Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan pada ibu dengan penyakit Lupus Eritematosus sangat berhubungan dengan
tingkat kesakitan dan kematian ibu dan janin, yang sampai saat ini masih menjadi salah satu
indikator kesehatan nasional. Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit inflamasi
autoimun kronis akibat pengendapan kompleks imun yang tidak spesifik pada berbagai organ
yang penyebabnya belum diketahui secara jelas, serta manifestasi klinis, perjalanan penyakit,
dan prognosis yang sangat beragam. Penyakit ini terutama menyerang wanita usia reproduksi
dengan angka kematian yang cukup tinggi. Faktor genetik, imunologik dan hormonal serta
lingkungan diduga berperan dalam patofisiologi LES.
Insiden tahunan LES di Amerika Serikat sebesar 5,1 per 100.000 penduduk, sementara
prevalensi LES di Amerika dilaporkan 52 kasus per 100.000 penduduk, dengan rasio jender
wanita dan laki- laki antara 9-14 : 1. Belum terdapat data epidemiologi LES yang mencakup
semua wilayah Indonesia.
Manifestasi klinis LES sangat luas, meliputi keterlibatan kulit, dan mukosa, sendi,
darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem imun. Dilaporkan bahwa
pada 1000 pasien yang diikuti selama 10 tahun, manifestasi klinis terbanyak berturut- turut
adalah arthritis sebesar 48,1%, ruam malar 31,1%, nefropati 27,9%, fotosensitifity 22,9%,
keterlibatan neurologik 19,4%, dan demam 16,6%. Sedangkan manifestasi klinis yang jarang
dijumpai adalah miositis 4,3%, ruam discoid 7,8%, anemia hemolitik 4,8%, dan lesi
subkutaneus akut 6,7%.
Angka kematian pasien dengan LES hampir 5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi
umum. Pada tahun-tahun pertama mortalitas LES berkaitan dengan aktifitas penyakit dan
infeksi ( termasuk infeksi M. tuberculosis, virus, jamur dan protozoa), sedangkan dalam
jangka panjang berkaitan dengan penyakit vaskular aterosklerosis.
Tingginya kasus LES ini merupakan salah satu hal yang harus diwaspadai karena
banyak faktor merugikan yang mempengaruhi fungsi tubuh akibat gangguan sistem autoimun.
Penyakit LES menyerang hampir 90% wanita yang terjadi pada rentang usia reproduksi antara
15-40 tahun dengan rasio wanita dan laki-laki adalah 9:1. Penyakit LES yang kebanyakan
terjadi pada wanita di usia reproduksi seringkali menimbulkan masalah kesehatan terutama

1
pada masa kehamilan yang dapat membahayakan kondisi ibu dan janin. Dilaporkan wanita
hamil yang menderita LES memiliki komplikasi yang buruk terhadap kondisi ibu dan janin.
Oleh karena itu penyakit LES sangat berisiko tinggi pada kehamilan.
Masalah yang memperburuk keadaan selama kehamilan adalah terjadinya flare
penyakit, terutama bila aktifitas penyakit LES tinggi sebelum hamil. Flare pada kehamilan
dilaporkan antara 13 sampai 68% pada penderita LES yang hamil dibandingkan dengan wanita
yang tidak hamil. Jumlahnya meningkat selama kehamilan dan pada masa post partum antara
30 sampai 50%.
Di bidang Obstetri penyakit ini dianggap penting karena LES dapat merupakan satu
penyakit kehamilan, di mana mempunyai potensi untuk mengakibatkan kematian janin,
kelahiran preterm, maupun kelainan pertumbuhan janin.Bayi yang lahir dari ibu yang
mengidap LES dapat menyebabkan Lupus Eritematosus Neonatal, walaupun jarang (1: 20.000
kelahiran hidup). Risiko kematian ibu hamil yang menderita LES memiliki dampak 20x lebih
tinggi karena komplikasi yang disebabkan oleh pre-eklampsia, thrombosis, infeksi dan
kelainan darah. Mengingat manifestasi klinis, perjalanan penyakit LES sangat beragam dan
risiko kematian yang tinggi maka penulis tertarik membuat sari pustaka ini, untuk bisa
mengenali lebih awal ibu hamil dengan LES, melakukan perawatan antenatal, intranatal dan
postnatal yang lebih komprehensif dan terarah pada kehamilan dengan lupus eritematosus.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Etiologi dan Pathogenesis LES


Etiologi dan pathogenesis LES masih belum diketahui dengan jelas. Meskipun
demikian terdapat banyak bukti yang mencakup pengaruh faktor genetik, lingkungan dan
hormonal terhadap respon imun. Kerusakan jaringan disebabkan oleh autoantibodi komplek
imun dan limfosit T. Seperti halnya penyakit autoimun yang lain, suseptibilitas LES
tergantung oleh gen yang multiple. Interaksi antara faktor lingkungan, genetik dan hormonal
yang saling terkait akan menimbulkan abnormalitas respon imun pada tubuh penderita LES.
Beberapa faktor pencetus yang dilaporkan menyebabkan kambuhnya LES adalah stress fisik
maupun mental, infeksi, paparan ultraviolet dan obat-obatan. Obat-obatan yang diduga
mencetuskan LES adalah procainamine, hidralasin, quidine dan sulfasalasine. Pada LES ini
sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen.

