Anda di halaman 1dari 12

Failed Hallux Valgus Surgery:

Cause and Management

1. Penyebab revisi operasi hallux valgus

Ahli bedah kaki dan pergelangan kaki secara rutin melakukan operasi pada first

ray, contohnya seperti koreksi deformitas hallux valgus. Angka komplikasi pada

operasi hallux valgus dalam rentang 10% - 55%. Walaupun operasi hallux valgus

umum dilakukan, beberapa komplikasi dapat terjadi sehingga membutuhkan revisi.

Terdapat beberapa potensi komplikasi yang dapat muncul sehingga membutuhkan

operasi revisi. Komplikasi yang paling sering menyebabkan operasi revisi hallux

valgus adalah arthrofibrosis, kekambuhan, hallux valgus, nekrosis avaskular, dan

nonunion.

1.1 Arthrofibrosis

Komplikasi post operasi yang umum terjadi pada operasi hallux valgus adalah

kekakuan sendi atau arthrofibrosis. Penyebabnya secara umum dapat berhubungan

dengan terindentifikasinya unrecognized preoperative osteoarthritis dalam proses

operasi. Gangguan metabolik seperti diabetes melitus, usia lanjut, infeksi pasca

operasi, ketidakpatuhan, dan kecenderungan faktor intrinsik pasien untuk membentuk

bekas luka dapat menimbulkan arthrofibrosis.

1.2 Rekurensi

Rekurensi deformitas hallux valgus pasca operasi koreksi disebabkan oleh

beberapa faktor. Insidensinya dilaporkan sebesar 16%. Salah satu penyebab yang

paling umum untuk rekurensi hallux valgus adalah karena koreksi awal yang tidak

adekuat, lebih lanjut lagi, faktor anatomis dan biomekanik juga dapat mendukung
muncul deformitas. Sayangnya, walaupun sudah dilakukan analisis yang berhati-hati,

penyebab rekurensi masih bersifat idiopatik. Koreksi awal yang tidak lengkap

merupakan dampak langsung dari kegagalan untuk menganalisis secara benar

mengenai parameter preoperatif. Pertimbangan klinis meliputi evaluasi usia pasien,

indeks masa tubuh, tuntutan fungsional dan fisiologis unik dan susunan anatomi.

Contohnya, kegagagalan untuk mengindentifikasi pasien dengan kelemahan ligament

dapat menyebabkan kurang ternilainya potensi kekuatan deformasi yang menghasilkan

ketidakmampuan untuk mempertahankan koreksi. Dan juga, dokter bedah harus

mampu memperhatikan secara seksama pada detil struktur radiografis seperti angel

intermetatarsal satu, kongruensi dati sendi metatarsofalangeal dan hallux sendi

interphalangeal, Panjang metatarsal satu, dan posisi tulang sesamoid. Dengan

melakukan evaluasi yang menyeluruh secara klinis dan radiologis dokter bedah mampu

menentukan apa yang ingin dicapai dari pemberian prosedur atau osteotomi.

Faktor anatomis seperti metatarsus adductus atau medial collmn adductus dapat

menyebabkan rekurensi deformitas hallux valgus. Kegagalan untuk mengenali hal ini

kemungkinan akan mengarah pada deformitas yang kurang terkoreksi atau rekurensi.

Pengaruh biomekanis dapat mendukung apsien untuk mengalami rekurensi hallux

valgus. Pronasi berlebih dapat mendestabilisasi susunan first ray dan menyebabkan

migrasi ke medial pada metatarsal satu dosertai lateralisasi ibu jari. Oleh karena itu,

control pada kekuatan deformasi pronasi akan meminimalisasi kemungkinan rekurensi.

Kontraktur Ankle equinus diketahui meyebabkan hiperpronasi. Oleh karena itu, deteksi

dan penanganan ankle equinus sangat penting bersamaan dengan prosedur hallux

valgus.
1.3 Hallux varus

Hallux varus sangat umum terjadi setelah osteotomy metatarsal proksimal.

