FORMAT MONEV TENAGA PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS

DI PROVINSI JAWA BARAT

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
TANGGAL PENGKAJIAN :
KEPALA PUSKESMAS :

NO INDIKATOR KRITERIA Ada Tidak

1 Rencana Umum Pengembangan

Promkes Puskesmas

a. Rencana Tahunan a. Data dasar Puskesmas

b. analisa situasi
c. perumusaan masalah
d. Tujuan
e. Perumusan kegiatan
f. Biaya
g. Jadwal

b. Promkes terintegrasi dalam a. Data dasar Puskesmas

upaya kesehatan lainnya
b. analisa situasi
c. perumusaan masalah
d. Tujuan
e. Perumusan kegiatan
f. Biaya
g. Jadwal

c. Rencana Bulanan kegiatan a. Rencana bulanan

promkes didalam gedung

b Jadwal kegiatan
c. Jadwal penyebarluasan informasi
kesehatan (tema)
d. Ketersediaan media untuk
penyebaran infokes
NO INDIKATOR KRITERIA Ada Tidak

d. Rencana mingguan kegiatan a. Rencana mingguan

promkes didalam gedung
b Jadwal kegiatan
c. Jadwal penyebarluasan informasi
kesehatan (tema)
d. Ketersediaan media untuk
penyebaran infokes

2 Rencana Operasional Promkes

Puskesmas didalam gedung
a. Rencana Bulanan kegiatan a. Rencana bulanan
promkes diluar gedung

b Jadwal kegiatan

c. Jadwal penyebarluasan informasi

kesehatan (tema)
d. Ketersediaan media untuk
penyebaran infokes

b. Rencana mingguan kegiatan a. Rencana mingguan

promkes diluar gedung
b Jadwal kegiatan
c. Jadwal penyebarluasan informasi
kesehatan (tema)
d. Ketersediaan media untuk
penyebaran infokes kegiatan promkes
Rencana mingguan
diluar gedung

3 Sarana & peralatan promkes

a. Promkes KIT a. Buku inventaris
b.Standar prosedul Operasional
barang
c. Buku (SPO)
penggunaan Kit Promkes

4 Media promkes
a. Media cetak a. Buku inventaris media
NO INDIKATOR KRITERIA Ada Tidak

b. Buku keluar masuk media

c.Standar prosedur Operasional media
(SPO)

b. Media elektronik a. Buku inventaris media

b.Standar prosedur Operasional media
(SPO)
c. jadwal penggunaan media
elektronik

5 KEGIATAN PROMKES DALAM

GEDUNG
a. Penyuluhan Individu /KIP-K a. SOP penyuluhan individu
Target 5 % b. Data dasar/pengunjung 2018
c. jadwal penyuluhan
d. do,capaian dan cara menghitungnya
e. Bukti kegiatan

b. Penyuluhan kelompok a. SOP penyuluhan kelompok

target : 8 x/bulan b. jadwal penyuluhan
c. do,capaian dan cara menghitungnya
d. Bukti kegiatan
e. SAP
f. Biaya

c. penyuluhan melalui media/KIE a. SOP penyuluhan melaui media

Kesehatan
Tareget : dilaksanakan di 3 tempat b. jadwal penyuluhan

- ruang tunggu c. do dan capaian

- ruang pelayanan d. Bukti kegiatan
- halaman e. SAP
NO INDIKATOR
6 KEGIATAN LUAR GEDUNG
PUSKESMAS
a. kunjungan Rumah
Target 50 % dari KIP K
b. Penyuluhan kelompok
Target : 12 x/tahun
c. pembinaan UKBM & kelompok
masyarakat lainnya
contoh klpk masyarakat : karang
taruna, ormas dll
KRITERIA Ada Tidak
a. Data dasar KIP K
b. SOP Kunjungan rumah
c. jadwal kunjungan rumah
d. DO, capaian dan cara
menghitungnya
e. Bukti kegiatan
f. Biaya
a. SOP penyuluhan kelompok
b. jadwal penyuluhan
c. DO, capaian dan cara
menghitungnya
d. Bukti kegiatan
e. Biaya
f. SAP
a. SOP
b. Data dasar nama UKBM & kelompok
masyarakat lainnya yang ada
c. Data jumlah masing - masing UKBM
& kelompok masyarakat lainnya
d. Data capaian strata masing - masing
UKBM & kelompok masyarakat lainnya
f. Cara menentukan strata masing -
masing UKBM
NO INDIKATOR KRITERIA Ada Tidak

