2 FORMAT PPHP Pelaksanaan

PELAKSANAAN
CONTOH CONTOH FORMAT

PRODUK ADMINISTRASI TEKNIS
PEMBANGUNAN BANGUNAN
GEDUNG NEGARA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA
PROVINSI JAWA TIMUR
CONTOH CONTOH FORMAT
PRODUK ADMINISTRASI TEKNIS
PELAKSANAAN KONSTRUKSI

DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA
PROVINSI JAWA TIMUR
BIDANG TATA BANGUNAN DAN JASA KONSTRUKSI
2 Contoh Format Terkait Produk Pelaksanaan Konstruksi
Selain keluaran berupa laporan, format Berita Acara yang terkait dengan Pekerjaan Pelaksanaan
Konstruksi untuk menunjang kelengkapan administrasi teknis terlampir sebagai berikut :
2.1 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak Pelaksanaan Konstruksi
2.2 Berita Acara Pemberian Uang Muka Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
2.3 Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan ..% Pelaksanaan Konstruksi
2.4 Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi (sesuai progress ...%)
2.5 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
yang dibuat oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis dan Penyedia
2.6 Surat Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi untuk
disampaikan kepada PPK
2.7 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi oleh PPK,
tim teknis/tim ahli (jika diperlukan), dan penyedia
2.8 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama Pelaksanaan Konstruksi
2.9 Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi yang
dibuat oleh PPK untuk disampaikan kepada KPA bersama nota dinas Penyerahan
Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
2.10 Nota Dinas PPK kepada KPA untuk penyerahan hasil pekerjaan 100% pelaksanaan
kontruksi
2.11 Surat KPA ke PjPHP/PPHP* untuk Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100%
Pelaksanaan Konstruksi
2.12 Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
Konstruksi untuk PjPHP/PPHP*
2.13 Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
Konstruksi
2.14 Surat PjPHP/PPHP* ke KPA yang dilampirkan Laporan Checklist, dan Berita Acara
Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
2.15 Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan ...% Pelaksanaan Konstruksi Untuk
Pembayaran Angsuran ...%
2.16 Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa Pemeliharaan
2.17 Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa Pemeliharaan
2.18 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
2.19 Surat Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi untuk
2.20 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi oleh PPK,
2.21 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
2.22 Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi yang
dibuat oleh PPK untuk disampaikan kepada KPA bersama nota dinas Penyerahan
Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
2.23 Nota Dinas PPK kepada KPA untuk penyerahan hasil pekerjaan Akhir pelaksanaan
kontruksi
2.24 Surat KPA ke PjPHP/PPHP* untuk Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir
2.25 Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan
2.26 Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan
Konstruksi
Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
2.28 Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi Untuk
Pembayaran Retensi 5%
2.29 Laporan Perhitungan Biaya Pekerjaan Tambah Kurang
2.30 Berita Acara Perubahan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
2.31 Kop Gambar Hasil Pelaksanaan (As Built Drawing)
2.32 Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi Pelaksanaan Konstruksi
2.33 Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi Pelaksanaan Konstruksi untuk
Pembayaran
2.34 Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi Pendaftaran Gedung Negara (Khusus
Pembangunan Gedung Baru)
2.1 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak Pelaksanaan Konstruksi
CHECKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KONTRAK
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi /Pembelian Gedung
Kantor/Tempat Kerja/Tempat Tinggal : Jasa Konstruksi
Pembangunan Gedung CSSD
b. Lokasi : Dungus, Kec. Wungu, Madiun
c. Kementerian/ Lembaga/ Perangkat : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Daerah/ Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran 2018
e. Kontraktor Pelaksana : PT. /CV. DWI MANUNGGAL
Alamat : Ds. Mojopurno Kec. Wungu Kab.
Madiun
f. Metode Pemilihan : Pengadaan Langsung
g. Nilai Kontrak : Rp. 1.257.909.000,-
h. Tanggal SPMK : 27 Maret 2018
i. Jangka Waktu : 150 hari kalender
Tdk
No Isi Dokumen Ada Saran
Ada
1. Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja*
2. Addendum (jika ada)
3. Syarat Khusus Kontrak
4. Syarat Umum Kontrak
5. Spesifikasi Umum
6. Spesifikasi Khusus
7. Surat Kesanggupan Kerja
8. Surat Penunjukan Penyedia Jasa
9. BA Hasil Tender
10. Administrasi Penawaran
a. Surat Penawaran Harga
b. Rekapitulasi Harga
c. Jaminan Penawaran (jika ada)
11. BA Aanwijzing / Penjelasan Pekerjaan
12. Gambar - Gambar
Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak Pelaksanaan Konstruksi ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ..................
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
Pengelola Teknis Kegiatan Kontraktor Pelaksana
PT./CV.
1.
NIP. ..................
_________________
2.
NIP. ..................
Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis
Kepala Seksi Pelaksanaan dan Pembinaan Teknis A.n.KEPALA DINAS PERUMAHAN
Bangunan Gedung RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman CIPTA KARYA PROVINSI JAWA TIMUR
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa
Selaku Konstruksi
Koordinator Bantuan Selaku
Tenaga Teknis Pelaksanaan Koordinator Bantuan Tenaga Teknis
Ir.WAHYU SUKOCO,M.M. Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.

Pembina Pembina Tk. I
NIP. 196109011996031001 NIP. 19630822 198809 1 001
2.2 Berita Acara Pemberian Uang Muka Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
KEGIATAN : .Pelayanan Kesehatan ( DAK ) BERITA ACARA PEMBERIAN
UANG MUKA PEKERJAAN PELAKSANAAN
KONSTRUKSI
PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan NOMOR : 043 / L - Adm /DM/ VIII /2018
Konstruksi /Pembelian Gedung
Kantor/Tempat Kerja/Tempat
Tinggal : Jasa Konstruksi TANGGAL : 15 Agustus 2018
LOKASI : Dungus, Kec. Wungu, Madiun LAMPIRAN : - Rincian Penggunaan Uang

Muka
- Jaminan Uang Muka
Pada hari ini, Rabu tanggal Lima Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Nama : SURATNO,Amd.Kep
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 440/08/KPTS/102.1/2018
Tanggal : 2 Januari 2018
Alamat Kantor : Jl. Raya Dungus Kec. Wungu, Kab. Madiun
Yang selanjutnya disebut “PPK”
II. Nama : ANDI TRIYO RAHARJO
Jabatan : Direktur
Berdasarkan Akte Notaris ANISAH SRI WAHYUNI, SH
Nomor : 75
Tanggal : 12 April 2014
Bertindak untuk dan atas nama CV. DWI MANUNGGAL
Alamat Kantor : Ds. Mojopurno Kec. Wungu Kab. Madiun
Yang selanjutnya disebut ”PENYEDIA”
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi /Pembelian Gedung
Kantor/Tempat Kerja/Tempat Tinggal : Jasa Konstruksi
b. Lokasi : Dungus Kec. Wungu, Kab. Madiun
c. Kementerian/ Lembaga/ : ...................................................................
Perangkat Daerah/
Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran …..
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................
e. Surat Perjanjian / Surat Nomor : ...................................
Perintah Kerja (SPK)* Tanggal : ...................................
f. Kontraktor Pelaksana : PT/CV. …..
g. Biaya Konstruksi Fisik Rp. …………………….,00
(................................................................)
Penyedia Jasa mengajukan tagihan Pemberian Uang Muka sebesar …. % (….. perseratus)
dengan melampirkan Jaminan Uang Muka dari :
Bank / Asuransi* : ..........
Nomor : ..........
Tanggal : ..........
2. Berdasarkan Surat Perjanjian/ Surat Perintah Kerja (SPK)* pekerjaan tersebut, maka
PENYEDIA berhak menerima Uang Muka dari PPK dan dibayarkan sejumlah :
x Rp. …………… = Rp. ……………
....... %
Terbilang : ………………….
Demikian Berita Acara Pemberian Uang Muka Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi ” .................” ini
dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kontraktor Pelaksana
PT./CV. ………………
………………………………
………………………………
Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

……………… ………………
……………………………… ………………………………
NIP. ………………………… NIP. …………………………
(Catatan : Tanda tangan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) hanya diperlukan untuk pekerjaan
yang menggunakan sumber dana APBD Provinsi)
2.3 Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan ..% Pelaksanaan Konstruksi
KEGIATAN : ........................................... LAPORAN
KEMAJUAN HASIL PEKERJAAN …%
PEKERJAAN : ............................................ NOMOR : ................................
............................................ MINGGU KE : ....... (....................)
LOKASI : ............................................ TANGGAL : ……………………
LAMPIRAN : 1 (satu) set Laporan

Kemajuan Hasil
Pekerjaan, termasuk
dokumentasi
1. Penyedia telah melaksanakan Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi untuk :
a. Pekerjaan : ...............................................................................
b. Lokasi : ...............................................................................
c. Kementerian/ Lembaga/ : ...............................................................................
Perangkat Daerah/
Institusi*
Nomor : .................................................
Tanggal : .................................................
e. Kontraktor Pelaksana : ...............................................................................
f. Surat Perjanjian / Surat Nomor : .................................................
Perintah Kerja (SPK)* Tanggal : .................................................
(........................................................................... )
h. Waktu Pelaksanaan : Tgl. Mulai : .................................................
Tgl. Selesai : .................................................
Jumlah : ...... ( …………. ) Minggu
2. Pelaksanaan pekerjaan pelaksanaan tersebut meliputi (laporan lengkap terlampir) :
No Bagian / Jenis Pekerjaan Bobot Tahap Bobot