3
Pathogenesis dari LE
Faktor lingkungan memegang peranan penting, melakukan interaksi dengan sel yang
suseptibel sehingga akan menghasilkan respon imun yang abnormal dengan segala akibatnya.
Faktor genetik mempunyai peran penting, di mana 10-20 % pasien penderita LES mempunyai
keluarga penderita LES. Adapun gen yang berperan terutama gen yang mengkode unsur-unsur
sistem imun. Kaitan dengan dengan haplotip MHC tertentu terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3
serta dengan komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi ikat komplemen telah
terbukti. Gen-gen lain yang berperan adalah gen yang mengkode reseptor sel T,
immunoglobulin dan sitokin.
Ditemukan bahwa hormon prolaktin dapat merangsang respon imun. Pada LES, cirinya
adalah adanya gangguan sistem imun pada sel T dan sel B serta pada interaksi antara kedua sel
tersebut, hal ini akan menimbulkan aktifasi sistem neuroendokrin. Di dalam tubuh sebenarnya
terdapat kelompok limfosit B yang memproduksi autoantibodi maupun sel T yang bersifat
sitotoksik terhadap diri sendiri.
Populasi sel yang autoreaktif ini diatur dan dikendalikan oleh sel limfosit T supresor.
Kegagalan mekanisme kendali mengakibatkan terbentuknya autoantibodi yang kemudian
membentuk kompleks imun atau berkaitan dengan jaringan. Sel T sitotoksik dapat menyerang
sel tubuh secara langsung, dan mengeluarkan mediator yang mengakibatkan reaksi peradangan.
Antibodi dan komplemen yang melapisi sel tersebut mengakibatkan perusakan sel oleh sel
fagosit dan sel Killer.

2.2 Gejala Klinis LES


Penderita LES umumnya mengeluh lemah, demam, malaise, anoreksia dan berat badan
menurun. Pada penyakit yang sudah lanjut (berbulan - bulan sampai tahunan) barulah
menunjukkan manifestasi klinis yang lebih spesifik dan lengkap serta cenderung melibatkan
multiorgan. Manifestasinya bisa ringan sampai berat yang dapat mengancam jiwa.

4
Manifestasi klinis LES

Sistem Organ Manifestasi Klinis Persentase


(%)

Sistemik Mudah lelah, lemah, demam, penurunan 95


berat badan
Muskuloskeletal Athralgia, mialgia, poliarthritis, miopati 95

Hematologik Anemia, hemolisis, leukopenia, 85


trombositopenia, dll
Kutaneus Ruam malar, ruam discoid, ruam kulit, 80
Photosensitive, dll

Neurologik Sindrom otak organik, psikosis, serangan 60


kejang
Kardiopulmoner Pleuritis, perikarditis, miokarditis, 60
endokarditis Libmann Sacks.
Renal Proteinuria, sindrom nefrotik, gagal ginjal 50

Gastrointestinal Anoreksia, nausea, diare, vaskulitis 45

Trombosis Arterial(5%) dan venosa(10%) 15

Okuler Konjungtivitis 15

Kehamilan Abortus berulang, preeklampsia, kematian 30


janin dalam rahim

5
2.3 Kriteria Diagnosis
American College of Rheumatology (ACR) memiliki kriteria untuk klasifikasi LES
yang mengandung 11 item. Terkait dengan dinamisnya perjalanan penyakit LES, maka
diagnosis dini tidaklah mudah ditegakkan. LES pada tahap awal, seringkali bermanifestasi
sebagai penyakit lain misalnya arthritis rheumatoid, glomerulonefritis, anemia, dermatitis dan
sebagainya. Ketepatan diagnosis dan pengenalan dini penyakit LES menjadi penting.

Kriteria diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik.


No Kriteria Definisi

1. Ruam Malar Ruam berupa erithema terbatas, rata atau meninggi,


letaknya di daerah macular, biasanya tidak mengenai
lipat nasolabialis.
2. Ruam Discoid Lesi ini berupa bercak eritematosa yang meninggi
dengan sisik keratin yang melekat disertai
penyumbatan folikel. Pada lesi yang lama mungkin
terbentuk sikatriks.
3. Fotosensitifitas Terjadi lesi kulit sebagai akibat reaksi abnormal
terhadap cahaya matahari.

4. Ulkus mulut Ulcerasi di mulut atau nasofaring, biasanya tidak


nyeri.
5. Arthritis Arthritis non erosive yang mengenai 2 sendi perifer
ditandai oleh nyeri, bengkak atau efusi.
6. Serositis a. Pleuritis: adanya riwayat nyeri pleural atau
terdengarnya bunyi gesekan pleura
atau adanya efusi pleura.
b. Perikarditis: diperoleh dari gambaran EKG
atau terdengarnya bunyi gesekan perikard
atau adanya efusi perikard.