Insidensi hallux varus dilaporkan sebesar 10-12%. Secara paradoks, kebanyakan pasien

dengan hallux varus tidak bergejala dan tidak membutuhkan penanganan, khususnya

jika hallux varus terkukur kurang dari 10 derajat. Tetapi, saat gejala mucul, biasnya

menghasilkan hallux malleus, deformitas yang membatasi alas kaki dan arthrosis pada

sendi metatarsal-falangeal pertama. Penyebab hallux varus telah dikaitkan dengan

kontraktur akibat bekas luka, fibular sesamoidectomy dengan lipatran yang berlebih

pada kapsul medial. Reseksi agresiff pada medial eminence dan koreks berlebih pada

angel intermetatarsal pertama. Menghindari hal-hal tersebut dapat menghindari

berkembangnya hallux varus.

1.4 Nekrosis avaskular

Walaupun jarang, nekrosis avascular dari kepala metatarsal pertama setelah

operasi hallux valgus dapar menyebabkan hilangnya fungsi sendi sendi

metatasofalangeal pertama. Nekrosis avascular paling sering setelah osteotomi distal

metatarsal pertama dan disebabkan karena terganggunya suplai pembuluh darah ke

kepala metatarsal. Hasil cascade dari avaskularisasi disertasi revaskularisasi lanjutan

pada bagian kepala dapat mengakibatkan kolaps persendian dan degenerasi sendi.

Semua osteotomi metatarsal berpotensi menyebabkan AVN sekunder akibat

gangguan aliran darah ke kepala metatarsal. Osteotomi distal dapat mengganggu aliran

dari arteri nutrien. Dalam keadaan ini, sisa darah mengalir ke kepala berasal dari

pembuluh kapsuler. Jika jaringan kapsuler dirusak, supali darah ke bagian kepala

metatarsal terganggu dan AVN dapat terjadi. Selanjutnya, transposisi lateral fragmen
modal osteotomi dapat meregangkan pembuluh darah dan berpotensi membahayakan

perfusi ke kepala metatarsal. Akhirnya, nekrosis termal terjadi tidak hanya

mengakibatkan kerusakan tulang, tetapi juga membahayakan suplai darah metatarsal.

Temuan klinis awal yang dominan dari AVN adalah nyeri dan pembengkakan

sendi tetapi dapat terjadi pada waktu yang bervariasi setelah operasi. Sebagai contoh,

seseorang harus menduga AVN jika temuan tersebut dicketahui saat follow-up pada

osteotomi yang diduga telah sembuh. Kemudian, mungkin ada kekakuan dan transfer

metatarsalgia

Gambaran radiografi pada presentasi klinis, lebih sering daripada tidak,

menunjukkan kolaps artikular dengan berbagai derajat arthrosis. Sulit untuk dikenali

tahap pra-kolaps; tahap-tahap ini lebih mudah dikenali dalam retrospeksi.

Karena banyak kasus AVN tidak menunjukkan gejala, pengobatan nonoperatif

mungkin dilakukan. Pasien dengan gejala ringan dapat membaik dengan debridemen

dan sinovektomi sendi. Ketika intervensi bedah diperlukan, artroplasti Keller atau

artrodesis sendi metatarsophalangeal pertama dengan atau tanpa cangkok tulang dapat

dilakukan.

1.5 Nonunion

Osteotomi biasanya digunakan untuk memperbaiki hallux valgus.

Laporan nonunion setelah Osteotomi metatarsal pertama jarang terjadi,


dan bervariasi tergantung pada prosedur. Sebagai sebagian besar prosedur

dilakukan melalui daerah metafisis tulang, penyembuhan dapat diprediksi.

Terdapat dua penyebab dasar nonunions: biomekanik dan

biologis. Etiologi biomekanik kemungkinan besar hipertrofi menunjukkan

kalus tulang yang banyak. Ini menunjukkan suplai darah yang kuat dengan

stabilitas yang buruk di tempat osteotomi. Jika posisi osteotomi belum

terganggu, seringkali nonunion hipertrofik dapat diimobilisasi agar

memberikan stabilitas. Revisi pembedahan hanya dipertimbangkan jika

osteotomi terdapat malposisi.