Pekerjaan Penyelesaian Prestasi
Pekerjaan
1. [diisi rekapitulasi item ….. % ….. % ….. %
pekerjaan]
Jumlah 100 % ….. % ….. %
Kemajuan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi ini telah mencapai prestasi sebesar : .......... %
(................................ perseratus).
Demikian Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan …% Pelaksanaan Konstruksi untuk

“…………………….” ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa oleh, Dibuat oleh,
Konsultan Pengawas/ Manajemen Konstruksi Kontraktor Pelaksana

(jika ada) PT./CV. ………………
PT./CV. ………………
………………………………
……………………………… ………………………………
………………………………
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

………………
………………………………
………………………………
2.4 Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi (sesuai progress …%)
KEGIATAN : .............................................. LAPORAN DOKUMENTASI PEKERJAAN
PEKERJAAN : ............................................... NOMOR : ................................
.............................................. TANGGAL : ……………………
LOKASI : ............................................... LAMPIRAN : 1 (satu) set Dokumen

Pelaksanaan untuk
prestasi pekerjaan …%
1. Penyedia telah melaksanakan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi untuk :
1. Pekerjaan : ..........................................................................
2. Lokasi : .........................
3. Nama Bangunan : ..........................................................................
4. Tampilan Bangunan : Depan / Samping / Belakang*
5. Kontraktor Pelaksana : PT./CV. .............................................................

6. Biaya Konstruksi Fisik : Rp. …………………….,00
(........................................................................)
7. Waktu Pelaksanaan : Tgl. Mulai : ...............................................
Tgl. Selesai : ...............................................
2. Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi dengan prestasi pekerjaan telah mencapai ……%
terlampir sesuai dengan format yang ditentukan (contoh format dokumentasi terlampir).
Demikian Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi untuk “...............................” ini

dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat oleh,
PT./CV. ………………
………………………………
………………………………
Contoh Format Dokumentasi :
Cap
Kontraktor
Pelaksana
FOTO KEGIATAN
Warna 3R/4R
2.5 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
CHECKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN HASIL PEKERJAAN 100%
Instansi : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Lokasi : ...........................................................................
Sumber Dana : ...........................................................................
Tahun Anggaran : ...........................................................................
Penyedia
Nama Perusahaan : ...........................................................................
Pimpinan Perusahaan : ...........................................................................
Alamat Perusahaan : ...........................................................................
Surat Perjanjian/SPK*
Nomor : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nilai Kontrak : ...........................................................................
SPMK : ...........................................................................
Waktu Pelaksanaan : ...........................................................................
Tidak
No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Saran
Ada
1. Persiapan Konstruksi
a. Jaminan Pelaksanaan (jika ada)
b. BPJS Tenaga Kerja
c. Dokumen Kontrak Pelaksanaan Konstruksi
d. Surat Penyerahan Lokasi Pekerjaan dari PPK kepada
Penyedia Jasa
e. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
f. Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak
(Pre Construction Meeting):
i. Program Mutu
ii. Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(RK3) Kontrak :
iii. Organisasi Kerja
iv. Tata Cara Pengaturan Pelaksanaan Kerja
v. Jadwal Pelaksanaan Kerja
vi. Rencana dan Pelaksanaan Pemeriksaan
vii. Jadwal Pengadaan Bahan/Material
viii. Mobilisasi Peralatan dan Personil
g. Kelengkapan Dokumen Perizinan :
i. Analisa Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL) atau Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup - Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UKL - UPL) (jika ada)
ii. Kajian Andal Lalu Lintas
iii. Kajian Drainase
iv. Surat Keterangan Rencana Kota/Kab
v. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
(khususnya bangunan baru/perluasan)
h. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (Uitzet,Mutual
Check 0)
Tidak
Ada
i. Perubahan/Addendum Kontrak (bila ada)
j. Rincian Penggunaan Uang Muka
k. Jaminan Uang Muka
l. Berita Acara Pemberian Uang Muka
2. Pelaksanaan
Konstruksi sampai a. Surat Persetujuan Perubahan Personil (jika ada)
dengan Serah Terima b. Buku Direksi / Buku Lapangan
Hasil Pekerjaan c. Laporan Harian berisi :
Pertama Pelaksanaan i. jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi
Konstruksi (ST I) pekerjaan;
ii. penempatan tenaga kerja untuk tiap macam
tugasnya;
iii. jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
iv. jenis dan kuantitas pekerjaan yang
dilaksanakan;
v. keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan
peristiwa alam lainnya yang berpengaruh
terhadap kelancaran pekerjaan; dan
vi. catatan-catatan lain yang berkenaan dengan
pelaksanaan.
d. Laporan Mingguan berisi :
Rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan
fisik pekerjaan dalam periode satu minggu, serta hal-
hal penting yang perlu ditonjolkan
e. Laporan Bulanan berisi :
Hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam periode satu
bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan
f. Data-data dukung dan pengujian untuk Kelengkapan
Dokumen Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Bangunan :
i. Hasil uji mutu :
- Uji tarik besi
- Uji tekan beton
- Pembebanan tiang pancang
ii. Sertifikat mutu, brosur, katalog
iii. Sertifikat garansi
iv. Sertifikat Laik Operasi (SLO) Penyambungan
Baru Instalasi Listrik
v. Perijinan Sumur Dalam dari Dinas
ESDM/Instansi Terkait
vi. Uji Kualitas Air Sumur dari Dinas
Kesehatan/Instansi Terkait
vii. Pengujian Instalasi Pemadam Kebakaran
(Hidran, APAR, dll) dari Dinas Pemadam
Kebakaran/BPBD/Instansi Terkait
viii. Pengujian K3 Instalasi Penyalur Petir dari
Dinas Tenaga Kerja/Instansi Terkait
ix. Hasil Test Commisioning Mekanikal Elektrikal
x. Dokumen K3 atau SMK3
xi. Sertifikat Bangunan Gedung Hijau (jika ada)
xii. Gambar Kerja (Shop Drawing)
xiii. Gambar Hasil Pelaksanaan (As Built Drawing)
xiv. Pedoman/Manual pengoperasian dan perawatan/
pemeliharaan Bangunan Gedung Negara,
termasuk peralatan dan perlengkapan
mekanikal, elektrikal dan plumbing, yang
disusun bersama konsultan perencana dan
konsultan pengawas/MK
xv. Surat Penjaminan atas Kegagalan Bangunan
dittd Penyedia Jasa Pelaksana dan Pengawas
Konstruksi
g. Berita Acara Hasil Perbaikan Cacat Mutu (jika ada)
Tidak
Ada
h. Laporan Dokumentasi Pelaksanaan Konstruksi.
Berupa foto dan/atau video sebagai berikut:
i. Dokumentasi pelaksanaan pada saat progress
0%, 50% & 100% yang diambil dari satu sudut
pandang.
Atau
ii. Dokumentasi pelaksanaan pada saat progress
0% dan progress pelaksanaan sesuai
permintaan pembayaran = …….. % yang
diambil dari satu sudut pandang.
i. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan
Konstruksi.
Untuk pembayaran termin sesuai kontrak, maka
prosentase progres pada laporan minimal sebesar
prosentase termin.
Untuk pembayaran sesuai progres dapat dilakukan
beberapa kali termin, contohnya : Termin I, Termin
II, Termin III dan seterusnya hingga Termin terakhir
pada saat Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama
Pelaksanaan Konstruksi (ST I) dengan progress
pelaksanaan sebesar 100%.
j. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan MC-100
k. Laporan Kelengkapan Teknis Pendaftaran Bangunan
Gedung Negara (khusus Pembangunan Gedung
Baru)
l. Jaminan Pemeliharaan 5%
3. Perubahan Kontrak
(Addendum) a. Bentuk Perubahan Kontrak/Addendum, dapat berupa
sbb :
i. Mutual Check (MC) perubahan,
ii. Contract Change Order (CCO), atau
iii. Addendum Kontrak.
b. Dokumen pendukung perubahan kontrak :
i. Berita Acara Rapat Lapangan
ii. Usulan Perubahan dari Penyedia/Perintah
tertulis perubahan kontrak oleh Pengguna Jasa
(PA/KPA/PPK)
iii. Kajian/Justifikasi Teknis Konsultan
Pengawas/MK
iv. Rekomendasi Konsultan Perencana
c. Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga (jika ada
penambahan item pekerjaan baru)
d. Berita Acara Persetujuan Perubahan
e. Persetujuan Perubahan atau Pemutakhiran Program
Mutu oleh PPK (jika ada)
4. Masa Pemeliharaan `
sampai dengan Serah a. Berita Acara Hasil Perbaikan Cacat Mutu (jika ada)
Terima Hasil Pekerjaan b. Laporan Dokumentasi Kegiatan Pemeliharaan
Akhir Pelaksana (Perbaikan Cacat Mutu, jika ada)
Konstruksi
5. Kontrak Kritis
a. Surat Teguran
b. Berita Acara Show Cause Meeting (SCM) I, II dan III
c. Surat Peringatan I, II dan III
6. Pemutusan Kontrak
sampai dengan a. Berita Acara Pemerikasaan Lapangan untuk
Penetapan Sanksi melakukan Penilaian Progress Lapangan Kondisi
Daftar Hitam Kritis oleh Penyedia Jasa, Konsultan Pengawas/MK,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), dan tim
teknis/tim ahli (jika ada/diperlukan)
b. Berita Acara Pemeriksaan Administratif untuk
melakukan Penelitian Dokumen Pelaksanaan Kontrak
oleh Penyedia Jasa, Konsultan Pengawas/MK,
Tidak
Ada
c. Surat Penghentian Pekerjaan/Pemutusan Kontrak oleh
PPK
d. Surat Usulan Penetapan Sanksi Daftar Hitam dari
PPK ke PA/KPA atau K/L/Pemerintah Daerah
e. Surat Pemberitahuan Usulan Penetapan Sanksi Daftar
Hitam dari PA/KPA atau K/L/Pemerintah Daerah
f. Surat Keberatan dari Penyedia Jasa (jika ada)
g. Surat Rekomendasi Penetapan Sanksi Daftar Hitam
dari APIP
h. Surat Keputusan Penetapan Sanksi Daftar Hitam dari
PA/KPA atau K/L/Pemerintah Daerah
Beri tanda (v) pada hasil penilaian
Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi ini dibuat dengan
………………, ……………………………
Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,
PT./CV. …………. Tim Teknis/Pengelola Teknis Kegiatan
……………………………………. …………………………………….
2.6 Surat Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi untuk
KOP SURAT PENYEDIA
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1 (Satu) Berkas*
Perihal : Permohonan Pemeriksaan di
Hasil Pekerjaan 100% Tempat
--------------------------------
Bersama ini disampaikan bahwa berdasarkan Kontrak Nomor …………………….