6
7. Kelainan Ginjal a. Proteinuria yang selalu > 0,5 g/hari atau >3+
atau
b. Ditemukan silinder sel, mungkin eritrosit,
hemoglobin, granular, tubular atau campuran.
8. Kelainan Neurologi a. Kejang yang timbul spontan tanpa adanya
obat-obat yang dapat menyebabkan atau
kelainan metabolik seperti uremia,
ketoasidosis, dan gangguan keseimbangan

elektrolit
b. Psikosis yang timbul spontan tanpa adanya
obat-obatan yang dapat menyebabkan
kelainan metabolik seperti uremia,
ketoasidosis dan gangguan keseimbangan
elektrolit.

9. Kelainan a. Anemia hemolitik dengan retikulosis atau


b. Leukopenia, kurang dari 4000/mm3 pada 2x
Hematologi
pemeriksaan atau lebih atau
c. Limfopenia, kurang dari 1500/mm3 pada 2x
pemeriksaan atau lebih atau
d. Trombositopenia, kurang dari 100.000/mm3
tanpa adanya obat yang mungkin
menyebabkannya.
10. Kelainan Imunologi a. Adanya sel LE atau
b. Anti DNA : antibodi terhadap native DNA
dengan titer abnormal atau
c. Anti Sm : adanya antibodi terhadap antigen
inti atau otot polos atau

7
d. Uji serologis untuk sifilis yang positif semu
selama paling sedikit 6 bulan dan diperkuat
oleh uji imobilisasi Treponema pallidum atau
uji fluoresensi absorbs antibodi treponema.
11. Antibodi antinuclear Titer abnormal antinuclear antibodi yang diukur
dengan cara imuno fluoresensi atau cara lain yang
positif (ANA)
setara pada waktu yang sama dan dengan tidak
adanya obat-obat yang berkaitan dengan sindroma
lupus karena obat.

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria di atas, diagnosis LES memiliki sensitifitas 85% dan
spesifisitas 95%.Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA positif, maka sangat
mungkin LES dan diagnosis bergantung pada pengamatan klinis. Bila hasil tes ANA negatif,
maka kemungkinan bukan LES. Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain
tidak ada, maka belum tentu LES, dan observasi jangka panjang diperlukan.

2.4 Derajat Berat Ringannya Penyakit LES


Gambaran tingkat keparahan LES dapat dikatagorikan dari ringan sampai berat sampai
mengancam nyawa, yaitu :
1. LES derajat ringan, bila memenuhi kriteria:
a. Secara klinis tenang
b. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa
c. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jantung,
gastrointestinal, susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit.
Contoh LES dengan manifestasi arthritis dan kulit.
2. LES derajat sedang, bila memenuhi kriteria:
a. Nefritis ringan sampai sedang ( Lupus nefritis kelas I dan II)
b. Trombositopenia (trombosit 20-50 x 103/ mm3)
c. Serositis mayor

8
3. LES derajat berat atau mengancam nyawa:
a. Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade
jantung, hipertensi maligna
b. Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark paru,
fibrosis interstitial, shrinking lung
c. Gastrointestinal: pancreatitis, vaskulitis mesenterika
d. Ginjal: nefritis proliperatif. Dan atau membranous
e. Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister)
f. Neurologi: kejang, acuteconfusional state, koma, stroke, mielopati transversa,
mononeuritis, polyneuritis, neuritis optic, psikosis, sindroma demielinasi
g. Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit < 1000/mm3), trombositopenia <
20.000/mm3, purpura trombotik trombositopenia, thrombosis vena atau arteri.

2.5 Pengaruh LES terhadap Kehamilan


Pada penderita LES, gangguan imunoregulasi seluler seperti peningkatan aktivitas sel
T penolong dan inhibisi sel T penekan akan menyebabkan peningkatan proliferasi dan aktifitas
sel B sehingga menimbulkan hiperaktifitas respon imunitas humoral.
Peningkatan aktifitas respon imunitas humoral akan menyebabkan terjadinya produksi
autoantibodi poliklonal yang berlebihan terhadap antigen tubuh sendiri seperti antibodi
terhadap komponen inti sel, struktur sitoplasma, sel mononuclear (MN), polimorfonuklear
(PMN), trombosit, eritrosit dan berbagai bentuk molekul antigenik tubuh lainnya seperti
imunoglobulin tertentu dan phospolipid. Autoantibodi yang berikatan dengan antigennya akan
menyebabkan terbentuknya komplek imun.
Kompleks imun selanjutnya akan mengaktifasi sistem komplemen untuk melepaskan
C3a dan C5a yang merangsang sel basofil untuk membebaskan amina vasoaktif seperti
histamine yang menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas vaskuler terutama pada
arteri kecil dan arteriole. Peningkatan permeabilitas vaskuler ini akan menyebabkan terjadinya
pengendapan kompleks imun pada sel endotel arteri dan arteriol jaringan, yang selanjutnya
akan menginduksi terjadinya agregasi trombosit, membentuk mikrotrombus pada jaringan
kolagen membran basalis sel endotel. Sel radang seperti PMN, MN, basofil, dan sel mast, yang
tertarik ke arah lesi oleh peptide kemotaktik komplemen, tidak mampu untuk melakukan

