[[[[[

Leuwimunding, 9 Juli 2016

Nomor : 001/TPK-LMD/VII/2016 Kepada:

Lamp. : - Yth. 1. CV. Putra Jaya
Hal : Pemberitahuan 2. TB. Teguh Karya
di
TEMPAT

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Pengaspalan jalan

desa hotmix dan penambalan di Dusun Pekauman 2 Desa Leuwimunding,
dimana didalamnya terdapat pekerjaan pengadaan barang berupa hotmix,
aspal dan teak coat.

Adapun spesifikasi teknis yang kami persyaratkan adalah :

1. Ruang lingkup pekerjaan ( Pengaspalan jalan desa dengan hotmix +

Penambalan jalan berlubang)
2. Daftar barang/jasa

NO. JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN

1 Hotmix 183 Ton
2 Aspal (Esso/ Pertamina) 15 Drum 155 kg netto
3 Teak coat 1.349 Kg
Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaan
pengadaan barang tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran
harga.
Surat penawaran dialamatkan kepada kami selaku Tim Pengelola
Kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermaterai Rp.6.000,00 dan
harus sudah kami terima tanggal 11 Juli 2016
2. Surat penawaran dilampiri :
a. Daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai dan jasa
penggandaan;
b. Foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
c. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas

perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui Tim Pengelola Kegiatan

Kepala Desa Leuwimunding Ketua
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

ASEP SETIADI SABU SUTARYA, S.P

 Jual Beli Aspal, Hotmix, Leveransir dan Perdagangan Umum
Alamat: Dusun Mekar Saluyu 02 Rt. 006 /005 Desa Mirat- Leuwimunding – Majalengka
Telpon No. 081395542988 , 02128188038

Majalengka, 10 Juli 2016

Nomor :89-VII/PJ-CV/2016 Kepada:

Lamp. : Yth. Ketua Tim Pengelola
Hal : Penawaran Harga Kegiatan Desa Leuwimunding
di
Leuwimunding

Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim Pengelola

Kegiatan Desa Leuwimunding Nomor 001/TPK-LMD/VII/2016 tanggal 9
Juli 2016 , hal permintaan penawaran, maka bersama ini kami mengajukan
penawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar
Rp. 323.235. 000 (Tiga ratus dua puluh tiga juta dua ratus tiga puluh lima
ribu rupiah) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersamaini kami sampaikan
:
1. Daftar rincian penawaran harga;
2. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
3. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan

periksa.

Pimpinan/Pemilik,
CV. Putra Jaya

H. TAUFIK
 Jual Beli Aspal, Hotmix, Leveransir dan Perdagangan Umum
Alamat: Dusun Mekar Saluyu 02 Rt. 006 /005 Desa Mirat- Leuwimunding – Majalengka
Telpon No. 081395542988 , 02128188038

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA SUDAH

TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA MATERAI

JENIS HARGA
NO. VOLUME SATUAN HARGA
BARANG/JASA SATUAN
1 Hotmix 183 Ton 1.500.000 274.500.000
2 Aspal 15 Drum 1.860.000 28.500.000
3 Teak coat 1.349 Kg 15.000 20.235.000
JUMLAH (Rp) 323.235.000

Majalengka, 10 Juli 2016

Pimpinan/Pemilik,
CV. Putra Jaya

H. TAUFIK
 Leuwimunding, 12 Juli 2016

Nomor : 002/TPK-LMD/VII/2016 Kepada:

Lamp. : Yth. Pimpinan CV. Putra Jaya
Hal : Undangan di
TEMPAT

Menanggapi surat Saudara tentang ajuan penawaran harga Nomor

89-VII tanggal 9 Juli 2016 hal : Penawaran harga, bersama ini kami
sampaikan hal –hal sebagai berikut :
1. Setelah menerima dan mempelajari isi surat Saudara, pada prinsipnya
kami tidak berkeberatan, tetapi berdasarkan harga penawaran yang
Saudara ajukan kami perlu melakukan klarifikasi dan negosiasi harga
terhadap penawaran Saudara tersebut;
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 13 Juli 2016
Jam : 10:00 Wib
Tempat : Kantor Kepala Desa Leuwimunding
Acara : Negosiasi Harga

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Kepala Desa Leuwimunding Ketua
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

ASEP SETIADI SABU SUTARYA, S.P

 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
NOMOR : 003/TPK-LMD/VII/2016

Pekerjaan : Pengaspalan Jalan Desa Hotmix dan Penambalan (Pengadaan Hotmik, Aspal
dan Teak coat)

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 11:00 WIB dengan mengambil tempat di Balai Desa Leuwimunding, kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan
pengadaan barang berupa hotmix, aspal dan tek coat pada pekerjaan pengaspalan jalan desa
hotmik dan penambalan Dusun Pekauman Desa Leuwimunding.