Tanggal………………………….untuk Pekerjaan ………………. di lokasi …………….. yang
dilaksanakan oleh PT./CV. …….. , telah mencapai kemajuan hasil pekerjaan sebesar 100% (seratus
perseratus), sesuai dengan laporan kemajuan hasil pekerjaan dan checklist terlampir. Untuk itu, kami
mohon dapatnya dilakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan tersebut dan selanjutnya dapat
dilakukan serah terima hasil pekerjaan pertama pelaksanaan konstruksi.
Demikian disampaikan. Atas Perhatiannya, diucapkan terima kasih.
PT./CV. ………………
………………………………
………………………………
*lampiran terdiri dari :
1. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
2. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak dan Hasil Pekerjaan 100%
2.7 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi oleh PPK,
KOP KEMENTRIAN/LEMBAGA/PERANGKAT
DAERAH/INSTITUSI*
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN 100%

Nomor : ………………………..
Pada hari ini …………….. tanggal. ………………… bulan………………. tahun………….

bertempat di …………………………………., telah dilaksanakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
100% Pelaksanaan Konstruksi oleh PPK ……………., tim teknis/tim ahli (jika ada) dan Penyedia
…….. untuk Pekerjaan “………………..” di lokasi ………………………, dengan hasil sebagai
berikut :
NO. CATATAN TINDAK LANJUT
Kesimpulan : DIPERBAIKI/DILENGKAPI/DITERIMA* (*dipilih salah satu atau diberi komentar)
Lampiran : Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak dan Hasil Pekerjaan 100%
yang dibuat oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis (bila ada) dan Penyedia
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi ini dibuat
dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mestinya.
Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

No. Nama Unit Kerja Tanda Tangan
1. PPK
2. Tim Teknis/Tim Ahli (jika
ada)
3. Penyedia (Konsultan,
Kontraktor)
dst
2.8 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama Pelaksanaan Konstruksi
KEGIATAN : .................................. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL
PEKERJAAN PERTAMA
PEKERJAAN : ................................... NOMOR : ................................
TANGGAL : ................................
LOKASI : .................................. LAMPIRAN : - Berita Acara

Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan 100%
Nomor : .......
Tanggal : ......
Pada hari ini ............. tanggal ..................bulan .................. tahun ...........................,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ............................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ...……………………………….…
......................................................................................................
: Berdasarkan Surat Keputusan.............................................
Nomor : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
Yang selanjutnya disebut ”PPK”
II. Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Berdasarkan Akte Notaris ...................................................
Nomor : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Bertindak untuk dan atas nama PT/ CV. ….....................
Alamat Kantor : ............................................................
Yang selanjutnya disebut “PENYEDIA”
Berdasarkan :
1. Surat Penunjukan Penyedia Jasa Konstruksi
Nomor : .................................................... Tanggal ........................................
2. Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : .................................................... Tanggal ........................................
3. Surat Perintah Mulai Kerja Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : .................................................... Tanggal ........................................
4. Addendum Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : .................................................... Tanggal ........................................
5. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : …… Tanggal ……..
dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama
Pelaksanaan Konstruksi dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENYEDIA menyerahkan kepada PPK dan PPK menerima dari PENYEDIA seluruh hasil pekerjaan
pelaksanaan konstruksi untuk :
a. Pekerjaan : ....................................................................
b. Lokasi : .........................
Perangkat Daerah/ Institusi*
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana yg dimaksud pasal 1 di atas meliputi :

1. ........................................................................................ seluas = ................... m2
dan seterusnya.
(diisi item pekerjaan sesuai ketentuan dalam Dokumen Kontrak)
Pasal 3
Sebagai kelengkapan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama Pelaksanaan Konstruksi ini
dilampirkan dokumen administrasi sebagai berikut :
1. Laporan Harian
2. Laporan Mingguan
3. Laporan Bulanan
4. Laporan Dokumentasi
5. Dokumen Pemeriksaan dan Pengujian
6. Shop Drawings dan As Built Drawings
7. Pedoman/Manual Pengoperasian dan Pemeliharaan
8. Surat Penjaminan atas Kegagalan Bangunan
(diisi sesuai ketentuan dalam Dokumen Kontrak)
Pasal 4
PENYEDIA tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat selama masa
pemeliharaan, yaitu selama …… (………..) hari kalender atau terhitung sejak tanggal ………..
sampai dengan tanggal ………………
Pasal 5
PENYEDIA bertanggung jawab atas kegagalan bangunan yang dinyatakan dalam surat penjaminan,
dan/atau kesalahan akibat kelalaian PENYEDIA, baik secara fisik maupun keuangan dan dapat
dikenai sanksi sesuai ketentuan yang ada.
Demikian Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama Pelaksanaan Konstruksi untuk Pekerjaan
“…………………………” ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam
rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia PPK
Kontraktor Pelaksana . ………………
PT./CV. ………………
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
2.9 Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi yang dibuat
oleh PPK untuk disampaikan kepada KPA bersama nota dinas Penyerahan Hasil Pekerjaan
100% Pelaksanaan Konstruksi
LAPORAN CHECKLIST PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN 100%
Nomor : ...........
Bersama ini disampaikan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi

untuk :
Pekerjaan : ...........................................................................
Lokasi : ...........................................................................
Sumber Dana : ...........................................................................
Tahun Anggaran : ...........................................................................
Penyedia
Nama Perusahaan : ...........................................................................
Nomor : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nilai Kontrak : ...........................................................................
SPMK : ...........................................................................
Tidak
Ada
1. Penyusunan Anggaran a. DIPA
dan Dokumen Tender b. Surat Penetapan PPK
c. Dokumen Perencanaan Pengadaan (identifikasi
kebutuhan, penetapan, cara, jadwal, anggaran)
d. RUP/SIRUP
e. Dokumen Persiapan Pengadaan (Spektek, KAK,
HPS, rancangan kontrak, dll)
f. Dokumen Pemilihan Penyedia
Penyedia Jasa
i. Program Mutu
(RK3) Kontrak :
Tidak
Ada
Check 0)
3. Pelaksanaan
tugasnya;
dilaksanakan;
pelaksanaan.
i. Hasil uji mutu :
- Uji tarik besi
- Uji tekan beton
Tidak
Ada
Konstruksi
pandang.
Atau
Konstruksi.
prosentase termin.
Baru)
sbb :
(PA/KPA/PPK)
Pengawas/MK
Konstruksi
6. Kontrak Kritis
a. Surat Teguran
Kelengkapan Teknis Administrasi Tidak
No. Tahapan Ada Saran
Ada
PPK
dari APIP
Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi ini dibuat dengan sebenarnya untuk
............, .........................
………………………………
………………………………
2.10 Nota Dinas PPK kepada KPA untuk penyerahan hasil pekerjaan 100% pelaksanaan
kontruksi
NOTA DINAS
Kepada Yth :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat : Segera
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
------------------------------------------------------------------------------
Bersama ini disampaikan bahwa untuk pekerjaan sebagai berikut :
Pekerjaan : ...........................................................................
Lokasi : .........................
Sumber Dana :
Tahun Anggaran : ...........................................................................
Penyedia
Nama Perusahaan :
Pimpinan Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nomor :
Tanggal :
Nilai Kontrak :
SPMK :
Waktu Pelaksanaan :
telah dilakukan serah terima hasil pekerjaan pertama pelaksanaan konstruksi (ST I) untuk
pekerjaan tersebut di atas, sesuai dengan berita acara terlampir.
Demikian disampaikan. Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.
………………………………
………………………………
*lampiran :
-BA Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama Pelaksanaan Konstruksi
- Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
2.11 Surat KPA ke PjPHP/PPHP* untuk Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100%
DAERAH/INSTITUSI*
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. PjPHP/PPHP*
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pemeriksaan Administratif Hasil di
Pekerjaan 100% Pelaksanaan Tempat
Konstruksi
----------------------------------------
Menindaklanjuti Nota Dinas PPK Nomor :............. Tanggal …………….. Perihal