9
fagositosis terhadap seluruh endapan kompleks imun ini dan akan membebaskan enzim
lisosomal yang merupakan mediator inflamasi yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan
vaskuler yang lebih jauh. Pada LES aktif dapat dijumpai infiltrasi perivaskuler oleh sel MN.
Selanjutnya sistem komplemen akan membentuk membrane attack complex yang akan
menyebabkan terjadinya lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan jaringan yang
telah terjadi. Pada plasenta proses ini akan menyebabkan terjadinya vaskulitis desidual. Selain
gangguan respon imunitas seluler dan humoral pada ibu penderita LES, terbentuk pula
antibodi maternal seperti antibodi terhadap membran phospolipid sel yang bermuatan negatif
yang lebih dikenal sebagai antibody antifosfolipid (APL). Terdapat dua jenis APL yang
berperan penting pada LES yaitu lupus anti coagulant (LAC) dan antibodi anti kardiolipin
(ACL). Kedua jenis antibodi ini telah diketahui berhubungan dengan kejadian abortus
habitualis pada wanita hamil tanpa kelainan ginekologis atau gangguan fertilitas yang jelas.
Dengan demikian secara ringkas dapat disimpulkan bahwa terjadinya abortus spontan
atau kematian janin sangat mungkin disebabkan oleh vaskulitis desidual plasenta, diathesis
trombotik akibat pengaruh LAC dan ACL, trombositopenia serta hipokomplementemia pada
calon ibu penderita LES. Kelainan di atas akan menyebabkan berkurangnya ukuran berat
plasenta, dan penebalan membrane basalis trofoblast yang akan mengganggu aliran darah ke
arah plasenta sehingga menyebabkan terjadinya deprivasi janin sampai abortus atau kematian
janin.

Wanita penderita LES juga memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi
dengan sindroma lupus neonatal (SLN), bahkan lama sebelum mereka sadari.SLN
berhubungan dengan terjadinya perlintasan transplasental dari antibodi IgM terhadap protein
ribonuklear janin seperti Anti-Ro (SS-A), Anti-La (SSB) dan Anti-RNP. Gejala klinik yang
paling sering dijumpai pada SLN adalah lesi kutaneus lupus subakut yang bersifat fotosensitif,
sedangkan blok jantung kongenital relatif jarang dijumpai. Namun demikian, pada beberapa
kasus dapat dijumpai pula manifestasi kelainan tersebut secara bersamaan.
Wanita penderita LES umumnya tidak mengalami gangguan dalam fungsi
reproduksinya dan dapat mengalami kehamilan kecuali jika penyakit yang dideritanya telah
sangat berat dan aktif. Gangguan fertilitas pada wanita penderita LES lebih berhubungan
dengan keterlibatan organ vital terutama ginjal.

10
Kelainan organ vital merupakan kontraindikasi bagi wanita penderita LES untuk
hamil.Dengan berkembangnya penatalaksanaan LES seperti yang umum digunakan sekarang,
prognosis penderita LES saat ini jauh lebih baik dibandingkan masa lalu. Saat ini
kemungkinan untuk hamil dan melahirkan normal meningkat. Walaupun pada eksaserbasi
LES selama kehamilan menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas ibu terutama
pada masa peripartum.
Prognosis ibu pada penderita LES lebih banyak ditentukan pada saat konsepsi. Bila
konsepsi pada masa tenang, prognosisnya lebih baik. Hal ini bisa dicapai dengan manipulasi
terapeutik selama beberapa bulan sebelum konsepsi. Selama ini dilakukan evaluasi klinis dan
laboratorium secara ketat. Pada penderita LES yang ingin hamil, kehamilan ditunda selama
minimal 6 bulan dalam kondisi terkontrol, sebelum konsepsi dilakukan.

2.6 Penatalaksanaan Lupus Eritematosus Sistemik (LES)


Baik untuk LES ringan, sedang atau berat, diperlukan gabungan strategi pengobatan
atau disebut pilar pengobatan. Pilar pengobatan LES ini dilakukan secara bersamaan dan
berkesinambungan agar tujuan pengobatan tercapai. Tujuan khusus pengobatan LES adalah:
a. Mendapatkan masa remisi yang panjang
b. Menurunkan aktivitas penyakit seringan mungkin
c. Mengurangi rasa nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktivitas hidup keseharian tetap baik
guna mencapai kualitas hidup yang optimal
Pilar pengobatan Lupus Eritematosus Sistemik:
1. Edukasi dan konseling
2. Program rehabilitasi
3. Pengobatan Medikamentosa
a. OAINS
b. Antimalaria
c. Steroid
d. Imunosupresan/ Sitotoksik
e. Terapi lain