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan Sabu Sutarya, S.P dengan pihak
Penyedia barang/jasa dari CV. Putra Jaya

Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia jasa yang dihadiri oleh
H.Taufik menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari CV. Putra Jaya menyatakan telah menerima
semua surat yang berkaitan dengan proses pekerjaan pengadaan barang.
2. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari CV. Putra Jaya menyambut baik dan
mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini dan semoga
kerjasama yang telah berjalan dapat dilanjutkan.

Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut

disampaikan sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh Penyedia barang/jasa dari CV.
Putra Jaya adalah sebesar Rp. 323.235.000 ( Tiga ratus dua puluh tiga juta dua ratus tiga
puluh lima ribu rupiah) termasuk beban pajak dan bea materai;
b. Adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat dilihat secara rinci dalam
lampiran surat penawaran harga;
c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta beberapa
klarifikasi maka kedua belah pihak secara bersamasama telah menyepakati pengurangan
atas penawaran yang diajukan Penyedia barang/jasa dari CV. Putra Jaya sebesar
Rp.4.727.400 ( Empat juta tujuh ratus dua puluh tujuh ribu empat ratus rupiah) menjadi
sebesar Rp. 318.462.600 ( Tiga ratus delapan belas juta empat ratus enam puluh dua ribu
enam ratus rupiah ) termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar Penyedia
barang/jasa dari CV. Putra Jaya dan selanjutnya Penyedia barang/jasa dari CV. Putra
Jaya akan membuat dan menyampaikan surat penawaran yang baru sesuai hasil
kesepakatan ini dengan rincian sebagai berikut:
JENIS HARGA
NO. VOLUME SATUAN HARGA
BARANG/JASA SATUAN
1 Hotmix 183 Ton 1.477.200 270.327.600
2 Aspal 15 Drum 1.860.000 27.900.000
3 Teak coat 1.349 Kg 15.000 20.235.000
JUMLAH
d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga adalah bahwa
masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses kerjasama ini dalam bentuk
Surat Perjanjian Kerjasama yang akan dibuat setelah proses klarifikasi dan negosiasi
harga disepakati dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan/Pemilik, Tim Pengelola Kegiatan

CV. Putra Jaya Ketua

H. TAUFIK SABU SUTARYA, S.P

Mengetahui
Kepala Desa Leuwimunding
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

ASEP SETIADI
 Leuwimunding, 14 Juli 2016

Nomor :004/TPK-LMD/VII/2016 Kepada:

Lamp. : 1 (satu) Surat perjanjian Yth. Pimpinan CV Putra Jaya
Hal : Persetujuan Penawaran
Harga di
TEMPAT

Berdasarkan surat Saudara Nomor 90-VII/PJ-CV/2016 tanggal 13

Juli 2016, hal Penawaran Harga dan Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi
dan Negosiasi Harga Nomor :003/TPK-LMD/VII/2016 dan........., maka
kami sampaikan bahwa setelah menerima dan mempelajari isi surat Saudara
serta Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga, maka pada prinsipnya
kami tidak berkeberatan dan dapat menerima dengan penawaran harga yang
telah disepakati sebesar Rp. 318.462.600 (Tiga ratus delapan belas juta
empat ratus enam puluh dua ribu rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diminta kehadiran Saudara

pada :
Hari : Jum’at tanggal 15 Juli 2016
Pukul : 09:00 wib
Tempat : Balai Desa Leuwimunding
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian
Adapun konsep perjanjian sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Tim Pengelola Kegiatan

Kepala Desa Leuwimunding Ketua
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

ASEP SETIADI SABU SUTARYA, S.P

 PERJANJIAN
Nomor : 005/TPK-LMD/VII/2016

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima belas bulan Juli tahun Dua ribu enam belas bertempat
di Balai desa Luwimunding, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SABU SUTARYA, S.P

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Leuwimunding
Alamat : Desa Leuwimunding
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : H. TAUFIK

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik CV. Putra Jaya
Alamat : Desa Mirat Kecamatan Leuwimunding
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK.

Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan barang berupa hotmix,
aspal dan teak coat untuk pengerjaan pengaspalan jalan desa hotmik dan penambalan

Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan/ pengadaan barang dalam
perjanjian ini adalah sebesar tiga ratus delapan belas juta empat ratus enam puluh dua ribu
enam ratus rupiah termasuk pajak dan bea materai.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah sepuluh hari kerja mulai tanggal 18-
07-2016 sampai dengan 29-07-2016 sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada
tanggal 01-08-2016

Pasal 5
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1), maka PARA
PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

Pasal 6
SANKSI
Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK
KEDUA harus membayar denda sebesar 2,5 % dari nilai pekerjaan dengan nominal sebesar
Rp. 15.923.130 ( Lima belas juta sembilan ratus dua puluh tiga ribu seratus tiga puluh
rupiah).
Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. TAUFIK SABU SUTARYA, S.P

Mengetahui
Kepala Desa Leuwikujang
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

ASEP SETIADI
 Jual Beli Aspal, Hotmix, Leveransir dan Perdagangan Umum
Alamat: Dusun Mekar Saluyu 02 Rt. 006 /005 Desa Mirat- Leuwimunding – Majalengka
Telpon No. 081395542988 , 02128188038

Majalengka, Agustus 2016

Nomor : 91/VII/PJ-CV/2016 Kepada:

Lamp. : Yth. Ketua Tim Pengelola
Hal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Kegiatan Desa Leuwimunding
di

LEUWIMUNDING

Berdasarkan surat Perjanjian Nomor : 04/TPK-LMD/VII/2016,

maka perlu kami sampaikan bahwa pekerjaan pengadaan barang telah
selesai dan dengan ini kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan
pengadaan barang pada pekerjaan pengaspalan jalan desa hotmix dan
penambalan, untuk dapat diteliti apakah sudah sesuai dengan spesifikasi
teknis atau belum.

Demikian atas kerjasamnya kami ucapkan terima kasih.

Direktur/Pimpinan/Pemilik
CV. Putra Jaya

H. TAUFIK
 BERITA ACARA PENELITIAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 006/TPK-LMD/VIII/2016

Pekerjaan : Pengadaan barang hotmix, aspal dan teak coat pada pekerjaan pengaspala
jalan desa hotmix dan penambalan dusun Pekauman Desa Leuwimunding

Pada hari ini Senin tanggal satu bulan Agustus tahun dua ribu enam belas pada
pukul 14:00 WIB. bertempat di Balai Desa Leuwimunding, kami yang bertanda tangan di
bawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan yang telah
dikerjakan Penyedia barang/jasa dari CV. Putra Jaya.

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Leuwimunding dengan
pihak Penyedia barang/jasa dari CV. Putra Jaya.

Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak Penyedia barang/jasa dihadiri oleh H.
Taufik, dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pengelola Kegiatan Desa Leuwimunding menyatakan telah menerima hasil
pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia barang/jasa dari CV Putra Jaya dan
telah sesuai dengan yang telah disepakati bersama; dan
2. Penyedia barang/jasa dari CV. Putra Jaya menyambut baik dan mengucapkan terima
kasih atas kepercayaan yang telah diberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan/Pemilik, Tim Pengelola Kegiatan

CV. Putra Jaya Ketua

H. TAUFIK SABU SUTARYA, S.P

Mengetahui
Kepala Desa Leuwimunding
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

ASEP SETIADI
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
NOMOR : 007/TPK-LMD/VIII/2016