g. Bukti kegiatan pembinaan UKBM

yang ada diwilayah

h. Biaya

i. Visualisasi Data

d. Advokasi bidang kesehatan

a. SOP
- Pemerintah b. DO
- Swasta/CSR c. Capaian
- Akademisi (profesi) d. Bukti kegiatan
- Media e. Visualisasi kegiatan
- Masyarakat lainnya (toma,toga &
ormas)

e. Kemitraan bidang kesehatan a. SOP

- Swasta/CSR b. DO
- Akademisi (profesi) c. Capaian
- Media d. Bukti kegiatan
(pengelola/manajemen,jurnalis)
- Masyarakat lainnya (toma,toga & e. Visualisasi kegiatan
Ormas)

7 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
a. PHBS tatanan Rumah tangga a. SOP
b. Data dasar tahun sebelumnya
c. DO
d. Bukti kegiatan
e. Visualisasi data
f. Biaya

b. Fasiltas pelayanan kesehatan ber-

PHBS a. SOP
NO INDIKATOR KRITERIA Ada Tidak

b. Data dasar tahun sebelumnya

c. DO
d. Bukti kegiatan
e. Visualisasi data
f. Biaya

PHBS DI TATANAN LAINNYA :

c. Institusi pendidikan a. SOP
b. Data dasar tahun sebelumnya
c. DO
d. Bukti kegiatan
e. Visualisasi data
f. Biaya

d. Tempat kerja a. SOP

b. Data dasar tahun sebelumnya
c. DO
d. Bukti kegiatan
e. Visualisasi data
f. Biaya

e. Tempat umum a. SOP

b. Data dasar tahun sebelumnya
c. DO
d. Bukti kegiatan
e. Visualisasi data
f. Biaya

f. Kelurahan/RW Siaga Aktif a. Data dasar

b. Do
c. SOP
d. Bukti kegiatan
e. Capaian
f. Visualisasi data & kegiatan
d. Biaya
EV TENAGA PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
DI PROVINSI JAWA BARAT

keterangan
keterangan
keterangan
keterangan
keterangan
keterangan
 1 REGULASI 1.KEBIJAKAN
2.PEDOMAN PELAYANAN
3. PEDOMAN KERJA
4. PROGRAM KERJA
5. SOP
6. ANGGARAN
7.SK
8.PERATURAN
2 DOKUMEN 1. TOR
2. UNDANGAN
3. MATERI
4.DAFTAR HADIR
5. SUSUNAN ACARA
6. PRE TEST (PELATIHAN/IN HOUSE)
7. POST TEST (PELATIHAN/IN HOUSE)
8.SERTIFIKAT
9.NOTULEN
10.FOTO KEGIATAN
11.LAPORAN KEGIATAN
12.BUKU VISUM
13.ANALISIS
14.RENCANA PERBAIKAN: (PDSA/PDCA )
3 LAPANGAN 1. PAPAN DATA
2. MEDIA - MEDIA
3. BUKTI KETERLIBATAN
4. MOU
5. ADMINISTRASI LAPANGAN

SPO (STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)

