LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A

DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : DIABETES MELITUS

DI RUANG ASAL RSUD AL IHSAN BALEENDAH BANDUNG

I. ANAMNESA
A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. A
2. Usia : 56 tahun
3. Status Pernikahan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Suku : Sunda
7. Pendidikan : SD
8. Bahasa yang di gunakan : Bahasa Sunda
9. Alamat : Kp. Ciparia RT/RW 04/05 Kel. Wargamekar
Kec. Baleendah Kab. Bandung
10. Sumber Biaya : BPJS Pemerintah
11. Tanggal Masuk : 13-09-2018
12. Diagnosa Medis : DM + BP
B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
1. Nama : Ny. D
2. Umur : 35 tahun
3. Hub dengan Klien : Anak Kandung
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Kp. Ciparia RT/RW 02/05 Kel. Wargamekar
Kec. Baleendah Kab. Bandung
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan mual

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan mual, mual dirasakan sagat berat, saat ditanya skala
mual dari (0-10) ada di 8 (sangat mual), mual dirasakan terutama pada
pagi hari.

3. Riwayat kesehatan saat masuk Rumah Sakit:

Klien mengatakan masuk RS melalui Instalasi Rawat Jalan, poliklinik RS
karena gula darah tinggi dan tekanan darah rendah, nafsu makan kurang,
porsi makan dirumah selalu tidak habis. Sebelum sakit, menurut keluarga
klien hanya makan 1 kali sehari. Masuk ke ruang ‘Asal pada tanggal 13
September 2018 dilakukan observasi vital sign, diberikan pengobatan
sesuai program sampai dengan dilakukan pengkajian.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tiga tahun yang lalu baru tahu mempunyai DM, karena
tidak pernah kontrol mengenai penyakitnya dan klien mempunyai riwayat
penyakit jantung dan mengkonsumsi obat jantung

5. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan orang tua klien mempunyai riwayat DM dan hipertensi

6. Riwayat psikososial-spiritual
Psikososial: hubungan klien dengan anak-anaknya terjalin dengan baik
begitu juga dengan saudaranya, terbukti dengan banyaknya yang
menjenguk dan yang menunggu secara bergantian, hubungan klien dengan
petugas kesehatan di RS sangat koopratif, klien selalu mengikuti program
perawatan dan pengobatan yang diberikan kepadanya. Keluarga klien
mengatakan bahwa klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. Klien
mempunyai jaminan kesehatan (BPJS-PBI) yang bisa digunakan untuk
berobat. Ketika kelompok bertanya klien selalu koopratif dan menjawab
walaupun sedang merasakan mual. Klien mengatakan menerima
penyakitya dengan ikhlas sebagai cobaan dari Allah SWT.
 Spiritual: Klien mengatakan percaya kepada Allah SWT dan beribadah
tetapi dengan keterbatasan dan dibantu oleh petugas.

III. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI (ADL)

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS
1 Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
dan saat sakit):
a. Pola Nutrisi
-Asupan Oral Oral
-Frekuensi 1 x /hari 3 x /hari
-Nafsu makan Tidak nafsu makan, Kurang nafsu
sering mual makan, mual
-Diit - -
-Makanan tambahan Tidak ada Tidak ada
-Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai/alergi/pantangan
-Kebiasaan makan - -
-Perubahan berat badan 3 BB awal 45 kg, BB BB 40 kg
bulan terakhir setelah sakit 40 kg

b. Pola Cairan
-Asupan cairan Oral Parenteral
-Jenis Minuman Air putih, teh, susu RL
-Frekuensi Sering 20 gtt/menit
-Volume total 1200 ml 1500 ml