……………. bahwa telah dilakukan serah terima hasil pekerjaan pertama pelaksanaan konstruksi
untuk pekerjaan ”………………………...” di lokasi ........ Selanjutnya Saudara dan tim diminta
untuk segera melakukan pemeriksaan administratif hasil pekerjaan pelaksanaan konstruksi tersebut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menyampaikan laporan dan berita acara hasil
pemeriksaan administratif hasil pekerjaan pelaksanaan konstruksi tersebut.
Demikian disampaikan.Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran
………………………………
………………………………
2.12 Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
LAPORANCHECKLIST PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
HASIL PEKERJAAN 100% PELAKSANAAN KONSTRUKSI
Nomor : ...........
Bersama ini disampaikan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100%

Pelaksanaan Konstruksi untuk :
1. Data Umum Pekerjaan
Pekerjaan : ...........................................................................
Lokasi : ...........................................................................
Sumber Dana : ...........................................................................
Tahun Anggaran : ...........................................................................
Penyedia
Nama Perusahaan : ...........................................................................
Nomor : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nilai Kontrak : ...........................................................................
SPMK : ...........................................................................
2. Checklist Pemeriksaan Administratif

No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Tidak Saran
Ada
1. Penyusunan a. DIPA
Anggaran dan b. Surat Penetapan PPK
Dokumen Tender c. Dokumen Perencanaan Pengadaan (identifikasi kebutuhan,
penetapan, cara, jadwal, anggaran)
d. RUP/SIRUP
e. Dokumen Persiapan Pengadaan (Spektek, KAK, HPS, rancangan
kontrak, dll)
2. Persiapan
Konstruksi a. Jaminan Pelaksanaan (jika ada)
d. Surat Penyerahan Lokasi Pekerjaan dari PPK kepada Penyedia Jasa
f. Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak (Pre Construction
Meeting):
i. Program Mutu
ii. Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (RK3) Kontrak :
Tidak
Ada
Check 0)
3. Pelaksanaan
tugasnya;
dilaksanakan;
pelaksanaan.
i. Hasil uji mutu :
- Uji tarik besi
- Uji tekan beton
Tidak
Ada
Konstruksi
pandang.
Atau
Konstruksi.
prosentase termin.
Baru)
sbb :
(PA/KPA/PPK)
Pengawas/MK
Konstruksi
6. Kontrak Kritis
a. Surat Teguran
Ada
PPK
dari APIP
3. Kesimpulan
Demikian Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ................
PjPHP/PPHP*
………………………………
………………………………
2.13 Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
Konstruksi
KEGIATAN : ........................................... BERITA ACARA PEMERIKSAAN
ADMINISTRATIF HASIL PEKERJAAN 100%
PEKERJAAN : ........................................... NOMOR : ................................
............................................ TANGGAL : ……………………
LOKASI : ........................................... LAMPIRAN : - Laporan Checklist

Pemeriksaan
Administratif
Pada hari ini………..…tanggal ……..……… bulan …………..…….tahun …………. , Kami yang

bertanda tangan di bawah ini :
I. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PjPHP)/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)*…..

sebagai berikut :
1. ……. : Ketua
2. ……. : Sekretaris
3. ……. : Anggota
dan seterusnya.
berdasarkan Surat Keputusan ......

Nomor : .............
Tanggal : .............
Yang selanjutnya disebut ”PjPHP/PPHP*”
Pasal 1
PjPHP/PPHP* telah melakukan pemeriksaan administratif terhadap hasil pekerjaan 100%

pelaksanaan konstruksi sebagai berikut :
a. Pekerjaan : ....................................................................
b. Lokasi : .........................
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................
f. Konsultan Perencana : PT/CV. …..
g. Biaya Perencanaan Rp. …………………….,00
(.......................................................................)
h. Waktu Pelaksanaan : Tgl. Mulai : ...................................

Tgl. Selesai : ...................................
Pasal 2
Hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud pada pasal 1 telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
dapat diterima.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
”…..” ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap secukupnya untuk
PjPHP/PPHP*
1. ….. : …..
2. ….. : …..
3. ….. : …..
4. ….. : …..
5. ….. : …..
Mengetahui
………………………………
………………………………
Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN
DAN CIPTA KARYA
Jl. Gayung Kebonsari No. 169 Telp. (031) 8292452, 8292270, 8292394, 8287275, FAX. (031) 8292270
SURABAYA – 60233
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. KPA
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan di
Administrasi Hasil Pekerjaan 100% Tempat
---------------------------------------------
Bersama ini disampaikan bahwa kami telah melaksanakan pemeriksaan

administratif untuk :
Pekerjaan :
Lokasi :
Nomor :
Tanggal :
Penyedia : PT./CV.....
dengan hasil pemeriksaan sesuai yang dituangkan dalam laporan checklist pemeriksaan
administratif terlampir. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, dapat disimpulkan
bahwa pekerjaan telah/belum* (pilih salah satu) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dapat diterima/perlu diperbaiki/ perlu dilengkapi* (pilih salah satu).
Selanjutnya, mohon dapatnya berita acara pemeriksaan administratif terlampir
ditandatangani (apabila hasil pemeriksaan sudah memenuhi syarat dan diterima).
PjPHP/PPHP*
………………………………
………………………………
*Lampiran :
 Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif
 BA Pemeriksaan Administratif
2.15 Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan ....% Pelaksanaan Konstruksi untuk
Pembayaran Angsuran ...%
KEGIATAN : ............................................ BERITA ACARA KEMAJUAN HASIL
PEKERJAAN …% PELAKSANAAN
KONSTRUKSI UNTUK PEMBAYARAN
ANGSURAN …..%
PEKERJAAN : ............................................ NOMOR : ................................
............................................ TANGGAL : ................................
LOKASI : ............................................ LAMPIRAN : Laporan Kemajuan Hasil

Pekerjaan ...% Pelaksanaan
Konstruksi
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………..
Pada hari ini ............. tanggal ..................bulan .................. tahun ..........................., Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ............................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ………………………….............
......................................................................................................
Berdasarkan Surat Keputusan.............................................
Nomor : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
II. Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Nomor : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan : ...............................................................................
b. Lokasi : .........................
Perangkat Daerah/
Institusi*
d. Sumber Dana : DPA/ DPPA/ DIPA* Tahun Anggaran ………
Nomor : ...............................................
Tanggal : ...............................................
e. Kontraktor Pelaksana : ..................................................................................
f. Surat Perjanjian / Surat Nomor : ...............................................
Perintah Kerja (SPK)* Tanggal : ...............................................
g. Biaya Pelaksanaan Rp. …………………….,00
(............................................................................. )
Tgl. Selesai : .................................................
Jumlah : ...... ( …………. ) Minggu
Kemajuan hasil pekerjaan pelaksanaan konstruksi tersebut di atas telah mencapai prestasi
sebesar : .......... % (................................ perseratus).
2. Berdasarkan Surat Perjanjian/ Surat Perintah Kerja (SPK)* Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
tersebut di atas, dan prestasi yang dilaporkan, maka PENYEDIA telah berhak menerima dari
PPK sejumlah :
....... % x Rp. …………… = Rp. ……………
3. Telah dibayarkan kepada PENYEDIA, sejumlah : ....... (.....................................) kali

angsuran pembayaran yaitu :
a. Angsuran ke - … = Rp.
b. Angsuran ke - … = Rp.
c. Angsuran ke - … = Rp.
Jumlah yang telah dibayarkan = Rp.
4. Pada angsuran pembayaran ini PENYEDIA berhak dibayarkan sebesar Rp. ...................
Terbilang : ( ............................................................................................................. )
Demikian Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan …% Pelaksanaan Konstruksi “………” untuk
Pembayaran Angsuran …% ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam
PT./CV. ………………
………………………………
………………………………

……………… ………………
……………………………… ………………………………
NIP. ………………………… NIP. …………………………
2.16 Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa
Pemeliharaan
KEGIATAN : ............................... LAPORAN KEMAJUAN HASIL PEKERJAAN
PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA
MASA PEMELIHARAAN
PEKERJAAN : ................................ NOMOR : ............................
…............................ TANGGAL : ……………….
LOKASI : ................................ LAMPIRAN : - Berita Acara Hasil

