Angka

Ya / Tidak

Ya / Tidak
Format Jawaban

Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak

Angka

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Lengkap / Tidak
Lengkap / Belum
Lengkap
Rutin / Tidak Rutin
Format Jawaban
< 6 jam / > 6 jam
Angka
Angka
Angka
Angka
Angka
Angka
Normal / Kurang / lebih
Pucat / Normal
 Tabel Referensi

Pendidikan Agama
Kode Desc Kode
0 Tidak/Belum Sekolah 1
1 TK/Belum tamat SD/Sederajat 2
2 SD/Sederajat 3
3 SLTP/Sederajat 4
4 SLTA/Sederajat 5
5 Diploma I/II/III 6
6 Diploma IV/Strata I
7 Strata II/Strata III

Status Pernikahan Hubungan KK

Kode Desc Kode
1 Belum Kawin 1
2 Kawin 2
3 Cerai Hidup 3
4 Cerai Mati 4

Pekerjaan
Kode Desc JKN
1 Petani Kode
2 Nelayan 1
3 Pedagang 2
4 PNS/TNI/POLRI 3
5 Pegawai Swasta 4
6 Wiraswasta
7 Pensiunan
8 Pekerja Lepas Merokok 1 bulan terakhir
9 Lainnya Kode
10 Tidak / Belum Bekerja a
11 Pelajar/ Mahasiswa b
c
d
Lokasi BAB e
Kode Desc
0 Tidak ada jawaban
1 Jamban Tempat Pelayanan KB
2 Kolam/Sawah/Selokan Kode
3 Sungai/Danau/Laut 1
4 Lubang Tanah 2
5 Pantai/Tanah Lapang/Kebun/Halaman 3
4
Metode Kontrasepsi 5
Kode Desc 6
0 Batal Pilih Jawaban 7
1 IUD 8
 2 MOW 9
3 MOP 10
4 Implan 11
5 Suntik 12
6 Pil 13
7 Kondom 14
8 Tradisional

Kesertaan Ber-KB Ingin Punya Anak Lagi

Kode Desc Kode
1 Sedang 1
2 Pernah 2
3 Tidak Pernah 3

Ya / Tidak Jenis atap rumah

Kode Desc Kode
1 Ya 1
2 Tidak 2
3
Ya / Tidak / Tidak Berlaku 4
Kode Desc
1 Ya Jenis Dinding Rumah
2 Tidak Kode
3 Tidak Berlaku 1
2
Jenis Lantai Rumah 3
Kode Desc 4
1 Ubin/Keramik/marmer
2 Semen/papan Sumber Air Minum Utama
3 Tanah Kode
4 Lainnya 1
2
Jenis Penerangan Utama 3
Kode Desc 4
1 Listrik
2 Genset/Diesel Bahan Bakar Utama untuk memasak
3 Lampu minyak Kode
4 Lainnya 1
2
Fasilitas BAB 3
Kode Desc 4
1 Jamban Sendiri
2 Jemban Bersama Status Imunisasi
3 Jamban Umum Kode
4 Lainnya 1
2
Status Kepemilikan rumah / tempat tinggal 3
Kode Desc
 1 Milik Sendiri Status Gizi
2 Sewa/kontrak Kode
3 Menumpang 1
4 Lainnya 2
3
Pernah di diagnosa Pneumonia
Kode Desc Olahraga
1 Ya, dalam <= 1 bulan terakhir Kode
2 Ya, > 1 bulan - 12 bulan 1
3 Tidak 2
4 Tidak Tahu
Konjungtiva
Lama Tidur Kode
Kode Desc 1
1 < 6 Jam 2
2 > 6 Jam
si

Agama
Desc
Islam
Kristen(Protestan)
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu

Hubungan KK
Desc
KK
Istri
Anak
Lain-lain

JKN
Desc
BPJS PBI
BPJS Non PBI
Non BPJS
Tidak Memiliki

Merokok 1 bulan terakhir

Desc
Ya, setiap hari
Ya, kadang-kadang
Tidak, tapi dulu merokok setiap hari
Tidak, tapi dulu kadang-kadang
Tidak pernah sama sekali

Tempat Pelayanan KB
Desc
RSUP/RSUD
RS TNI
RS POLRI
RS Swasta
Klinik Utama
Puskesmas
Klinik Pratama
Prakter Dokter
 RS Pratama
Pustu/Pusling/Bidan Desa
Poskesdes/Polindes
Praktek Bidan
Pelayanan Bergerak
Lainnya

Ingin Punya Anak Lagi

Desc
Ya, segera (kurang dari 2 tahun)
Ya, kemudian (lebih dari 2 tahun)
Tidak ingin punya anak lagi

Jenis atap rumah

Desc
Daun/Rumbia
Seng / asbes
Genteng/Sirap
Lainnya

Jenis Dinding Rumah

Desc
Tembok
Kayu / Seng
Bambu
Lainnya

Sumber Air Minum Utama

Desc
Ledeng/Kemasan
Sumur terlindung/pompa
Air hujan / sungai
Lainnya

Bahan Bakar Utama untuk memasak

Desc
Listik/Gas
Minyak Tanah
Arang/Kayu
Lainnya

Status Imunisasi
Desc
Lengkap
Tidak Lengkap
Belum Lengkap
Status Gizi
Desc
Normal
Kurang
Lebih

Desc
Rutin
Tidak Rutin

Konjungtiva
Desc
Pucat
Normal