Anda di halaman 1dari 7

CV.

PIKPIK LESTARI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI


PEKERJAAN PENGEMBANGAN JARINGAN
SPAM UNTUK DESA WOLOWA BARU
KECAMATAN WOLOWA (DAK)
FORMULIR ISIAN ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD NASALUDDIN

Jabatan : DIREKTUR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : CV. PIK PIK LESTARI

Alamat : KEL.PASARWAJO KEC.PASARWAJO KAB.BUTON

Telepon / Fax :

E – Mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris HAMID PRIOEGI, S.H. Nomor : 85 Tanggal 16 September 2015
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negri Sipil yang sedang cuti di luar anggugan.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkai,
langsung, maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar hitam, tidak dalam pengawasan
Pengadila, tidak Pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
PAKTA ITEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD NASALUDIN

No. Identitas : 7404111003760002

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak Untuk dan Atas Nama :

Dalam rangka pelaksanaan Pengembangan jaringan SPAM desa wolowa baru untuk desa wolowabaru
Kecamatan Wolowa kabupaten buton (DAK) pada Dinas Perumahan Dan Pemukiman Kabupaten Buton
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).


2. Akan melaporkan kepada APIP Dinas Pekerjaan Dinas Pariwisata Kabupaten Buton yang
bersangkutan dan / atau LKPP apa bila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan
ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Apa bila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasif, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar hitam, digugat secara perdata
dan / atau dilaporkan secara pidana.

Pasarwajo, 25 JUNY 2019

CV. PIKPIK LESTARI

AHMAD NASALUDDIN
Direktur
A. DATA ADMINISTRASI
Nama
1 Perusahaan : CV.PIK PIK LESTARI
Status
2 Pusat Cabang
Perusahaan :
Alamat
3 Perusahaan : KEL.PASARWAJO KEC.PASARWAJO KAB.BUTON
Telepon / HP :-
Fax :-
E - Mail :-
Nama
4 Perusahaan :
Status
Perusahaan :
Alamat
Perusahaan :
Telepon / HP :
Fax :
E - Mail

B. IZIN USAHA
No. SIUJK : 023/7401.060.08.01/DPMPTSP/X/2017
Masa Berlaku Izin Usaha : 27 Oktober 2017 s/d 27 Oktober 2020
Instasi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kab.Buton
No. SITU : 089/7401.060/03.01/DPMPTSP/X/2017
Masa Berlaku Izin Usaha : 12 Oktober 2017 s/d 12 Oktober 2019
Instasi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kab.Buton
No. TDP / WDP : 072-74010600601
Masa Berlaku Izin Usaha : 23 Oktober 2017 s/d 23 Oktober 2022
Instasi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kab.Buton

C. IZIN LAINNYA

1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan : 078/7401.060.04.01/DPMPTSP/x/2017


2. Masa Berlaku Izin Usaha :-
3. Instasi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kab.Buton
1. No. SBU : 0587400
2. Masa Berlaku : 14 Maret 2018 s/d 13 Maret 2021
3. Instasi Pemberi : LPJK Provinsi sulawesi tenggara

1. No. KTA : 115/K/GPS-SULTRA/2018


2. Masa Berlaku : 15 Maret 2019 s/d 10 April 2020
3. Instasi Pemberi : GABPEKSI SULTRA
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian
a. Notaris : HAMID PRIOEGI, S.H.
b. Nomor Akta : 85
c. Tgl/Bln/Thn Berdiri Perusahaan : 16 September 2015

2. Akte Perubahan Terakhir


a. Notaris :
b. Nomor Akta :
c. Nama Notaris :

3. Pengesahan dari Pengadilan Negri BauBau Kelas I B


a. Nomor Leg : 200/2015-P/PN.Bau
b. Tanggal : 16 september 2015

E. PENGURUS
1 Komisaris (Untuk PT)
NAMA JABATAN DALAM
No NO. KTP
PERUSAHAAN

2. Direksi / Penanggung Jawab


JABATAN DALAM
No NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN

1 AHMAD NASALUDDIN 7404111003760002 DIREKTUR

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Persero
No NAMA NOMOR KTP ALAMAT PERSENTASE
KEL.PASARWAJO
KEC.PASARWAJO
1 AHMAD NASALUDDIN 7404111003760002 KAB.BUTON 100%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.269.486.1-816.000
b. Bukti Pelunasan Tahun Terakhir : 2018
Nomor : S-05006867/PPWBIDR/WPJ.15/KP.1503/2018
Tanggal : 13 FEBRUARI 2018

c. Surat keterangan Fiksal :


Nomor :
Tanggal :
G. Data Prosonalia (Tenaga Ahli/Teknis/Trampil Badan Usaha)

Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan Dalam Profesi/ Tahun


No Nama
Lahir Pendidikan Pekerjaan Keahlian Kelulusan
1 2 3 4 5 6 7
AHLI
1 DIAH RAHMAWATY 23-08-1986 S-1 TEKNIK MANAGER MANAJEMEN 2009
PROYEK
AHLI TEKNIK AIR
2 AHMAD JAFAR 02-09-1988 S-1 TEKNIK TENAGA AHLI 2012
MINUM
TENAGA TUKANG PIPA
3 31-03-1994 SMK 2011
IRFAN TEKHNIS AIR/PLUMBER
TENAGA QUANTITY
4 UYUN BADRIAH S.ARS 08-02-1992 S-1 ARSISTEK 2016
TEKHNIS SURVEYOR
PELAKSANA
PENGAJUAN
5 ZAINAL 04-05-1989 SMK QUANTITY/QUALITY KWALITAS AIR 2008
CONTROL MINUM SPAM
ISMAYANI TENAGA JURU
S-1 SITEM
6 15-12-1992 TEKHNIS 2014
INFORMASI
GAMBAR
LA ODE MUHAMMAD TENAGA
7 24-05-1989 SMU PENDUKUNG ADMINISTRASI 2007
FERDIYANSYAH YASIR
LAODE AHMAD TENAGA
8 SLAMET DIMI 28-12-1986 SMU PENDUKUNG 2007
LOGISTIK

H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

Jenis Fasilitas Kapasitas Merek Tahun Kondisi Lokasi Status


No Peralatan/Perlengkapan Jumlah Output dan Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
pada saat ini Tipe
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 DUMP TRUCK 1 UNIT 3 - 5 TON BAIK PASARWAJO SEWA

2 DUMP TRUCK 1 UNIT 3 - 5 TON BAIK PASARWAJO MILIK

3 CONCRET MIXER 2 UNIT 0,3-0,6 M3 BAIK PASARWAJO MILIK

4 GEROBAK DORONG 4 UNIT STANDART BAIK PASARWAJO MILIK

STANDART
5 PERALATAN TUKANG BATU 10 SET BAIK PASARWAJO MILIK

STANDART
6 PERALATAN PERPIPAHAN 2 SET BAIK PASARWAJO MILIK
STANDART
7 PERALATAN TUKANG KAYU 2 SET BAIK PASARWAJO MILIK