Perbaikan Cacat Mutu
(jika ada)
- Laporan Dokumentasi
pada Masa Pemeliharaan
1. Penyedia telah melaksanakan Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa Pemeliharaan

untuk :
a. Pekerjaan : ...............................................................................
b. Lokasi : ...............................................................................
Perangkat Daerah/
Institusi*
Nomor : .................................................
Tanggal : .................................................
f. Surat Perjanjian / Surat : Nomor : .................................................
g. Biaya Konstruksi Fisik : Rp. …………………….,00
(........................................................................... )
h. Masa Pemeliharaan : Tgl. Mulai : .................................................
Tgl. Selesai : .................................................
Jumlah : ...... ( …………. ) Minggu
2. Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa Pemeliharaan tersebut meliputi (laporan

lengkap terlampir) :
a. Laporan Dokumentasi pada Masa Pemeliharaan (Dokumentasi Perbaikan)
b. Berita Acara Hasil Perbaikan Cacat Mutu (jika ada)
dan seterusnya.
(diisi sesuai item pekerjaan yang tertuang dalam kontrak)
3. Sehubungan dengan hal tersebut, maka penyedia telah melaksanakan kewajiban sesuai Surat
Perjanjian/ Surat Perintah Kerja (SPK)*.
Demikian laporan kemajuan hasil pekerjaan pelaksanaan konstruksi pada masa pemeliharaan untuk
paket pekerjaan “………………………” ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PT./CV. ………………
………………………………
……………………………… ………………………………
………………………………
Mengetahui,

………………
………………………………
………………………………
2.17 Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa Pemeliharaan
KEGIATAN : .............................................. LAPORAN DOKUMENTASI PEKERJAAN
PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA
MASA PEMELIHARAAN
PEKERJAAN : ............................................... NOMOR : ................................
.............................................. TANGGAL : ……………………
LOKASI : ............................................... LAMPIRAN : 1 (satu) set Dokumentasi

Kegiatan Pemeliharaan
1. Penyedia telah melaksanakan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa

Pemeliharaan untuk :
1. Pekerjaan : ..........................................................................
2. Lokasi : .........................
3. Nama Bangunan : ..........................................................................
4. Tampilan Bangunan : Depan / Samping / Belakang*
5. Kontraktor Pelaksana : PT./CV. .............................................................

6. Biaya Konstruksi Fisik : Rp. …………………….,00
(........................................................................)
7. Waktu Pelaksanaan : Tgl. Mulai : ...............................................
Tgl. Selesai : ...............................................
2. Dokumentasi Kegiatan Pemeliharaan (Perbaikan Cacat Mutu, jika ada) terlampir sesuai dengan format
yang ditentukan (contoh format dokumentasi terlampir).
Demikian Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa Pemeliharaan untuk
paket pekerjaan “...............................” ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat oleh,
PT./CV. ………………
………………………………
………………………………
Contoh Format Dokumentasi :
Cap
Kontraktor
Pelaksana
FOTO KEGIATAN
Warna 3R/4R
Catatan : Dokumentasi Perbaikan Cacat Mutu mulai dari 0% sampai dengan 100%
2.18 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
CHECKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN HASIL PEKERJAAN AKHIR
Instansi : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Lokasi : ...........................................................................
Sumber Dana : ...........................................................................
Tahun Anggaran : ...........................................................................
Penyedia
Nama Perusahaan : ...........................................................................
Nomor : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nilai Kontrak : ...........................................................................
SPMK : ...........................................................................
No Tidak
Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Saran
. Ada
sampai dengan a. Berita Acara Hasil Perbaikan Cacat Mutu
Serah Terima Hasil (jika ada)
Pekerjaan Akhir b. Laporan Dokumentasi Kegiatan
Pelaksana Pemeliharaan (Perbaikan Cacat Mutu, jika
Konstruksi ada)
Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi ini dibuat dengan
………………, ……………………………
Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,
PT./CV. …………. Tim Teknis/Pengelola Teknis Kegiatan
……………………………………. …………………………………….
2.19 Surat Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi untuk
KOP SURAT PENYEDIA
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Pemeriksaan di
Hasil Pekerjaan Akhir Tempat
--------------------------------
Bersama ini disampaikan bahwa berdasarkan Kontrak Nomor …………………….

Tanggal………………………….untuk Pekerjaan ………………. di lokasi …………….. telah
dilaksanakan Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa Pemeliharaan oleh PT./CV. …….. ,
dengan kemajuan hasil pekerjaan akhir sesuai dengan laporan kemajuan hasil pekerjaan dan
checklist terlampir. Untuk itu, kami mohon dapatnya dilakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan tersebut dan selanjutnya dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan akhir pelaksanaan
konstruksi.
Demikian disampaikan. Atas Perhatiannya, diucapkan terima kasih.
PT./CV. ………………
………………………………
………………………………
*lampiran terdiri dari :
1. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada Masa Pemeliharaan
2. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Laporan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
yang dibuat oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis (bila ada) dan Penyedia
2.20 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi oleh PPK,
DAERAH/INSTITUSI*
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN AKHIR

Nomor : ………………………..
Pada hari ini …………….. tanggal. ………………… bulan………………. tahun………….

bertempat di …………………………………., telah dilaksanakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Akhir Pelaksanaan Konstruksi oleh PPK ……………., tim teknis/tim ahli (jika ada) dan Penyedia
…….. untuk Pekerjaan “………………..” di lokasi ………………………, dengan hasil sebagai
berikut :
Lampiran : Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Laporan Hasil Pekerjaan Akhir yang dibuat oleh
Tim Teknis/Pengelola Teknis (bila ada) dan Penyedia
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi ini dibuat
dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mestinya.
Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

No. Nama Unit Kerja Tanda Tangan
1. PPK
2. Tim Teknis/Tim Ahli (jika
ada)
3. Penyedia (Konsultan,
Kontraktor)
Dst
2.21 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
KEGIATAN : .................................. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL
PEKERJAAN AKHIR PELAKSANAAN
KONSTRUKSI
PEKERJAAN : .................................. NOMOR : ................................
TANGGAL : ................................
LOKASI : ................................... LAMPIRAN : Berita Acara Pemeriksaan

Hasil Pekerjaan Akhir
Nomor : ...................... .
Tanggal :......................
Pada hari ini ............. Tanggal ...................Bulan .................. Tahun ..........................., Kami
I. Nama : ............................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ………………………………
..............................................................................................
: Nomor : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
Yang selanjutnya disebut ”PPK”
II. Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Nomor : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Bertindak Untuk Dan Atas Nama PT/ CV. ….....................
Alamat Kantor : ............................................................
Berdasarkan :
1. Surat Penunjukan Penyedia Jasa Konstruksi
Nomor : .................................................... Tanggal ........................................
2. Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK)* Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : .................................................... Tanggal ........................................
3. Surat Perintah Mulai Kerja Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : .................................................... Tanggal ........................................
4. Addendum Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK)* Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
(jika ada)
Nomor : .................................................... Tanggal ........................................
5. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : .................................................... Tanggal ........................................
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan Akhir
Pelaksanaan Konstruksi dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENYEDIA menyerahkan kepada PPK dan PPK dapat menerima dari PENYEDIA seluruh hasil
pekerjaan pelaksanaan konstruksi pada masa pemeliharaan untuk :
a. Pekerjaan : ............................................................
b. Lokasi : ............................................................
c. Kementerian/ Lembaga/ : ............................................................
Perangkat Daerah/ Institusi *
Nomor : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Pasal 2
PPK dapat menerima dengan baik segala perbaikan-perbaikan yang dilakukan oleh PENYEDIA
selama masa pemeliharaan terhitung sejak tanggal ……….. sampai dengan tanggal ………………
Pasal 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi ini
dilampirkan dokumen administrasi sebagai berikut :
a. Berita Acara Hasil Perbaikan Cacat Mutu (jika ada)
b. Laporan Dokumentasi Kegiatan Pemeliharaan (Perbaikan Cacat Mutu, jika ada)
dan seterusnya.
(diisi sesuai ketentuan dalam Dokumen Kontrak)
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi untuk
pekerjaan ”……………………” ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam
Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen

PT./CV. ……………… . ………………
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
2.22 Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi yang dibuat
oleh PPK untuk disampaikan kepada KPA bersama nota dinas Penyerahan Hasil Pekerjaan
Akhir Pelaksanaan Konstruksi
LAPORAN CHECKLIST PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN AKHIR
Nomor : ...........
Bersama ini disampaikan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan

Konstruksi untuk :
Pekerjaan : ...........................................................................
Lokasi : ...........................................................................
Sumber Dana : ...........................................................................
Tahun Anggaran : ...........................................................................
Penyedia
Nama Perusahaan : ...........................................................................
Nomor : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nilai Kontrak : ...........................................................................
SPMK : ...........................................................................
Tidak
Ada
1. Penyusunan Anggaran a. DIPA
dan Dokumen Tender b. Surat Penetapan PPK
c. Dokumen Perencanaan Pengadaan (identifikasi
kebutuhan, penetapan, cara, jadwal, anggaran)
d. RUP/SIRUP
e. Dokumen Persiapan Pengadaan (Spektek, KAK,
HPS, rancangan kontrak, dll)
f. Dokumen Pemilihan Penyedia Terlampir BA
2. Persiapan Konstruksi Hasil
a. Jaminan Pelaksanaan (jika ada) Pemeriksaan
b. BPJS Tenaga Kerja Administratif
Hasil
Penyedia Jasa
Pekerjaan
e. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Akhir
f. Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak Pelaksanaan
(Pre Construction Meeting): Konstruksi
i. Program Mutu Nomor :…..
Tanggal…..
(RK3) Kontrak :
Tidak
Ada
Check 0)
3. Pelaksanaan
tugasnya;
dilaksanakan; Terlampir BA
v. keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan Hasil
peristiwa alam lainnya yang berpengaruh Pemeriksaan
vi. catatan-catatan lain yang berkenaan dengan Administratif
pelaksanaan. Hasil
d. Laporan Mingguan berisi : Pekerjaan
Rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan Akhir
fisik pekerjaan dalam periode satu minggu, serta hal- Pelaksanaan
Konstruksi
Nomor :…..
bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan Tanggal…..
i. Hasil uji mutu :
- Uji tarik besi
- Uji tekan beton
Tidak
Ada
Konstruksi
iii. Dokumentasi pelaksanaan pada saat progress
pandang.
Atau
iv. Dokumentasi pelaksanaan pada saat progress
Konstruksi.
Terlampir BA
prosentase progres pada laporan minimal sebesar Hasil
prosentase termin. Pemeriksaan
Untuk pembayaran sesuai progres dapat dilakukan Administratif
beberapa kali termin, contohnya : Termin I, Termin Hasil
II, Termin III dan seterusnya hingga Termin terakhir Pekerjaan
Akhir
Pelaksanaan
j. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan MC-100 Konstruksi
k. Laporan Kelengkapan Teknis Pendaftaran Bangunan Nomor :…..
Gedung Negara (khusus Pembangunan Gedung Tanggal…..
Baru)
sbb :
(PA/KPA/PPK)
Pengawas/MK
Konstruksi
6. Kontrak Kritis
a. Surat Teguran
Ada
PPK
dari APIP
Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi ini dibuat dengan sebenarnya untuk
............, .........................
………………………………
………………………………
2.23 Nota Dinas PPK kepada KPA untuk penyerahan hasil pekerjaan akhir pelaksanaan
kontruksi
NOTA DINAS
Kepada Yth :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat : Segera
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
------------------------------------------------------------------------------
Bersama ini disampaikan bahwa untuk pekerjaan sebagai berikut :
Pekerjaan : ...........................................................................
Lokasi : .........................
Sumber Dana :
Tahun Anggaran : ...........................................................................
Penyedia
Nama Perusahaan :
Pimpinan Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nomor :
Tanggal :
Nilai Kontrak :
SPMK :
Waktu Pelaksanaan :
telah dilakukan serah terima hasil pekerjaan akhir pelaksanaan konstruksi (ST Akhir) untuk
pekerjaan tersebut di atas, sesuai dengan berita acara terlampir.
………………………………
………………………………
*lampiran :
-BA Serah Terima Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
- Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
2.24 Surat KPA ke PjPHP/PPHP* untuk Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir
DAERAH/INSTITUSI*
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. PjPHP/PPHP*
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pemeriksaan Administratif Hasil di
Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Tempat
Konstruksi
----------------------------------------
Menindaklanjuti Nota Dinas PPK Nomor :............. Tanggal …………….. Perihal

……………. bahwa telah dilakukan serah terima hasil pekerjaan akhir pelaksanaan konstruksi untuk
pekerjaan ”………………………...” di lokasi ........ Selanjutnya Saudara dan tim diminta untuk
segera melakukan pemeriksaan administratif hasil pekerjaan pelaksanaan konstruksi tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan menyampaikan laporan dan berita acara hasil pemeriksaan
administratif hasil pekerjaan pelaksanaan konstruksi tersebut.
………………………………
………………………………
2.25 Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan
LAPORANCHECKLIST PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
HASIL PEKERJAAN AKHIR PELAKSANAAN KONSTRUKSI
Nomor : ...........
Bersama ini disampaikan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir

Pelaksanaan Konstruksi untuk :
1. Data Umum Pekerjaan
Pekerjaan : ...........................................................................
Lokasi : ...........................................................................
Sumber Dana : ...........................................................................
Tahun Anggaran : ...........................................................................
Penyedia
Nama Perusahaan : ...........................................................................
Nomor : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nilai Kontrak : ...........................................................................
SPMK : ...........................................................................
2. Checklist Pemeriksaan Administratif

Tidak
Ada
1. Penyusunan a. DIPA
Anggaran dan b. Surat Penetapan PPK
Dokumen c. Dokumen Perencanaan Pengadaan (identifikasi kebutuhan,
Tender penetapan, cara, jadwal, anggaran)
d. RUP/SIRUP
e. Dokumen Persiapan Pengadaan (Spektek, KAK, HPS, rancangan
kontrak, dll) Terlampir
BA Hasil
2. Persiapan
Pemeriksaan
Konstruksi a. Jaminan Pelaksanaan (jika ada)
Administratif
Hasil
Pekerjaan
d. Surat Penyerahan Lokasi Pekerjaan dari PPK kepada Penyedia Jasa
Akhir
Pelaksanaan
f. Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak (Pre
Construction Meeting):
Konstruksi
i. Program Mutu Nomor :…..
ii. Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (RK3) Kontrak : Tanggal…..
Tidak
Ada
Check 0)
3. Pelaksanaan
tugasnya;
dilaksanakan; Terlampir BA
v. keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan Hasil
peristiwa alam lainnya yang berpengaruh Pemeriksaan
vi. catatan-catatan lain yang berkenaan dengan Administratif
pelaksanaan. Hasil
d. Laporan Mingguan berisi : Pekerjaan
Rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan Akhir
fisik pekerjaan dalam periode satu minggu, serta hal- Pelaksanaan
Konstruksi
Nomor :…..
bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan Tanggal…..
i. Hasil uji mutu :
- Uji tarik besi
- Uji tekan beton
Tidak
Ada
Konstruksi
pandang.
Atau
Konstruksi.
Terlampir BA
prosentase progres pada laporan minimal sebesar Hasil
prosentase termin. Pemeriksaan
Untuk pembayaran sesuai progres dapat dilakukan Administratif
beberapa kali termin, contohnya : Termin I, Termin Hasil
II, Termin III dan seterusnya hingga Termin terakhir Pekerjaan
Akhir
Pelaksanaan
j. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan MC-100 Konstruksi
k. Laporan Kelengkapan Teknis Pendaftaran Bangunan Nomor :…..
Gedung Negara (khusus Pembangunan Gedung Tanggal…..
Baru)
sbb :
(PA/KPA/PPK)
Pengawas/MK
Konstruksi
6. Kontrak Kritis
a. Surat Teguran
Ada
PPK
dari APIP
3. Kesimpulan
Demikian Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ................
PjPHP/PPHP*
………………………………
………………………………
2.26 Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan
Konstruksi
KEGIATAN : ........................................... BERITA ACARA PEMERIKSAAN
ADMINISTRATIF HASIL PEKERJAAN
AKHIR PELAKSANAAN KONSTRUKSI
PEKERJAAN : ........................................... NOMOR : ................................
............................................ TANGGAL : ……………………
LOKASI : ........................................... LAMPIRAN : - Laporan Checklist

Pemeriksaan
Administratif
Pada hari ini………..…tanggal ……..……… bulan …………..…….tahun …………. , Kami yang

bertanda tangan di bawah ini :
I. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PjPHP)/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)*…..

sebagai berikut :
1. ……. : Ketua
2. ……. : Sekretaris
3. ……. : Anggota
dan seterusnya.
berdasarkan Surat Keputusan ......

Nomor : .............
Tanggal : .............
Yang selanjutnya disebut ”PjPHP/PPHP*”
Pasal 1
PjPHP/PPHP* telah melakukan pemeriksaan administratif terhadap hasil pekerjaan akhir

pelaksanaan konstruksi sebagai berikut :
a. Pekerjaan : ....................................................................
b. Lokasi : .........................
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................
f. Konsultan Perencana : PT/CV. …..
g. Konsultan Pengawas/MK : PT/CV. …..
h. Biaya Pelaksanaan Rp. …………………….,00
(.......................................................................)
i. Waktu Pelaksanaan : Tgl. Mulai : ...................................

Tgl. Selesai : ...................................
Pasal 2
Hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud pada pasal 1 telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
dapat diterima.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
untuk paket pekerjaan ”…..” ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam
PjPHP/PPHP*
1. ….. : …..
2. ….. : …..
3. ….. : …..
4. ….. : …..
5. ….. : …..
Mengetahui
………………………………
………………………………
Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN
DAN CIPTA KARYA
Jl. Gayung Kebonsari No. 169 Telp. (031) 8292452, 8292270, 8292394, 8287275, FAX. (031) 8292270
SURABAYA – 60233
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. KPA
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan di
Administrasi Hasil Pekerjaan Akhir Tempat
---------------------------------------------
Bersama ini disampaikan bahwa kami telah melaksanakan pemeriksaan

administratif untuk :
Pekerjaan :
Lokasi :
Nomor :
Tanggal :
Penyedia : PT./CV.....
dengan hasil pemeriksaan sesuai yang dituangkan dalam laporan checklist pemeriksaan
administratif terlampir. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, dapat disimpulkan
bahwa pekerjaan telah/belum* (pilih salah satu) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dapat diterima/perlu diperbaiki/ perlu dilengkapi* (pilih salah satu).
Selanjutnya, mohon dapatnya berita acara pemeriksaan administratif terlampir
ditandatangani (apabila hasil pemeriksaan sudah memenuhi syarat dan diterima).
PjPHP/PPHP*
………………………………
………………………………
*Lampiran :
 Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif
 BA Pemeriksaan Administratif
2.28 Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi untuk
Pembayaran Retensi 5%
KEGIATAN : ............................................ BERITA ACARA KEMAJUAN HASIL
PEKERJAAN AKHIR PELAKSANAAN
KONSTRUKSI UNTUK PEMBAYARAN
RETENSI 5%
PEKERJAAN : ............................................ NOMOR : ................................
............................................ TANGGAL : ................................
LOKASI : ............................................ LAMPIRAN : - Laporan Kemajuan Hasil