Penyebab biologis nonunion paling sering adalah hasil dari suplai darah yang

terganggu ke tempat osteotomi. Nonunion jenis ini atrofi dan minimal atau tanpa

adanya Kalus. Terdapat banyak faktor yang dapat berkontribusi pada penyebab

nonunions atrofi. Sebagai contoh, pasien dengan usia lanjut memiliki periosteum yang

lebih tipis menghasilkan suplai darah periosteal yang relatif lebih buruk. Pasien dengan

ketidakseimbangan hormon, seperti diabetes mellitus dan hipotiroidisme, lebih banyak

rentan untuk mengembangkan nonunion atrofi. Steroid eksogen dapat memperlambat

tulang perbaikan seperti halnya obat-obatan tertentu, seperti heparin. Hipoksia yang

disebabkan oleh anemia dan merokok dapat menyebabkan penyembuhan tulang yang

menyimpang di lokasi osteotomi.

Mayoritas nonunion adalah gejala sekunder akibat gerak pada tempat osteotomi.

Kebanyakan nonunion atrofi memerlukan intervensi bedah. Namun, terlepas dari penyebabnya, mekanis

atau biologis, protokol bedah tetap menjadi sama. Prinsip manajemen operasi nonunion adalah sebagai

berikut
1. Debridemen dari nonunion

2. Graft tulang pada tulang yang defek

3. Re-alignment pada osteotomi

4. Fiksasi yang stabil

5. Pertimbangkan tambahan bone healing enhancements (stimulator

pertumbuhan tulang, protein morfogenik tulang, sel punca mesenchymal, dll.)

2. Management

Tujuan dari tatalaksana operatif hallux valgus adalah untuk memperbaiki semua

komponen patologis dan tetap mempertahankan kaki yang berfungsi secara

biomekanik. Tatalaksana yang berhasil dari rekurensi membutuhkan pengetahuan

khusus tentang patomekanik hallux valgus sehingga solusi permanen dapat dicapai.

Tatalaksana yang berhasil membutuhkan koreksi alignment tulang, mengembalikan

kongruitas sendi, dan menyeimbangkan jaringan lunak. Penjajaran tulang juga

mungkin memerlukan pelepasan kapsul lateral untuk memperbaiki valgus.

Jika rekurensi kelainan ini tidak menunjukkan gejala, pasien disarankan

untuk hanya observasi kaki karena kemungkinan revisi yang berhasil berkurang. Jika

terdapat gejala yang disebabkan oleh kelainan bentuk berulang, maka operasi revisi

dapat dipertimbangkan. Sebelum melakukan operasi, sangat penting untuk menentukan

mengapa operasi awal tidak berhasil mengurangi risiko kekambuhan. Masalah unik

yang harus diperhatikan termasuk kecukupan jaringan lunak medial, kecukupan reseksi

eminensia medial, dan status sendi MTP pertama. Secara radiografi, sudut

intermetatarsal, hallux valgus, dan artikular metatarsal distal harus dievaluasi


Pembedahan harus dilakukan dengan menggunakan pedoman yang sama

untuk koreksi deformitas hallux valgus primer (Gbr. 4). Ketika deformitas berulang

disebabkan oleh bunionektomi sederhana, operasi revisi dapat dilakukan mirip dengan

operasi primer, seperti osteotomi chevron-Austin dan prosedur jaringan lunak distal.

Tetapi sebagai pencegahan kekambuhan setelah operasi yang gagal atau osteotomy

arthrodesis, tatalaksana Lapidus atau metatarsophalangeal joint arthrodesis lebih

direkomendaikan. Namun, osteotomi proksimal juga merupakan solusi yang sangat

baik jika tidak ada bukti hipermobilitas. Sangeorzan et al. melaporkan bahwa semua

tujuh pasien yang mengalami hallux valgus berulang telah diobati dengan prosedur

Lapidus yang dimodifikasi mengalami penurunan gejala. Hal ini membuat prosedur

Lapidus direkomendasikan untuk revisi kelainan bentuk berulang.

Prosedur Lapidus, Indikasi: (1) Pengulangan gejala metatarsus primus

varus dan hallux valgus setelah prosedur bunion sebelumnya. (2) Hipermobilitas yang

jelas dari First ray didukung oleh temuan sekunder seperti kelebihan metatarsal kedua,

sinovitis sendi metatarsophalangeal kedua, dan bunion dorsal metatarsal pertama.