2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 4x/minggu 3x/minggu
Konsistensi Normal Normal
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. BAK
Frekuensi 6x/hari 5x/hari
Bau Khas Khas
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah
Keluhan Poliuria Tidak ada keluhan
3 Pola Tidur
a. Tidur Siang
Lama Tidur 2 jam 2 jam
Kualitas Tidur Baik (nyenyak) Baik (nyenyak)
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. Tidur Malam
Lama Tidur 7 jam 8 jam
Kualitas Tidur Baik (nyenyak) Baik (nyenyak)
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4 Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi 3x/hari 1x/hari
b. Oral Hygiene
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Waktu Pagi, sore Pagi, sore
c. Cuci Rambut
Frekuensi 1x/hari 1x/4 hari
5 Pola Aktifitas Klien mengatakan Klien mengatakan
saat melakukan saat melakukan
aktifitas terkadang pemenuhan
sering merasa cape, kebutuhan mandiri
mandi (mandiri), oral
hygine (mandiri),
cuci rambut
(mandiri), makan
 (mandiri), minum
(mandiri)
6 Pola Kebiasaan yang
Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok Tidak pernah Tidak pernah
b. Minum Air Keras Tidak perah Tidak pernah
c. Ketergantungan Obat Terapi insulin, obat Insulin, obat jantung
jantung

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tekanan Darah : 110/60 mmHg
c. Nadi : 75x/ menit
d. Pernafasan : 20x/menit
e. Suhu : 36oC
f. TB/BB : 150/ 40 kg
2. Pemeriksaan fisik Per Sistem
a. Sistem Penglihatan
Inspeksi : mata simetris, tidak ada pendarahan pada mata, reflex pupil
baik, konjungtiva merah muda, sclera unikterik

b. Sistem Pendengaran
Inspeksi: Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran pada telinga
nya, pina sejajar tidak ada abnormal pada telinga kiri dan kanan

c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, secret (+), polip (-) dan pernafasan cuping
hidung. Tidak terdapat nyeri tekan. Bentuk dan pergerakan dada simetris,
tidak terdapat retraksi, saat dilakukan vocal premitus getaran dada kiri dan
kanan sama, tidak ada lesi, suara nafas vesikuler. Pada perkusi terdengar
resonan.
d. Sistem Kardiovaskular
 Konjungtiva an anemis, tidak terdapat peningkatan JPV, pulse karotis,
teraba lemah, bunyi S1 dan S2 terdengar regular, saat perkusi terdengar
dullness, CRT < 2 detik, akral teraba akral teraba hangat,tidak terdapat
sianosis, tidak ada clubbing finger, nadi teraba cepat.

e. Sistem Neurologi
1) Test fungsi serebral
a. Status mental
Orientasi
Saat dikaji oleh pengkaji klien dapat mengikuti apa yang
diperintahkan oleh pengkaji
b. Daya ingat
Klien dapat mengingat ketika pengkaji menanyakan namanya
c. Fungsi bahasa
Fungsi bicara klien normal tidak terjadi kelumpuhan motoric
pada syaraf kranial.
2) Refleks tendon dan ekstermitas
a. Refleks bisep : +/+
b. Refleks trisep : +/+
c. Refleks Patella : +/+
d. Refleks Aciles : +/+
e. Refleks babinsky : +/+

f. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, bibir dan mukosa mulut lembab terlihat aga pucat,
tidak terdapat stomatitis, tidak terdepat pembngkakan tonsil, gigi putih
kekuning-kuningan

g. Sistem Immunology
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, dari hasil pemeriksaan darah
rutin dalam batas normal

h. Sistem Endokrin
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat moon face, tidak
terdapat edema pada wajah dan ekstermitas, tidak ada luka, napas tidak
berbau keton, tidak ada keringat dingin, tidak dapat tremor.

i. Sistem Urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan, tidak
terpasang kateter urin, frekuensi BAK 5x/hari, klien mgatakan tidak ada
keluhan saat BAK

j. Sistem Integumen
Warna kulit hitam, kulit kepala tidak kotor, tidak terdapat luka post op,
kekuatan rambut kuat, saat di palpasi tidak ada bejolan, tidak ada nyeri
tekan, turgor kulit cepat kembali setelah dicubit.

k. Sistem Muskuloskeletal
bentuk ekstermitas kiri-kanan atas-bawah simetris, tidak terdapat lesi,
pada tangan kanan terdapat infus RL 20 gtt/ menitTidak terdapat edema,
tidak ada fraktur, tidak mengalami kesulitan gerak, kekuatan otot (1-5)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
- EKG pada tanggal
Kesan : Normal sinus rhythm
- Rotgen pada tanggal 06 juli 2018
 Kesan: tidak tampak proses specific ataupun pneumonia, tidak tampak
pembesaran jantung, gambaran bronchitis.