Pekerjaan Pelaksanaan
Konstruksi pada Masa
Pemeliharaan
Nomor : …………..
Tanggal : …………..
Pada hari ini ............. tanggal ..................bulan .................. tahun ..........................., Kami
I. Nama : ............................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ………………………….............
......................................................................................................
Berdasarkan Surat Keputusan.............................................
Nomor : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
II. Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Nomor : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
Dengan ini menyatakan :

2. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan : ...............................................................................
b. Lokasi : .........................
Perangkat Daerah/
Institusi*
Nomor : ...............................................
Tanggal : ...............................................
g. Biaya Pelaksanaan Rp. …………………….,00
(............................................................................. )
Tgl. Selesai : .................................................
Jumlah : ...... ( …………. ) Minggu
Penyedia telah menyelesaikan pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi pada masa pemeliharaan.
5. Berdasarkan Surat Perjanjian/ Surat Perintah Kerja (SPK)* Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
tersebut di atas, dan prestasi yang dilaporkan, maka PENYEDIA telah berhak menerima dari
PPK sejumlah :
5% x Rp. …………… = Rp. ……………
6. Telah dibayarkan kepada PENYEDIA, sejumlah : ....... (.....................................) kali

angsuran pembayaran yaitu :
d. Angsuran ke - … = Rp.
e. Angsuran ke - … = Rp.
f. Angsuran ke - … = Rp.
Jumlah yang telah dibayarkan = Rp.
7. Pada angsuran pembayaran ini PENYEDIA berhak dibayarkan sebesar Rp. ...................
Terbilang : ( ............................................................................................................. )
Demikian Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi

“………………….” untuk Pembayaran Retensi 5% ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal
tersebut di atas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT./CV. ………………
………………………………
………………………………

……………… ………………
……………………………… ………………………………
NIP. ………………………… NIP. …………………………
2.29 Laporan Perhitungan Biaya Pekerjaan Tambah Kurang
KEGIATAN : .............................................. LAPORAN PERHITUNGAN BIAYA
PEKERJAAN TAMBAH/ KURANG
PEKERJAAN : .............................................. NOMOR : ................................
TANGGAL : ……………………
LOKASI : ............................................. LAMPIRAN : Surat Perintah PA/

KPA/PPK
Nomor : .................
Tanggal : .................
1. Untuk Pelaksanaan Konstruksi sebagai berikut :

a. Pekerjaan : ...............................................................................
b. Lokasi : ...............................................................................
Perangkat Daerah/
Institusi*
Nomor : .................................................
Tanggal : .................................................
f. Surat Perjanjian / Surat : Nomor : .................................................
g. Biaya Konstruksi Fisik : Rp. …………………….,00
(........................................................................... )
2. Telah dilakukan perhitungan biaya pekerjaan tambah kurang dan dapat dilaporkan sebagai
berikut :
a. Pekerjaan awal
No Bagian / Jenis Volume Harga Satuan Sesuai Harga Pekerjaan
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Awal
(Rp.) (Rp)
1.
Jumlah
b. Pekerjaan akhir
No Bagian / Volume Harga Satuan Harga Satuan Harga
Jenis Pekerjaan Sesuai Kontrak di luar Kontrak Pekerjaan
Pekerjaan (Rp.) (Rp.) Akhir
(Rp)
1.
Jumlah
c. Selisih Harga Pekerjaan Tambah Kurang :

1. Harga pekerjaan Awal = Rp. ............................
2. Harga pekerjaan Akhir = Rp. ............................
Selisih = Rp. ............................
Dari hasil evaluasi Pekerjaan Tambah Kurang terdapat biaya lebih/kurang* sebesar
Rp.……………,00 (………………. rupiah)
Demikian laporan perhitungan biaya dan evaluasi pekerjaan tambah kurang untuk Pelaksanaan
Konstruksi ”………………” ini dibuat sebagai bahan pertimbangan.

PT./CV. ………………
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
Mengetahui,
………………………………
………………………………
2.30 Berita Acara Perubahan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
KEGIATAN : ...................................... BERITA ACARA PERUBAHAN HASIL
PEKERJAAN PELAKSANAAN
KONSTRUKSI
PEKERJAAN : ....................................... NOMOR : ................................
TANGGAL : ................................
LOKASI : ....................................... LAMPIRAN : Laporan Perhitungan Biaya

Pekerjaan Tambah/ Kurang
Nomor : …..
Tanggal : …..
Pada hari ini ............. tanggal ...................bulan .................. tahun ..........................., Kami
I. Nama : ............................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ………………………………….
......................................................................................................
: Nomor : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
II. Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Nomor : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan :
1. Surat Perintah PA/KPA/PPK Nomor …. Tanggal …. Perihal …..

2. Laporan Perhitungan Biaya Pekerjaan Tambah/ Kurang Nomor …. Tanggal …..
3. Berita Acara Evaluasi Justifikasi dan Rencana Addendum Nomor : ….. Tanggal ……
Maka telah dilakukan perubahan hasil pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : ...............................................................................
b. Lokasi : .........................
c. Kementerian/ Lembaga/ : ..............................................................................
Nomor : .........................................................
Tanggal : .....................................
(........................................................................... )
1. Perubahan hasil pekerjaan yang dimaksud adalah :

a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
Dan seterusnya.
2. Ketentuan atas perubahan tersebut adalah :

a. Penambahan dan atau pengurangan biaya akibat perubahan pekerjaan ini adalah sebesar
Rp. ……….. (………………..).
b. Perubahan – perubahan hasil pekerjaan tersebut akan diperhitungkan sebagai pekerjaan
tambah – kurang yang selanjutnya akan dibuatkan addendum / amandemen kontrak oleh
kedua belah pihak.
Demikian Berita Acara Perubahan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi “……………………..”

ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam rangkap secukupnya untuk
Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen

PT./CV. ……………… ........................................
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
2.31 Kop Gambar Hasil Pelaksanaan (As Built Drawing)
Kop K/L/PD/I
Pekerjaan
Lokasi
Mengetahui
Ttd.
Nama
NIP
Mengetahui
Ukuran Kertas Kalkir min. A2 Pejabat Pembuat Komitmen
Ttd.
Nama
NIP
Kontraktor Pelaksana Diperiksa/Disetujui
PT./CV. Konsultan Pengawas
PT./CV.
Penanggung Jawab : Ttd
1. Tenaga Ahli Arsitek
2. Tenaga Ahli Sipil
3. Tenaga Ahli ME
Judul Gambar Skala
Kode Gambar No. Lembar Jumlah

Lembar
2.32 Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi Pelaksanaan Konstruksi
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LAPORAN KELENGKAPAN TEKNIS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN ADMINISTRASI PELAKSANAAN
PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA KONSTRUKSI
a. Pekerjaan :
b. Lokasi :
c. Kementerian/ Lembaga/ Perangkat Daerah/ Institusi* :
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran ...…..
e. Kontraktor Pelaksana : PT. /CV.
Alamat :
f. Metode Pemilihan :
g. Cara Pembayaran : Lumpsum / Harga Satuan / Gabungan*
h. Nilai Kontrak : Rp. Tanggal Kontrak :
i. Tanggal SPMK : s.d.
j. Jangka Waktu : hari kalender
Tidak
Ada
Penyedia Jasa
i. Program Mutu
(RK3) Kontrak :
iii. Kajian Drainase, Surat Keterangan Peil Banjir
v. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (khususnya
bangunan baru/perluasan)
Check 0)
2. Pelaksanaan
tugasnya;
dilaksanakan;
pelaksanaan.
Tidak
Ada
i. Hasil uji mutu :
- Uji tarik besi
- Uji tekan beton
Konstruksi
pandang.
Atau
Konstruksi.
prosentase termin.
Tidak
Ada
Baru)
sbb :
ii. Berita Acara Rapat Lapangan
iii. Usulan Perubahan dari Penyedia/Perintah
(PA/KPA/PPK)
iv. Kajian/Justifikasi Teknis Konsultan
Pengawas/MK
v. Rekomendasi Konsultan Perencana
Konstruksi
5. Kontrak Kritis
a. Surat Teguran
PPK
dari APIP
Demikian Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi dalam rangka pembinaan teknis pemenuhan berkas-
berkas administrasi yang telah disarankan oleh Pengelola Teknis Kegiatan pada Pekerjaan
………………………………………………………………………………………………………………ini
dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan seperlunya.
Surabaya, .................. Disetujui oleh :
Dibuat oleh : Kontraktor Pelaksana

Pengelola Teknis Kegiatan PT./CV. …………………….
1.
NIP.
..................
2. _______________
NIP.
..................
3.
NIP.
..................
4.
NIP.
..................
Mengetahui,
Kepala Seksi Pelaksanaan dan Pembinaan Teknis A.n.KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
Bangunan Gedung KAWASAN PERMUKIMAN DAN
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa Konstruksi
Selaku Selaku
Koordinator Bantuan Koordinator BantuanTenaga Teknis
Tenaga Teknis Pelaksanaan
Ir.WAHYU SUKOCO,M.M. Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.

