Anda di halaman 1dari 5

Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue (viremia).


2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler.
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat.
4. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan permeabilitas membran meningkat.
5. Resiko cedera (perdarahan) berhubungan dengan trombisitopenia.

3.3 Intervensi
1. Hipertermi berhubungan dengan Proses Infeksi Virus Dengue (Viremia)
v Tujuan : Suhu tubuh normal kembali setelah mendapatkan tindakan perawatan.
v Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 – 37 °C, membran mukosa basah, nadi dalam batas normal (80 – 100
x/mnt), Nyeri otot hilang.
v Intervensi :
a. Berikan kompres (air biasa / kran). Rasional : mengurangi panas dengan pemindahan panas secara konduksi.
Air hangat mengontrol pemindahan panas secara perlahan tanpa menyebabkan hipotermi atau menggigil.
b. Berikan / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500 – 2000 cc/hari (sesuai toleransi). Rasional : Untuk
mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
c. Anjurkan keluarga agar mengenakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat pada klien. Rasional :
Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang
peningkatan suhu tubuh.
d. Observasi intake dan output, tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah) tiap 3 jam sekali atau lebih sering.
Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam
tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
e. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat antipiretik sesuai program. Rasional : Pemberian
cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnya untuk menurunkan panas
tubuh pasien.

2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Perpindahan Cairan Dari Intravaskuler Ke Ekstravaskuler
v Tujuan : Tidak terjadi devisit voume cairan / Tidak terjadi syok hipovolemik.
v Kriteria : Input dan output seimbang, Vital sign dalam batas normal (TD 100/70 mmHg, N: 80 – 120 x/mnt), Tidak
ada tanda presyok, Akral hangat, Capilarry refill < 3 detik, Pulsasi kuat.
v Intervensi :
a. Observas vital sign tiap 3 jam / lebih sering. Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan
intravaskuler
b. Observasi capillary Refill.Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer
c. Observasi intake dan output. Catat jumlah, warna, konsentrasi, BJ urine. Rasional : Penurunan haluaran urine
pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
d. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari (sesuai toleransi). Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan
tubuh peroral
e. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena, plasma atau darah. Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan
tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.

3. Ketidak Seimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Intake In Adekuat
v Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi.
v Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, tidak terjadi penurunan berat badan, Nafsu makan meningkat, porsi
makanan yang disajikan mampu dihabiskan klien, mual dan muntah berkurang.
v Intervensi :
a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga
kemungkinan intervensi.
b. Observasi dan catat masukan makanan pasien. Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan
konsumsi makanan.
c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan). Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas
intervensi.
d. Berikan / Anjurkan pada klien untuk makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan.
Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi
gaster.
e. Berikan dan Bantu oral hygiene. Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral.
f. Hindari makanan yang merangsang (pedas / asam) dan mengandung gas. Rasional : Menurunkan distensi dan
iritasi gaster.
g. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penting nutrisi/ makanan bagi proses penyembuhan.
h. Sajikan makanan dalam keadaan hangat.
i. Anjurkan pada klien untuk menarik nafas dalam jika mual.
j. Kolaborasi dalam pemberian diet lunak dan rendah serat.
k. Observasi porsi makan klien, berat badan dan keluhan klien.

4. Resiko Syok Hipovolemik berhubungan dengan Permeabilitas Membran Meningkat


v Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik.
v Kriteria : Tanda Vital dalam batas normal.
v Intervensi :
a. Monitor keadaan umum pasien. Rasional : Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat
terjadi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok.
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih. Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk
memastikan tidak terjadi presyok / shock.
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan. Rasional :
Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan
yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.
d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena. Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan
cairan tubuh secara hebat.
e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo. Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah
yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.

