SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dirman Mantulangi

Umur : 73 Tahun

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Lingkungan Teladan Kel. Pentadu Kec. Paguat

Dengan ini kami memberikan sebidang tanah yang digunakan sebagai jalan umum untuk semua
keluarga yang ada disekitar tempat tinggal di kelurahan Pentadu Kecamatan Paguat dan Kami sepakat
untuk menyetujui jalan umum tersebut dan apabila ada gugatan dari pihak yang lain dalam keluarga,
kami akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab.

Paguat, ………. April 2019

SAKSI –SAKSI
Yang membuat Penyataan
1. Ratna Mantulangi (……………………)

2. Merdi Mantulangi (…………………..)

Dirman Mantulangi
3. Rutna Mantulangi (…………………..)

4. Repins Mantulangi (………………….)