Nama : Ny. A No Cm : 00422111

Tanggal : Dokter : dr. Octo

No Nama Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi:
1 Hb 12,5 gr/dl 12-16
Leukosit 10,300 sel/ul 3.800- 10.600
Eritrosit 3,97 juta/ul 3,6-5,8
Hematokrit 37,8 % 35-47
Trombosit 486.000 Sel/ul 150.000-440.000

Kimia darah:
SGOT 16 U/l 10-31
SGPT 20 U/l 9-36
Ureum 30 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,69 mg/dl 0,7-1,13

Gula darah
GDS 538 mg/dl 70-200
 Kolesterol Total 247 mg/dl <200
Trigliserida 324 mg/dl 35-135
Kolesterol HDL 35 mg/dl >65
Kolesterol LDL 147 mg/dl <150

Asam Urat 4,7 mg/dl 2,4-5,7

VI. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Medis
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping
obat
1 Paracetamol 3x 500 Tablet Untuk Penurunan
mg melegakan jumlah sel-sel
sakit kepala, darah, putih
sangal-sangal atau trombosit.
dan sakit Muncul ruam,
ringan serta terjadi
demam pembengkakan,
atau kesulitan
bernapas
karena alergi,
tekanan darah
rendah.
2 Sanadryl 2x60 ml syrup Untuk batuk Mengantuk,
terutama yang pusing,
disebabkan gangguan
oleh alergi koordinasi,
sekresi saluran
napas yang
 mengental,
mulut kering.
3 Cetrizine 2x10 g Tablet Meredakan Mengantuk,
gejala alergi pusing, lemas
dan lelah,
mual, pusing,
mulut kering,
iritasi hidung,
sakit
tenggorokan,
sakit perut,
diare
4 Cefixime 2x100 Tablet Mengobati Sakit kepala,
mg infeksi pusing,
gangguan
pencernaan,
diare, sakit
perut, mual
5 Analsik 3x1 Tablet Pengobatan Mengantuk,
sakit kepala pusing, dan
terutama yang lelah yang
diakibatkan berlebihan,
psikis, diplopia,
pengobatan tremor, urin,
neuralgia tau konstipasi
nyeri pada
saraf,
pengobatan
sakit
pinggang,
pengobatan
rematik, nyeri
sendi
6 CPG 1x75 mg Tablet Penyakit Lebam dan
arteri perifer, perdarahan
penyakit bawah kulit,
jntung mimisan, nyeri
coroner perut,
gangguan
pencernaan
7 Pletoal 2x1/2 Tablet Sakit di kaki Pusing, sakit
karena kepala, diare,
pasokan debaran
darah rendah jantung,
pusing, infeksi,
edema perifer
8 Atorvastatin 1x10 mg Tablet Menjaga Hidung
keseimbangan tersumbat,
antara sakit
kolesterol tenggorokan,
baik dan jahat nyeri sendi,
di dalam nyeri dibagian
darah lengan atau
tungkai, diare
9 Ondansentron 3x4 mg Injeksi Mencegah Sakit kepala
dan dan pusing,
mengobati mudah
mual dan ngantuk,
muntah kepanasan,
pusing ketika
berdiri, mudah
lelah,
konstipasi,
sakit perut
10 RL 20 Cairan Sebagai Nyeri dada,
gtt/menit infus sumber detak jantung
elektrolit dan abnormal,
air penurunan
tekanan darah,
kesulitan
bernapas,
batuk, bersin-
bersin, ruam,
gatal-gatal,
sakit kepala
VII. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: - klien mengeluh mual Nutrisi kurang dari
Pankreas rusak (sel beta)
- Klien mengatakan kurang nafsu kebutuhan tubuh
makan Defisiensi insulin
DO: -porsi makan tidak habis
- BB : 40 Glukagon

- TB: 150
Glukoneogenesis metabolisme meningkat
- GDS: 538
- Terapi ondansentron Ketogenesis