1 KONSELING INDIVIDU DALAM GEDUNG
2 KONSELING INDIVIDU LUAR GEDUNG
3 PENYULUHAN KELOMPOK DALAM GEDUNG
4 PENYULUHAN KELOMPOK LUAR GEDUNG SUKABUMI
5 KUNJUNGAN RUMAH
6 PENYULUHAN DI TEMPAT IBADAH SELABATU
7 PEMBINAAN DISEKOLAH
8 PENYULUHAN DI TEMPAT KERJA KARANG TENGAH
9 PENYULUHAN DI PASAR CIPELANG
10 PENYULUHAN DI TERMINAL SUKAKARYA
11 PENDAMPINGAN /FASILITASI SMD BAROS
12 PENDAMPINGAN /FASILITASI MMD GEDONG PANJANG
13 PEMBINAAN KELURAHAN SIAGA AKTIF SELABATU
14 PEMBINAAN KADER LANSIA KARANG TENGAH
15 PEMBINAAN KADER KESEHATAN REMAJA CIPELANG
16 PEMBINAAN DOKCIL SELABATU
17 PEMBINAAN KADER AUSREM SUKABUMI
18 ADVOKASI KE SEKOLAH LIMUSNUNGGAL
19 ADVOKASI KE TOMA CIBEUREUM
20 ADVOKASI KE PEMERINTAH CIKUNDUL
21 PEMBINAAN KADER KESEHATAN LEMBURSITU
22 PEMBINAAN SANTRI HUSADA CIKUNDUL
23 ADVOKASI CSR BAROS
24 ADVOKASI ORMAS PABUARAN
25 PEMBINAAN SBH BENTENG
26 PENYULUHAN KESEHATAN REMAJA NANGGELENG
27 PEMBINAAN INSTITUSI KESEHATAN GEDONG PANJANG
28 KONSELING DISEKOLAH TIPAR
29 PENEMPELAN STIKER PABUARAN
30 ADVOKASI AKADEMISI SUKAKARYA
31 PEMBERDAYAAN FASILITAS KESEHATAN BENTENG
32 KEMITRAAN CSR/DUNIA USAHA/SWASTA TIPAR
33 KEMITRAAN DENGAN MASYARAKAT GEDONG PANJANG
34 KEMITRAAN DENGAN ORMAS NANGGELENG
35 KEMITRAAN DENGAN AKADEMISI LEMBURSITU
36 KEMITRAAN DENGAN KELOMPOK PROFESI CIKUNDUL
37 KEMITRAAN DENGAN MEDIA MASSA BAROS
38 KEMITRAAN DENGAN PEMUKA AGAMA LIMUSNUNGGAL
39 KEMITRAAN DENGAN LSM CIBEUREUM

B PENGEMBANGAN MEDIA
1 MEMBUAT LEAFLET SUKABUMI
2 MEMBUAT POSTER SELABATU
3 MEMBUAT ILM VIDEO SUKABUMI
4 MEMBUAT BAHAN PRESENTASI SELABATU
5 MEMBUAT SPANDUK CIPELANG
6 MEMBUAT ILM AUDIO BAROS
7 MEMBUAT IG PROMKES CIBEUREUM
8 MEMBUAT FB PROMKES PUSKESMAS KARANG TENGAH
9 MEMBUAT WA GROUP CIKUNDUL
10 MEMBUAT TWEETTER CIBEUREUM
11 MEMBUAT TELEGRAM SUKABUMI
12 MEMBUAT STANDING BANNER KARANG TENGAH
13 MEMBUAT CHANEL YOU TUBE SELABATU
14 MEMBUAT LEMBAR BALIK SUKAKARYA
15 MEMBUAT FLYER TIPAR
16 MEMBUAT BALIGO BENTENG
17 MEMBUAT RUNNING TEXT PABUARAN
18 MEMBUAT PAPAN INFORMASI GEDONG PANJANG
19 MEMBUAT MEGATRON CIKUNDUL
20 MEMBUAT BULETIN LEMBURSITU
21 MEMBUAT LAMAN WEB UNTUK PROMKES BAROS
22 MEMBUAT STIKER NANGGELENG
23 MEMBUAT SMS/WA GATEWAY CIBEUREUM
24 MEMBUAT MEDIA TRADISIONAL BAROS
25 MEMBUAT FUN GAME KESEHATAN GEDONG PANJANG
26 MEMBUAT GAME BERMAIN PERAN BENTENG
27 ROLE PLAY LIMUS NUNGGAL
28 MENGOPERASIKAN TV UNTUK ILM PUSKESMAS PABUARAN
29 MENGOPERASIKAN KAMERA TIPAR
30 MENGOPERASIKAN LAPTOP KARANG TENGAH
31 MENGOPERASIKAN PROYEKTOR CIPELANG
32 MENGOPERASIKAN SOUND SYSTEM SUKABUMI
33 MENGOPERASIKAN POINTER SUKAKARYA
34 PENATAAN MEDIA PROMKES CIBEUREUM
35 PENGGUNAAN LEMBAR BALIK LEMBURSITU
35 PERAWATAN MEDIA CIKUNDUL
36 MENGOPRASIKAN MEGAPHONE SELABATU