11
Jenis dan dosis obat yang dapat dipakai pada LES.

12
Pengobatan LES berdasarkan aktivitas penyakitnya:
a. Pengobatan LES Ringan
Pilar pengobatan pada LES ringan dijalankan secara bersamaan dan berkesinambungan serta
ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di atas tercapai yaitu:
Obat-obatan:
- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3x 500 mg, bila diperlukan.
- Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan pengelolaan nyeri dan
inflamasi.
- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi ringan).
- Klorokuin basa 3,5-4,0 mg/kgBB/hari (150-300 mg/ hari) (1 tablet klorokuin 250 mg
mengandung 150 mg klorokuin basa). Catatan: periksa mata pada saat awal pemberian dan
dilanjutkan setiap 3 bulan. Sementara hidroksiklorokuin dosis 5-6,5 mg/kg BB/ hari (200-400
mg/hari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan.
- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednisone < 10 mg/ hari atau yang setara.
Tabir surya: gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor
sekurang-kurangnya 15 (SPF 15).
b. Pengobatan LES Sedang
Pilar pengobatan LES sedang sama seperti pada LES ringan kecuali pada pengobatan. Pada
LES sedang diperlukan beberapa regimen obat-obatan tertentu serta mengikuti protokol
pengobatan yang telah ada. Misal pada serositis yang refrakter: 20 mg/ hari prednisone atau
yang setara.
c. Pengobatan LES Berat atau Mengancam Nyawa
Pilar pengobatan sama seperti pada LES ringan kecuali pada penggunaan obat-obatannya.
Pada LES berat atau yang mengancam nyawa diperlukan obat-obatan sebagaimana tercantum
di bawah ini.
- Glukokortikoid dosis tinggi
Lupus nefritis, serebritis atau trombositopenia: 40-60 mg/ hari (1mg/kgBB) prednisone atau
yang setara selama 4-6 minggu yang kemudian diturunkan secara bertahap, dengan didahului
pemberian metilprednisolon intravena 500 mg sampai 1 gram/hari selama berturut-turut.
- Obat Imunosupresan atau Sitotoksik
Terdapat beberapa obat kelompok imunosupresan/ sitotoksik yang biasa digunakan pada LES

13
yaitu: azatioprin, siklofosfamid, metotreksat, siklosporin, mikofenolat mofetil. Pada keadaan
tertentu seperti lupus nefritis, lupus serebritis, perdarahan paru atau sitopenia, seringkali
diberikan gabungan antara kortikosteroid dan imunosupresan / sitotoksik karena memberikan
hasil pengobatan yang lebih baik.

Algoritma penatalaksanaan LES

Algoritma penatalaksanaan lupus eritematosus sistemik

TR:tidak respon, RS: respon, RP: respon penuh, KS: kortikosteroid setara prednisone, MP:
metilprednisolon, AZA: azatioprin, OAINS: obat anti inflamasi non steroid, CYC:
siklofosfamid, NPSLE: neuropsikiatri SLE.
. d. Terapi lain

Beberapa obat lain yang dapat digunakan pada keadaan khusus LES
mencakup:
- Intravena immunoglobulin terutama IgG, dosis 400 mg/ kgBB/ hari selama 5 hari, terutama
pada pasien LES dengan trombositopenia, anemia hemolitik, nefritis, neuropsikiatrik LES,

14
manifestasi mukokutaneus, atau demam yang refrakter dengan terapi konvensional.
- Plasmaparesis pada pasien LES dengan sitopenia, krioglobulinemia dan lupus serebritis.
- Thalidomide 25-50 mg/ hari pada lupus discoid.
- Danazol pada trombositopenia refrakter.
- Dehydroepiandrosterone( DHEA) dikatakan memiliki steroid sparring effect pada LES ringan.
- Dapson dan derivate retinoid pada LES dengan menifestasi kulit yang refrakter dengan obat
lainnya.
- Rituximab suatu monoklonal antibodi kimerik dapat diberikan pada LES yang berat.
- Belimumab suatu monoklonal antibodi yang menghambat aktivitas stimulator limfosit sel B
telah dilaporkan efektif dalam terapi LES (saat ini belum tersedia di Indonesia).
- Terapi eksperimental diantaranya antibodi monoklonal terhadap ligan CD40
(CD40LmAb).
- Dialisis, transplantasi autologus stem-cell.

2.7 Penatalaksanaan LES pada kehamilan


Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan LES dengan kehamilan yaitu:
1. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit LES
2. Plasenta dan fetus dapat menjadi target dari autoantibodi maternal sehingga dapat berakhir
dengan kegagalan kehamilan dan terjadinya lupus eritematosus sistemik.

Kunjungan prenatal dilakukan setiap 4 minggu hingga usia kehamilan 20 minggu, setiap
2 minggu hingga usia kehamilan 28 minggu, dan setiap minggu hingga persalinan tercapai.
Pasien LES yang hamil bisa mencapai luaran kehamilan yang baik dengan penanganan dan
pengobatan lupus yang tepat sebelum maupun selama kehamilan. Pasien LES yang hamil yang
memperoleh pengobatan imunosupresif memerlukan profilaksis terhadap risiko infeksi serta
imunisasi influenza dan vaksin pneumokokus.