Ketonemia nerfopati

PH serum menurun

Mual, muntah, nafsu makan menurun

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2 DS:- klien mengeluh batuk berdahak Bakteri (penyebab) Bersihan jalan nafas tidak
DO: TD: 110/60 mmHg efektif
Invasi saluran nafas atas
- N: 75x/menit
 - R: 20x/menit Kuman berlebih di bronkus
- Terapi obat Sanadryl 3x1
Proses peradangan
- Cetrizine 2x10 gr
- Cefixime 2x100 mg Akumulasi secret di bronkus
- Hasil rontgen gambaran bronkhitis
Bersihan jalan nafas tidak efektif

3 DS: - klien mengatakan mempunyai riwayat Gaya hidup

jantung Risiko penurunan curah
- Klien masih mengkonsumsi obat jantung
Aterosklerosis
untuk jantungnya
DO:- Kolesterol Total : 247
Retensi ventrikel kiri
Trigliserida: 324
Kolesterol HDL: 35
Kolesterol LDL: 147
- Terapi Atorfastatin 1 x 20 mg Hipertropi

Kompensasi dilatasi

Risiko penurunan curah jantung

DS:- klien mengatakan tidak tahu tentang Diabetes Melitus Defisiensi Pengetahuan
penyakitnya
DO:- Klien tampak bingung Kurang terpaparnya informasi

Defisiensi Pengetahuan
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual ditandai dengan DS: - klien mengeluh mual
Klien mengatakan kurang nafsu makan
DO: -porsi makan tidak habis
BB : 40
TB: 150
Terapi ondansentron
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulsi secret berlebih ditandai dengan DS:- klien mengeluh batuk
berdahak
DO: TD: 110/60 mmHg
N: 75x/menit
R: 20x/menit
Terapi obat Setadril 3x1
Hasil rontgen gambaran bronchitis
3. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan aterosklerosis ditandai dengan
DO: Kolesterol Total : 247
Trigliserida: 324
Kolesterol HDL: 35
Kolesterol LDL: 147
- Terapi Atorfastatin 1 x 20 mg
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi ditandai dengan DS:- klien mengatakan tidak tahu
tentang penyakitnya
DO:- Klien tampak bingung
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 1. Nutrisi kurang Tupan: Nutrisi klien membaik (adekuat) 1. Kaji intake pasien Sebagai informasi dasar untuk
dari Tupen: Setelah dilakukan tindakan perencanaan awal dan validasi data
kebutuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Tingkatkan intake makanan Cara khusus tingkatkan nafsu
tubuh diharapkan mual berkurang atau tidak melalui: makan
berhubungan ada dengan kriteria hasil: - Kurangi gangguan dari luar
dengan mual 1. Nafsu makan klien meningkat - Jaga privasi klien
ditandai 2. Klien mampu menghabiskan 1 porsi - Sajikan makanan dalam
dengan DS: - makanan kondisi hangat
klien 3. Selingi makan dengan minum
mengeluh 4. Jaga kebersihan mulut klien Memudahkan makanan masuk
mual Mulut yang bersih meningkatkan
- Klien 5. Berikan makan sedikit tapi sering nafsu makan
mengatakan 6. Kolaborasi pemberian cairan Meningkatkan intake makanan
kurang intravena Memberikan asupan tambahan bagi
nafsu klien
makan
DO: -porsi makan
tidak habis
BB : 40
TB: 150

2. Bersihan jalan
nafas tidak
efektif
berhubungan Tupan: Bersihan jalan nafas efektif. 1. Monitor suara nafas tambahan
dengan Tupen: Setelah diberikan asuhan Suara nafas dapat menjadi indikator
akumulsi keperawatan selama 3 x 24 jam, gangguan kepatenan jalan nafas
secret berlebih diharapkan produksi sekret berkurang yang tentunya akan berpengaruh
ditandai atau tidak ada dengan kriteria hasil: terhadap kecukupan pertukaran
dengan DS:- 1. Frekuensi pernapasan dalam batas 2. Berikan posisi yang nyaman udara.
klien normal (16-20x/menit) Posisi memaksimalkan ekspansi
mengeluh 2. Irama pernapasan normal paru dan menurunkan upaya
batuk 3. Kedalaman pernapasan normal pernapasan. Ventilasi maksimal
berdahak 4. Klien mampu mengeluarkan sputum membuka area atelektasis dan
DO: TD: secara efektif meningkatkan gerakan sekret ke
110/60 mmHg 5. Tidak ada akumulasi sputum 3. Ajarkan batuk efektif jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
N: 75x/menit Membantu menjatuhkan sekret
R: 20x/menit 4. Kolaborasi pemberian yang ada di jalan nafas.
bronkodilator sesuai indikasi
 Terapi obat Bronkodilator meningkatkan
Setadril 3x1 ukuran lumen percabangan
Hasil rontgen trakeobronkial sehingga
gambaran menurunkan tahanan terhadap
bronchitis aliran udara.