Pada hari ini Jum’at tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua ribu enam belas bertempat di
Balai desa Leuwimunding, telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan pengadaan
barang hotmix, aspal dan teak coat pada pengaspalan jalan desa hotmix dan penambalan di
Dusun Pekauman Desa Leuwimunding antara :
I. Nama : SABU SUTARYA, S.P
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Leuwimunding
Alamat : Desa Leuwimunding
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : H. TAUFIK
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik CV. Putra Jaya
Alamat : Desa Mirat Kecamatan Leuwimunding.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor 005/TPK_-LMD/VII/2016 atas
pekerjaan barang hotmix, aspal dan teak coat Pengaspalan jalan desa hotmix dan
penambalan dusun Pekauman Desa Leuwimunding telah membayar untuk pekerjaan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 318. 462.600 (Tiga Ratus delapan belas juta
empat ratus enam puluh dua ribu enam ratus rupiah).
PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor 005/TPK-LMD/VII/2016 atas
pekerjaan pengadaan barang hotmix , aspal dan teak coat pengaspalan jalan desa hotmix
dan penambalan Dusun Pekauman Desa Leuwimunding telah melaksanakan pekerjaan
tersebut sesuai permintaan PIHAK PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas
pekerjaan tersebut sebesar Rp 318. 462.600 (Tiga Ratus delapan belas juta empat ratus enam
puluh dua ribu enam ratus rupiah).
Pembayaran tesebut disaksikan oleh Asep Setiadi, Jabatan Kepala Desa Leuwimunding
selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan/Pemilik, Tim Pengelola Kegiatan

CV. Putra Jaya Ketua

H. TAUFIK SABU SUTARYA, S.P

Mengetahui
Kepala Desa Leuwimunding
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

ASEP SETIADI
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 008/TPK-LMD/VIII/2016

Pada hari ini Jum’at tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua ribu enan belas bertempat di
Balai desa Leuwimunding , telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan pengadaan
barang hotmix, aspal dan teak coat pekerjaan pengaspalan jalan desa hotmix dan
penambalan Dusun Pekauman Desa Leuwimunding antara :
I. Nama : SABU SUTARYA, S.P
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Leuwimunding
Alamat : Desa Leuwimunding
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : H. TAUFIK

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik CV. PutraJaya
Alamat : Desa Mirat Kecamatan Leuwimunding
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa barang
hotmix, aspal dan teak coat dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat
Perjanjian Nomor : 005/TPK-LMD/VII/2016 dan Berita Acara Nomor : 006/TPK-
LMD/VII/2016 tertanggal 15 Juli 2016.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa barang hotmix, aspal dan teak
coat dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor
: 005/TPK-LMD/VII/2016 tanggal 15 Juli 2016.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan/Pemilik, Tim Pengelola Kegiatan

CV. Putra Jaya Ketua

H. TAUFIK SABU SUTARYA, S.P

Mengetahui
Kepala DesaLeuwimunding
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

ASEP SETIADI
 Leuwimunding, 15 Agustus 2016

Nomor : 009/TPK-LMD/VII/2016 Kepada:

Lamp. : 1 bendel Yth Kepala Desa Leuwimunding
Hal : Laporan Hasil Pekerjaan di
LEUWIMUNDING

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor: ...Tahun 2016 tentang

Pembentuka Tim Pengelola Kegiatan Desa Leuwimunding, maka dengan ini
kami laporkan bahwa kegiatan Pengaspalan jalan desa hotmix dan
penambalan di Dusun Pekauman Desa Leuwimunding telah selesai
dilaksanakan pada tanggal 1 Agustus 2016.
Adapun dokumen pelaksanaan kegiatan sebagaimana terlampir

Demikian atas perhatian diucapkan terima kasih.

Tim Pengelola Kegiatan

Ketua

SABU SUTARYA, S.P

 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 010/TPK-LMD/VIII/2026

Pada hari ini tanggal lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu enan belas bertempat di
Balai Desa Leuwimunding, telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan pengaspalan
jalan desa hotmik dan penambalan lokasi Dusun Pekauman Desa Leuwimunding antara :
I. Nama : ASEP SETIADI
Jabatan : Kepala Desa Leuwimunding
Alamat : Desa Leuwimunding
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : SABU SUTARYA, S.P

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Leuwimunding
Alamat : Desa Leuwimunding
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa

Pengaspalan jalan desa hotmix dan penambalan dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa Pengaspalan jalan desa hotmix
dan penambalan dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Tim Pengelola Kegiatan

Kepala Desa Leuwimunding Ketua
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

ASEP SETIADI SABU SUTARYA, S.P