Kontraindikasi: Situasi absolut:(1) sebelumnya artroplasti eksisi dari sendi

metatarsophalangeal pertama, (2) perubahan degeneratif dari sendi

metatarsophalangeal pertama, (3) lempeng pertumbuhan terbuka, (4) pemendekan

sinar pertama lebih dari 2 cm sebagai hasil dari prosedur awal. Situasi relatif termasuk

(1) insulin-dependant diabetes mellitus dan neuropati perifer, (2) penyakit pembuluh

darah perifer, (3) fusi pantalar.

Arthrodesis dari sendi metatarsophalangeal pertama. Indikasi: (1) Operasi revisi untuk

ketidakstabilan sendi metatarsophalangeal (deformitas cock-up, floppy toe). (2) Deformitas valgus
berulang dengan artritis sendi metatarsophalangeal atau dengan penyakit neurologis. Kontraindikasi:

infeksi, penyakit pembuluh darah yang parah.

2.1 Prosedur operasi

Osteotomi chevron-Austin dilakukan dengan sayatan medial yang berpusat pada kepala

metatarsal. Kapsul dapat dibuka dengan berbagai teknik. Osteotomi dilakukan di pusat kepala

metatarsal, sekitar 1 cm proksimal ke permukaan artikular dengan angulasi sekitar 60. Variasi

dengan ekstremitas dorsal yang lebih vertikal dan transversal dan ekstremitas plantar yang

lebih Panjang telah digunakan dengan sukses. Fiksasi secara rutin digunakan untuk

meminimalkan risiko malunion. Metode fiksasi bervariasi dari fiksasi K-wire sederhana hingga

sekrup, atau staples. Capsulloraphy harus dilakukan sebelum penutupan dengan benang ukuran

0 yang dapat diserap atau jahitan yang tidak dapat diserap.

Coetzee et al. merekomendasikan prosedur Lapidus sebagai prosedur

penyelamatan pilihan . Pasien ditempatkan terlentang dengan tourniquet di sekitar

paha. Sayatan 6 cm dibuat di atas dorsum kaki sejalan dengan tendon ekstensor hallucis

longus. Interval antara ekstensor hallucis longus dan ekstensor hallucis brevis

digunakan untuk mengekspos sendi tarsometatarsal pertama dan kedua. Seluruh sendi

tarsometatarsal pertama terbuka. Aspek medial dari metatarsal kedua diekspos dan

lepaskan dari jaringan lunak, dan korteks juga dilubangi untuk menambah fusi

berikutnya. Tulang rawan persendian dikeluarkan dari permukaan yang berlawanan

dari sendi tarsometatarsal pertama dengan osteotom kecil atau gergaji. Ketika

metatarsal pertama pendek karena prosedur sebelumnya, hanya tulang rawan yang

harus dilepas untuk membatasi pemendekan tambahan. Ketika metatarsal pertama

panjang, irisan kecil berbasis lateral dihilangkan dari medial cunieform untuk

membantu reduksi sendi tarsometatarsal. Plantar based wedge juga dihilangkan dari
sendi tarsometatarsa untuk memastikan sedikit plantar fleksi dari metatarsal.

Selanjutnya tendon adduktor hallucis dilepaskan melalui sayatan 2 cm di ruang web

pertama. Aspek lateral dari kapsul sendi metatarsophalangeal pertama diinsisi secara

longitudinal untuk memungkinkan sesamoid terreduksi. Sayatan medial kemudian

dibuat di atas sendi metatarsophalangeal pertama, kapsul diinsisi memanjang, dan

setiap sisa bunion yang menonjol dihilangkan. Metatarsal pertama kemudian dikurangi

sejajar dengan yang kedua, menutup celah intermetatarsal. Sangat penting pada saat ini

untuk mengkonfirmasi bahwa metatarsal pertama sedikit plantar fleksi dan diputar

dengan benar. Fiksasi dapat dilakukan dengan dua sekrup silang atau pelat dan sekrup

silang. Auxillary dapat berupa sekrup yang disisipkan dari aspek medial metatarsal

pertama ke dasar metatarsal kedua untuk menutup celah intermetatarsal dengan aman

jika ada kesulitan dalam mempertahankan reduksi. Dengan celah intermetatarsal

berkurang, aspek medial dari kapsul tersebut diaplikasikan pada sendi

metatarsophalangeal pertama. Seharusnya tidak perlu untuk mengencangkan kapsul

untuk menjaga keselarasan hallux. Jika pengaplikasian kapsul yang signifikan

diperlukan, IMA kemungkinan tidak berkurang secara memadai dan perhatian harus

diberikan untuk memperbaiki penyelarasan tulang untuk mencegah rekurensi. Local

bone graft dikemas ke dalam osseus yang defek di dasar metatarsal. Tourniquet

dikempiskan, dan luka ditutup berlapis-lapis.