5. Resiko Cedera (Perdarahan) berhubungan dengan Trombisitopenia


v Tujuan : Tidak terjadi perdarahan selama dalam masa perawatan.
v Kriteria : TD 100/60 mmHg, N: 80 – 100 x/menit reguler, pulsasi kuat, tidak ada perdarahan spontan (gusi,
hidung, hematemesis dan melena), trombosit dalam batas normal (150.000/uL).
v Intervensi :
a. Anjurkan pada klien untuk banyak istirahat tirah baring (bedrest). Rasional : Aktifitas pasien yang tidak
terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
b. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang bahaya yang dapat timbul akibat dari adanya
perdarahan, dan anjurkan untuk segera melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti di gusi,
hidung(epistaksis), berak darah (melena), atau muntah darah (hematemesis). Rasional : Keterlibatan pasien
dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.
c. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10
menit setiap selesai ambil darah dan Observasi tanda-tanda perdarahan serta tanda vital (tekanan darah, nadi,
suhu dan pernafasan). Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.
d. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium secara berkala (darah lengkap). Rasional : Dengan trombosit yang
dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang
dialami pasien.
e. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. Rasional : Penurunan trombosit
merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-
tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
f. Monitor trombosit setiap hari.
g. Kolaborasi dalam pemberian transfusi (trombosit concentrate).
I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b/d proses infeksi virus dengue (viremia)

2. Kekurangan volume cairan b/d perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake in adekuat

4. Resiko syok hipovolemik b/d permeabilitas membran meningkat

5. Resiko cedera (perdarahan) b/d trombisitopenia

6. Resiko perfusi jaringan tidak efektif b/d perdarahan dan syok

7. Resiko pola nafas tidak efektif b/d efusi pleura

J. INTERVENSI

1. Hipertermi b/d proses infeksi virus dengue (viremia)

Tujuan : Suhu tubuh normal kembali setelah mendapatkan tindakan perawatan.

Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 – 37, membran mukosa basah, nadi dalam batas normal
(80-100 x/mnt), Nyeri otot hilang.

Intervensi :

a. Berikan kompres (air biasa / kran).

b. Berikan / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi )

c. Anjurkan keluarga agar mengenakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
pada klien.

d. Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau
lebih sering.

e. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat antipiretik sesuai program.

2. Kekurangan volume cairan b/d perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler

Tujuan : Tidak terjadi devisit voume cairan / Tidak terjadi syok hipovolemik.

Kriteria : Input dan output seimbang, Vital sign dalam batas normal (TD 100/70 mmHg, N:
80-120x/mnt), Tidak ada tanda presyok, Akral hangat, Capilarry refill < 3 detik, Pulsasi kuat.

Intervensi :

a. Observas vital sign tiap 3 jam/lebih sering


b. Observasi capillary Refill

c. Observasi intake dan output. Catat jumlah, warna, konsentrasi, BJ urine.

d. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari (sesuai toleransi)

e. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena, plasma atau darah.

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake in adekuat

Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi

Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, tidak terjadi penurunan berat badan, Nafsu makan
meningkat, porsi makanan yang disajikan mampu dihabiskan klien, mual dan muntah
berkurang.

Intervensi :

a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai

b. Observasi dan catat masukan makanan pasien

c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan )

d. Berikan / Anjurkan pada klien untuk makanan sedikit namun sering dan atau makan
diantara waktu makan

e. Berikan dan Bantu oral hygiene.

f. Hindari makanan yang merangsang (pedas / asam) dan mengandung gas.

g. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penting nutrisi/ makanan bagi proses
penyembuhan.

h. Sajikan makanan dalam keadaan hangat.

i. Anjurkan pada klien untuk menarik nafas dalam jika mual.

j. Kolaborasi dalam pemberian diet lunak dan rendah serat.

k. Observasi porsi makan klien, berat badan dan keluhan klien.

4. Resiko syok hipovolemik b/d permeabilitas membran meningkat

Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik

Kriteria : Tanda Vital dalam batas normal

Intervensi :
a. Monitor keadaan umum pasien

b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih

c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi
perdarahan

d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena

e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo

5. Resiko cedera (perdarahan) b/d trombisitopenia

Tujuan : Tidak terjadi perdarahan selama dalam masa perawatan.

Kriteria : TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat, tidak ada perdarahan
spontan (gusi, hidung, hematemesis dan melena), trombosit dalam batas normal
(150.000/uL).

Intervensi :

a. Anjurkan pada klien untuk banyak istirahat tirah baring ( bedrest )

b. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang bahaya yang dapat timbul akibat dari
adanya perdarahan, dan anjurkan untuk segera melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti
di gusi, hidung(epistaksis), berak darah (melena), atau muntah darah (hematemesis).

c. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut,
berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah dan Observasi tanda-tanda perdarahan
serta tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan).

d. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium secara berkala (darah lengkap).

e. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.

f. Monitor trombosit setiap hari

g. Kolaborasi dalam pemberian transfusi (trombosit concentrate).