15
Guidelines for assessment of pregnant patients with lupus

2.7.1 Pilihan Medikamentosa

Modalitas utama dalam pengobatan LES adalah penggunaan kortikosteroid, obat


antiinflamasi non steroid (OAINS), aspirin, antimalaria, dan imunosupresan.Akan tetapi untuk
pengobatan LES dalam kehamilan terdapat kecenderungan untuk tidak memberikan
pengobatan secara polifarmaka dan pemberian obat harus dimulai pada dosis serendah
mungkin yang masih bermanfaat untuk penekanan aktifitas LES.Pengobatan LES yang aman
selama prakonsepsi maupun selama konsepsi diperlukan termasuk meminimalisir risiko efek
samping terhadap kesejahteraan janin. Klasifikasi pengobatan yang aman pada kehamilan
ditunjukkan oleh klasifikasi FDA.

16
United State FDA pharmaceautical pregnancy categories (Management of pregnant lupus).

Rekomendasi sebelum memberikan obat-obat LES pada kehamilan dan menyusui


Obat-obatan LES pada kehamilan dan menyusui

17
1. OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid)
Efek OAINS (obat antiinflamasi nonsteroid) pada janin bergantung pada usia kehamilan itu
sendiri. Berbagai studi kohort terkait penggunaan OAINS selama trimester pertama tidak
menunjukkan adanya peningkatan risiko terkait efek teratogenik.Akan tetapi, efek OAINS
yang menghambat sintesis prostaglandin dikaitkan dengan efek konstriksi duktus arteriosus,
hipertensi pulmoner yang persisten, disfungsi renal pada neonatus, peningkatan perdarahan
ibu, dan pemanjangan masa kehamilan serta persalinan.Prostaglandin meningkatkan kontraksi
uterus, agregasi platelet, dan aliran darah renal janin.OAINS dapat berefek pada penurunan
produksi urine janin. Jika OAINS memang diperlukan selama trimester pertama dan kedua,
sebaiknya dipilih dari golongan ibuprofen.

2. Obat Antimalaria
Hidrocloroquine (HCQ) merupakan obat antimalaria yang paling sering digunakan pada
LES.Pada ibu hamil, obat ini juga digunakan sebagai profilaksis malaria tanpa efek
teratogenik. Mekanisme kerja HCQ melibatkan inhibisi proses antigen dan pelepasan sitokin
inflamasi. Obat ini sangat efektif pada discoid lupus erythematosus
(DLE) yang melibatkan lesi kulit.HCQ mengurangi efek fotosensitif berupa lesi kulit dan
mencegah lupus flare.HCQ juga mencegah lupus renal dan cerebral lupus.Sehingga HCQ
memiliki peranan sebagai agen profilaksis terkait morbiditas mayor pada LES dan efek dari
pengobatan LES, terutama hiperlipidemia, diabetes mellitus, dan thrombosis.Waktu paruh
HCQ dalam darah berkisar 8 minggu dan berakumulasi dalam jaringan tubuh, di mana
penghentian HCQ yang segera dilakukan setelah konsepsi tidak mencegah paparan janin
terhadap obat ini. HCQ sering digunakan untuk menangani hiperaktivitas lupus dan dapat
menurunkan aktivitas lupus selama kehamilan.

3. Kortikosteroid
Pemakaian kortikosteroid cukup aman selama kehamilan, namun diperlukan pemantauan
terkait hipertensi pada ibu hamil, diabetes mellitus gestasional, infeksi, peningkatan berat
badan, akne, dan kelemahan otot proksimal. Pencapaian dosis terapeutik terendah disertai
penambahan suplemen vitamin D dan kalsium diperlukan mengontrol flare penyakit.
Kortikosteroid dimetabolisme oleh plasenta II-beta-hydroxy steroid dehydrogenase (II-beta-

18
HSD) yang mengkonversi kortison aktif menjadi inaktif, sehingga konsentrasi kortikosteroid
dalam darah janin sebesar 10% dari konsentrasi kortikosteroid dalam darah ibu. Hal ini
memerlukan pertimbangan evaluasi adanya insufisiensi adrenal pada janin.Pemakaian
kortikosteroid pada ibu hamil dengan lupus sebaiknya memilih golongan deksametason atau
betametason, yang menjadi inaktif oleh placental II-beta hydorxysteroid dehydrogenase,
sehingga risiko terjadinya kematian janin dan sindrom distress napas pada bayi preterm dapat
menurun.Pemberian dosis tunggal kortikosteroid pada ibu hamil direkomendasikan untuk
meningkatkan pematangan paru-paru.Sedangkan pemberian dosis berulang setiap minggu
selama kehamilan sebaiknya dihindari pada ibu hamil dengan risiko persalinan preterm.
Pasien yang mendapatkan pengobatan kortikosteroid jangka panjang selama kehamilan
sebaiknya mendapatkan hidrokortison stress dose yang diindikasikan pada pemanjangan
waktu persalinan, seksio sesaria, ataupun operasi emergensi.
Pemberian dosis stress kortikosteroid direkomendasikan pada keadaan stress, infeksi
dan pada tindakan perioperatif, termasuk persalinan dan seksio sesaria.
- Pemberian dosis stress kortikosteroid adalah dua kali atau sampai 15 mg prednisone atau
setaranya.
- Pada tindakan operasi besar dapat diberikan 100 mg hidrokortison intravena pada hari
pertama operasi, diikuti dengan 25 sampai 50 mg hidrokortison setiap 8 jam untuk 2 atau
3 hari, atau dengan melanjutkan dosis kortikosteroid oral atau setara secara parenteral pada
hari pembedahan dilanjutkan dengan 25-50 mg hidrokortison setiap 8 jam selama 2 atau 3
hari.
- Pada bedah minor, cukup dengan meningkatkan sebesar dua kali dosis oral atau
meningkatkan dosis kortikosteroid sampai 15 mg prednisone atau setara selama 1 sampai
3 hari.