Machacek et al. dalam penelitiannya melakukan penyelamatan arthrodesis

sendi metatarsophalangeal pertama dengan menggunakan anestesi regional (blok saraf

perifer), dan tourniquet digunakan pada empat belas kasus dalam penelitiannya. Pada

pasien dengan permintaan yang lebih rendah, penggunaan arthrodesis MTP pertama
adalah prosedur yang dapat diandalkan untuk memperbaiki deformitas berulang

terlepas dari adanya artritis. Osteotomi metatarsal bersamaan untuk memperbaiki IMA

tidak diperlukan dalam pengaturan fusi MTP pertama. Dengan manuver reduksi yang

sesuai dengan adduksi metatarsal pertama, IMA dan HVA berkurang secara

bersamaan. Dalam pengaturan malunion dorsofleksi metatarsal pertama, osteotomi

plantar fleksi diperlukan selain fusi MTP pertama. Jika ini tidak dilakukan, phalanx

akan dibiarkan dalam posisi yang diterjemahkan ke belakang, yang akan menghalangi

shoewear. Fiksasi dapat dilakukan dengan sekrup silang atau pelat dorsal dan sekrup

silang. Penggunaan pelat punggung dan sekrup silang telah menunjukkan stabilitas

biomekanis tertinggi dan harus dipertimbangkan dalam kondisi osteopenia.

2.2 Perawatan postoperative

Dressing kompresi kasa dan plester diterapkan di ruangan dan diganti setiap

minggunya. Pasien harus tetap nonweightbearing selama 2 minggu pertama saat

mengenakan sepatu pasca operasi bersol kayu. Dan kemudian jahitan dilepas. Perban

pasca operasi mempertahankan hallux dalam posisi rektus. Fiksasi dan pemulihan

aksesori mungkin berbeda, tergantung pada prosedur khusus, stabilitas intraoperatif

dari fiksasi internal dan kepatuhan dari pasien.

Setelah chevron osteotomi, weightbearing diperbolehkan pada tumit saat

pasien mengenakan sepatu pasca operasi bersol kayu dan kawat Kirschner dilepas pada

4 minggu. Latihan rentang gerak pasif dimulai pada 6 minggu. Jika lokasi osteotomi

tidak stabil, below the knee weightbearing cast diterapkan selama 3 minggu atau

sampai penyembuhan tulang yang memadai telah didokumentasikan secara radiologis


Setelah prosedur Lapidus, pasien harus tetap nonweightbearing selama 6-8

minggu. Jika radiografi menunjukkan perkembangan fusi yang memuaskan,

weightbearing dimulai dengan melepas sepatu boot atau sepatu bersol kayu, yang dapat

dihentikan 12 minggu dari tanggal operasi. Pasien disarankan untuk tidak kembali ke

aktivitas fisik yang berat selama setidaknya 3 bulan, meskipun mereka dapat mulai

berenang dan bersepeda pada 8 minggu.

Setelah arthrodesis pada sendi metatarsophalangeal pertama, pasien

mengenakan sepatu bersol kaku dan diperbolehkan kegiatan weightbearing dengan

bertumpu pada tumit hanya selama rata-rata 7 minggu atau memiliki below-the-knee

walking cast selama rata-rata 6 minggu, setelah itu mereka memakai sepatu pasca

operasi selama 4 minggu. First ray dilindungi sampai penyatuan yang memadai

ditunjukkan secara radiologis, biasanya pada 8-12 minggu pasca operasi.


DAFTAR PUSTAKA

1. Caminear DS, Addis-thomas E, Brynizcka AW, Saxena A. Revision Hallux

Valgus Surgery. 2013;

2. Duan X, Kadakia AR. Salvage of recurrence after failed surgical treatment of

hallux valgus. 2012;477–85.