Anda di halaman 1dari 2

Lampiran surat Nomor 430/IV-11/0419

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER


DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK PRATAMA WALET MEDIKA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hj. Elis Sunarti SKM, S.ST, M.Kes

Jabatan : Pemilik Klinik Walet Medika

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 01 Juni 2019 jumlah dokter di KLINIK
PRATAMA WALET MEDIKA adalah 4 orang (tetap/bertambah/berkurang* dari
bulan Januari 2018 dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP


UMUM/DOKTER GIGI
1 dr. Agus Sarjono Dokter Umum 446.1/138/II/2601-
Dinkes/2017
2 dr. T. Barlian Dokter Umum 446.1/0426/I/6574-
Dinkes/2015
3 dr. Daud Parlagutan Dokter Umum 446.1/211/II/7185-
Harahap Dinkes/2015
4 drg. Fika Sastramaya Dokter Gigi 446/020/II/2376-
Khayan Dinkes/2017

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat


dipertanggungjawabkan.

Pimpinan Klinik Walet Medika

Materai 6000

Hj. Elis Sunarti SKM, S.ST, M.Kes