3. Risiko
penurunan
curah jantung
berhubungan
dengan
aterosklerosis
ditandai dengan
DO: Kolesterol
Total : 247
Trigliserida: 324 Tupan: Risiko penurunan curah jantung 1. Monitor TTV
Kolesterol HDL:
tidak ada 2. Anjurkan mengendalikan stress
35
Kolesterol LDL: Tupen: setelah dilakukan tindakan
147
keperawatan selama 3 x 24 jam, 3. Kolaborasi pemberian obat sesuai Melihat keadaan umum pasien.
Terapi Atorfastatin
1 x 20 mg dihrapkan aterosklerosis tidak ada indikasi Pegendalian stress dapat membantu
dengan kriteria hasil: mengontrol tekanan darah pasien.
4.Defisiensi 1. TTV dalam rentang normal Obat dapat menurunkan risiko
pengetahuan 2. Trigliserida, Kolesrol HDL dan penurunan curah jantung.
berhubungan kolstrol LDL dalam rentang normal.
dengan kurang
terpaparnya
informasi
ditandai dengan
DS:- klien
mengatakan
tidak tahu
tentang
penyakitnya Tupan: Klien mengerti proses 1. Kaji pengetahuan klien tentang
DO:- Klien tampak penyakitnya. penyakitnya
bingung Tupen: Setelah dilakukan asuhan 2. Jelaskan tentang proses penyakit
keperawatan selama 3 x 24 jam, (tanda dan gejala), kondisi klien, Mempermudah dalam memberikan
diharapkan klien mengerti program serta program pengobatan dan penjelasan pada klien
perawatan serta terapi yang diberikan alternatif pengobatan. Meningkatkan pengetahuan dan
dengan kriteria hasil: 3. Diskusikan perubahan gaya hidup mengurangi cemas, mempermudah
1. Klien mampu menjelaskan kembali yang mungkin digunakan untuk intervensi
tentang penyakit mencegah komplikasi
Mencegah keparahan penyakit
 2. Klien mampu mengenal kebutuhan
perawatan dan pengobatan tanpa
cemas
4. Tanyakan kembali pengetahuan
klien tentang penyakit, prosedur
perawatan dan pengobatan
Peninjauan kembali berguna untuk
memastikan klien mengerti tentang
proses penyakitnya

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 15/09/18 08.00 - Cek TTV S: Klien mengeluh batuk berdahak,
Pengkajian mual, tidak nafsu makan, porsi makan
tidak habis, sering BAK, klien tidak
Pemeriksaan Fisik mengetahui tentang penyakitnya
O: Klien tampak lemah dan kurus, TB:
150cm/BB: 40 kg
TD:110/70 mmHg
N:78x/menit
R:20x/menit
S:36oC
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
17/09/19 10.00 - Cek TTV S: Klien mengatakan mual berkurang,
- Ganti Infusan nafsu makan meningkat, klien mengerti
11.00 - Observasi infusan tentang penyakitnya, cemas (-)
- Memberikan edukasi tentang penyakitnya O: Klien terlihat lebih segar, batuk (+)
08.00 - Melakukan gunting kuku TD: 120/80 mmHg
- Memberikan edukasi tentang senam diabetes N: 78x/menit
R : 18x/menit
S : 36,5oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dengan rawat
jalan

18/09/18 10.00
10.30
11.00
11.30
11.50
X. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal Evaluasi Paraf
1 15/09/18 S: Klien mengatakan mual berkurang, nafsu makan meningkat, BAK masih sering, klien
mengeluh batuk.
O: Porsi makan habis, klien lebih terlihat lebih segar
TD: 120/80 mmHg
N: 78x/menit
R : 18x/menit
S : 36,5oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dengan rawat jalan di poliklinik
I: Intervensi dihetikan, pasien pulang