19
Rekomendasi suplementasi kortikosteroid

Kortikosteroid digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan LES.Dosis yang
digunakan bervariasi. Untuk meminimalkan masalah interpretasi dari pembagian ini maka
dilakukanlah standarisasi berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya.

Terminologi pembagian dosis kortikosteroid tersebut adalah:


- Dosis rendah: ≤ 7,5 mg prednisone atau setara perhari
- Dosis sedang: > 7,5 mg, tetapi ≤ 30 mg prednisone atau setara perhari
- Dosis tinggi: > 30 mg, tetapi ≤ 100 mg prednisone atau setara perhari
- Dosis sangat tinggi: > 100 mg prednisone atau setara perhari
- Terapi pulse: ≥ 250 mg prednisone atau setara perhari untuk 1 hari atau
beberapa hari.
Dosis rendah sampai sedang digunakan pada LES yang relatif tenang.Dosis sedang sampai
tinggi berguna untuk LES yang aktif. Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan untuk
krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas, nephritis lupus, lupus cerebral.

20
Farmakodinamik Pemakaian Kortikosteroid pada Reumatologi

4. Aspirin
Pengobatan dengan aspirin dosis rendah selama kehamilan diindikasikan pada ibu hamil
dengan LES, hipertensi, riwayat preeklampsia, dan penyakit ginjal.Aspirin dapat melewati
plasenta dan menyebabkan kelainan kongenital namun hal ini sangat jarang terjadi pada
manusia.Wanita hamil yang menggunakan aspirin dosis rendah mengalami penurunan risiko
terhadap persalinan preterm dibandingkan kelompok placebo.Aspirin sendiri memiliki efek
antifosfolipid dan sebaiknya dihentikan penggunaannya 8 minggu menjelang persalinan untuk
mencegah kehamilan postterm dan pemanjangan waktu persalinan, serta risiko perdarahan
selama persalinan dan komplikasi perdarahan pada janin.

5. Obat Antihipertensi
Hipertensi selama kehamilan merupakan salah satu penyebab kematian ibu terbesar. Tekanan
darah(TD) selama kehamilan cenderung meningkat pada trimester pertama dan kedua.
Batasan tekanan darah serta target tekanan darah selama pengobatan antihipertensif pada
kehamilan masih kontroversial. Wanita dengan hipertensi berat (
TD sistolik ≥160 mmHg dan atau TD diastolic ≥110 mmHg) diperlukan pengobatan
antihipertensi untuk menurunkan risiko ibu terkait komplikasi sistem saraf pusat. Target TD
pada kehamilan adalah <140/90 mmHg.Pengobatan terbaik meliputi metildopa dan
labetalol.Metildopa merupakan satu-satunya obat antihipertensi yang diteliti terkait efek

21
jangka panjang pada janin. ACE inhibitor dan ARB sebaiknya dihindari penggunaannya
terkait efek samping pada konsepsi dan gangguan pada fetus.

6. Agen Imunosupresif a. Siklofosfamid


Pemberian siklofosfamid selama kehamilan dikaitkan dengan risiko terjadinya fetal
loss.Pasien yang menjalani pengobatan dengan siklofosfamid sebaiknya menunda kehamilan
setidaknya hingga 3 bulan setelah penghentian pengobatan. Obat ini berefek teratogenik,
sehingga sebaiknya digunakan setelah melewati trimester pertama pada penyakit lupus yang
sangat parah dan mengancam jiwa.

b. Azathiopurine (AZA)
AZA merupakan analog purin yang berperan dalam sintesis asam nukleat. AZA mampu
melewati plasenta, namun konsentrasi yang mencapai aliran darah janin relatif sangat
minimal.
c. Methotrexate (MTX)
MTX merupakan golongan obat FDA kategori risiko X, sehingga sangat kontraindikasi pada
kehamilan.Perencanaan kehamilan sebaiknya dilakukan setelah 3 bulan penghentian MTX
karena metabolit aktifnya masih beredar dalam darah selama 2 bulan setelah
penghentian.MTX bekerja sebagai antagonis folat dan mengakibatkan deplesi folat selama
kehamilan. Pemberian suplemen folat direkomendasikan selama masa kehamilan untuk
mengatasi hal tersebut.
d. Mycophenolate mofetil (MMF)
Obat ini digunakan pada lupus renal dan direkomendasikan penggantian atau switching
regimen ke AZA sebelum terjadinya konsepsi.MMF digunakan sebagai terapi pemeliharaaan
terhadap lupus nefritis, lupus kulit yang resisten, aktivitas penyakit lupus dan manifestasi
hematologis.Wanita dengan lupus yang ingin hamil dan menjalani pengobatan dengan MMF
sebaiknya menghentikan pengobatan tersebut setidaknya selama 6 bulan.
e. Siklosforin (CSA)
CSA merupakan agen imunosupresan yang tidak memilki efek teratogenik, namun
pemberiannya selama kehamilan dikaitkan dengan risiko prematur.

22
7. Agen Biologis a. Anti TNF-α
Konsentrasi immunoglobulin maternal dalam darah janin meningkat sejak awal trimester
kedua melalui mekanisme aliran plasenta.Antibodi maternal ini diperlukan selama trimester
ketiga.Penghambat TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab) dapat melewati sawar
plasenta selama trimester pertama dan kemampuannya dalam menembus sawar plasenta
meningkat selama trimester kedua dan ketiga.Pemakaian anti-TNF-α menurunkan aktivitas
inflamasi pada LES. FDA mengakategorikan anti TNFα sebagai obat ketagori B. Pasien yang
diobati dengan anti TNF-α sebelum
maupun setelah terjadinya konsepsi tidak diindikasikan untuk menjalani terminasi kehamilan
kecuali pada kasus gawat janin.
b. Rituximab
Obat ini merupakan chimeric dari antibody anti CD-20 β cell depleting monoclonal.
Penggunaannya selama kehamilan berkaitan dengan sitopenia termasuk deplesi sel beta pada
janin yang bersifat reversibel.Sehingga, penjadwalan kehamilan sebaiknya dilakukan
setidaknya 12 bulan setelah penghentian pengobatan dengan rituximab.

8. Terapi lainnya
a. Intravenous immunoglobulin (IVIG)
Penggunaan IVIG selama kehamilan tidak menimbulkan abnormalitas pada janin.IVIG
selama kehamilan dapat mengontrol aktivitas lupus berat.
b. Plasma Pharesis
Plasma Paresis (PP) digunakan pada keadaan resistensi siklofosfamid dan penyakit lupus yang
melibatkan ancaman multiorgan.Indikasi absolut pemberian PP meliputi hiperviskositas dan
perdarahan pulmonal.PP cukup aman dan memerlukan pemantuan intensif selama
pemberiannya. Apheresis dapat ditoleransi pada ibu hamil dan digunakan untuk
membersihkan antibodi antifosfolipid dan anti-Ro (SSA).

23
BAB III
KESIMPULAN

Lupus Eritematosus Sistemik merupakan penyakit inflamasi autoimun kronis akibat


pengendapan kompleks imun yang tidak spesifik pada berbagai organ, di mana penyebabnya
sampai saat ini belum diketahui secara jelas serta manifestasi klinis, perjalanan penyakit dan
prognosis yang sangat beragam. Penyakit ini terutama menyerang wanita usia reproduksi
dengan rasio wanita dan laki-laki 9-14:1, dengan angka kematian yang cukup tinggi.
Diagnosis penyakit LES masih mengacu pada kriteria dari the American College of
Rheumatology (ACR). Klasifikasi ini terdiri dari 11 kriteria, di mana diagnosis harus
memenuhi 4 dari 11 kriteria tersebut yang terjadi secara bersamaan atau dengan tenggang
waktu.
Ada dua hal yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan LES dengan kehamilan
yaitu: 1. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit LES. 2. Placenta dan fetus dapat
menjadi target dari autoantibodi maternal sehingga dapat berakhir dengan kegagalan
kehamilan. Sehingga penatalaksanaan LES pada kehamilan memerlukan pendekatan
multidisiplin dan koordinasi yang baik serta follow up yang meliputi bidang rematologi dan
obstetri yang berpengalaman terkait kehamilan risiko tinggi, nefrologis terkait gangguan ginjal
dan neonatologis terkait Lupus Erythematosus Neonatal, dengan harapan mendapatkan hasil
kehamilan yang baik.

24
DAFTAR PUSTAKA

1. Tutuncu ZN, Kalunian KC. The Definition and classification of systemic lupus
erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Duboi’s lupus erythematosus. 7th ed.
Philadelphia. Lippincott William & Wilkins 2007;16-9.
2. Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a
comparison of worldwide disease burden. Lupus 2006; 15(5): 308-18.
3. Bertoli AM, Alarcon GS. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. In: Tsokos GC,
Gordon C, Smolen JS. A companion to rheumatology systemic lupus erythematosus.
Philadelphia. Mosby 2007; 1-18.
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrip III LC, Haut JC, Wenstrom KD. William
Obstetrics; 22nd Ed; New York, Cicago, Sanfransisco; Mc Graw Hill 2005; p.1211-4.
5. Wiknjosastro, H prof,dr, et al. Ilmu kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta 2002.

25