NIP. 196109011996031001 NIP. 19630822 198809 1 001
2.33 Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi Pelaksanaan Konstruksi untuk
Pembayaran
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LAPORANKELENGKAPANTEKNIS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN ADMINISTRASI PELAKSANAAN
PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA KONSTRUKSI UNTUK PEMBAYARAN..... %
a. Pekerjaan :
b. Lokasi :
c. Kementerian/ Lembaga/ Perangkat Daerah/ Institusi* :
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran ...…..
e. Konsultan Perencana : PT. /CV.
Alamat :
f. Metode Pemilihan :
g. Cara Pembayaran : Lumpsum / Harga Satuan / Gabungan*
h. Nilai Kontrak : Rp. Tanggal Kontrak :
i. Tanggal SPMK : s.d.
No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Tidak Ada Saran
1 Pemberian Uang a. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak

Muka (Jika ada) Pelaksanaan Konstruksi
b. Rincian Penggunaan Uang Muka
c. Jaminan Uang Muka
d. Berita Acara Pemberian Uang Muka Pelaksanaan Konstruksi
2. Pembayaran jika
secara Termin, a. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
maka : b. Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
Termin ke - ...... untuk Pembayaran Angsuran
Dibayar ..... % c. Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi untuk
untuk Progres progress fisik ......%
Fisik ..... %
3. Pembayaran
100% dengan a. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
Jaminan Konstruksi
pemeliharaan 5% b. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Hasil Pekerjaan 100%
Pelaksanaan Konstruksi yang dibuat oleh Tim Teknis/Pengelola
Teknis dan Penyedia
c. Surat Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100%
Pelaksanaan Konstruksi untuk disampaikan kepada PPK
d. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
Konstruksi oleh PPK, tim teknis/tim ahli (jika diperlukan), dan
penyedia
e. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama (ST I)
f. Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan 100%
g. Nota Dinas PPK kepada KPA untuk penyerahan hasil pekerjaan
100% pelaksanaan kontruksi
h. Surat KPA ke PjPHP/PPHP* untuk Pemeriksaan Administratif
i. Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan
100% Pelaksanaan Konstruksi untuk PjPHP/PPHP
j. Surat PjPHP/PPHP* ke KPA yang dilampirkan Laporan
Checklist, dan Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil
Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
k. Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100%
Pelaksanaan Konstruksi dari PjPHP/PPHP*
m. Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
Konstruksi Untuk Pembayaran Angsuran 100% dengan Jaminan
Pemeliharaan 5%
No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Tidak Ada Saran
4. Pembayaran 95%
dengan retensi 5% a. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
Konstruksi
b. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Hasil Pekerjaan 100%
Pelaksanaan Konstruksi yang dibuat oleh Tim Teknis/Pengelola
Teknis dan Penyedia
c. Surat Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100%
d. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
penyedia
e. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama (ST I)
f. Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan 100%
100% pelaksanaan kontruksi
100% Pelaksanaan Konstruksi untuk PjPHP/PPHP
Pekerjaan 100% Pelaksanaan Konstruksi
k. Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100%
l. Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan 100% Pelaksanaan
Konstruksi untuk Pembayaran Angsuran 95% dengan retensi 5%
5. Akhir Masa
Pemeliharaan a. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
(Pengembalian pada Masa Pemeliharaan
Jaminan b. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Hasil Pekerjaan Akhir
Pemeliharaan atau Pelaksanaan Konstruksi yang dibuat oleh Konsultan
Pencairan Retensi Pengawas/MK, disetujui Kontraktor dan diketahui Tim
5%) Teknis/Tim Ahli (jika diperlukan)
c. Surat Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Akhir
d. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan
penyedia
e. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan
Konstruksi
f. Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan Akhir
Akhir pelaksanaan kontruksi
Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
Akhir Pelaksanaan Konstruksi untuk PjPHP/PPHP
Pekerjaan Akhir Pelaksanaan Konstruksi
k. Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Akhir
l. Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan Akhir Pelaksanaan
Konstruksi untuk Pembayaran Retensi 5%
Demikian Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi untuk Pembayaran dalam rangka pembinaan teknis
pemenuhan berkas-berkas administrasi yang telah disarankan oleh Pengelola Teknis pada Pekerjaan
Pelaksanaan Konstruksi ………… ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ..................
Dibuat oleh : Disetujui oleh :

Pengelola TeknisKegiatan Kontraktor Pelaksana
1. PT./CV. …………………….
NIP.
..................
2.
NIP. _______________
..................
3.
NIP.
..................
4.
NIP.
..................
Mengetahui,
Kepala Seksi Pelaksanaan dan Pembinaan Teknis A.n.KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
Bangunan Gedung KAWASAN PERMUKIMAN DAN
Selaku Selaku
Koordinator Bantuan Koordinator BantuanTenaga Teknis
Ir. WAHYU SUKOCO,M.M. Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.

NIP. 196109011996031001 NIP. 19630822 198809 1 001
2.34 Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi Pendaftaran Gedung Negara
(Khusus Pembangunan Gedung Baru)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LAPORAN KELENGKAPAN TEKNIS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, PENDAFTARAN BANGUNAN
KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA GEDUNG NEGARA
(KHUSUS PEMBANGUNAN GEDUNG BARU)
a. ` Nama Pekerjaan :
b. Alamat :
c. Kementerian/ Lembaga/ Perangkat Daerah/ :
Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* TahunAnggaran...…..
e. KonsultanPerencana : PT/CV.
f. Kontraktor Pelaksana : PT/CV.
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Tanggal SPMK :
Tanggal ST I :
g. Konsultan Pengawas : PT/CV.
Tidak
No. Tahapan KelengkapanAdministrasi Ada Saran
Ada
1. Kelengkapan
Pendaftaran dari a. Surat Permohonan Pendaftaran Bangunan Gedung
Instansi Pengguna Negara
Bangunan Gedung b. Daftar Inventaris Bangunan Gedung Negara
Negara c. Kartu Leger Bangunan Gedung Negara
d. Gambar Leger dan Situasi
e. Foto Bangunan (Tampak Depan, Samping,Belakang,
dan Perspektif)
f. Lampiran berupa dokumen pembangunan
2. Lampiran untuk Instansi
Teknis a. Fotokopi Dokumen Pembiayaan/Dokumen Anggaran
(DIPA/DPA)
b. Fotokopi Sertifikat atau Bukti Kepemilikan/Hak atas
Tanah
c. Dokumen Kontrak
d. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama
(ST I) dan Serah Terima Hasil Pekerjaan Akhir
e. Gambar Hasil Pelaksanaan (As Built Drawing)
f. Fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
g. Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
Surabaya, .................. Disetujui oleh :

Petugas Penerima Berkas KontraktorPelaksana
1. PT./CV. …………………….
NIP.
..................
_______________
Mengetahui,
Kepala Seksi Pelaksanaan dan Pembinaan Teknis Bangunan A.n. KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
Gedung KAWASAN PERMUKIMAN DAN
Selaku Selaku
Koordinator Bantuan Koordinator BantuanTenagaTeknis
Ir. WAHYU SUKOCO, M.M. Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.

NIP. 19610901 199603 1 001 NIP. 19630822 198809 1 001

2 FORMAT PPHP Pelaksanaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 FORMAT PPHP Pelaksanaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PELAKSANAAN

CONTOH CONTOH FORMAT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Ir.WAHYU SUKOCO,M.M. Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.

LOKASI : Dungus, Kec. Wungu, Madiun LAMPIRAN : - Rincian Penggunaan Uang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

............................................ MINGGU KE : ....... (....................)

LOKASI : ............................................ TANGGAL : ……………………

LAMPIRAN : 1 (satu) set Laporan

1. Penyedia telah melaksanakan Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi untuk :

2. Pelaksanaan pekerjaan pelaksanaan tersebut meliputi (laporan lengkap terlampir) :

No Bagian / Jenis Pekerjaan Bobot Tahap Bobot

Demikian Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan …% Pelaksanaan Konstruksi untuk

Diperiksa oleh, Dibuat oleh,

Konsultan Pengawas/ Manajemen Konstruksi Kontraktor Pelaksana

Pejabat Pembuat Komitmen

.............................................. TANGGAL : ……………………

LOKASI : ............................................... LAMPIRAN : 1 (satu) set Dokumen

1. Penyedia telah melaksanakan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi untuk :

5. Kontraktor Pelaksana : PT./CV. .............................................................

Demikian Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi untuk “...............................” ini

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

PT./CV. …………. Tim Teknis/Pengelola Teknis Kegiatan

Bersama ini disampaikan bahwa berdasarkan Kontrak Nomor …………………….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN 100%

Pada hari ini …………….. tanggal. ………………… bulan………………. tahun………….

NO. CATATAN TINDAK LANJUT

Kesimpulan : DIPERBAIKI/DILENGKAPI/DITERIMA* (*dipilih salah satu atau diberi komentar)

Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

LOKASI : .................................. LAMPIRAN : - Berita Acara

Pada hari ini ............. tanggal ..................bulan .................. tahun ...........................,

Penyerahan sebagaimana yg dimaksud pasal 1 di atas meliputi :

Bersama ini disampaikan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi

Bersama ini disampaikan bahwa untuk pekerjaan sebagai berikut :

Pejabat Pembuat Komitmen

Menindaklanjuti Nota Dinas PPK Nomor :............. Tanggal …………….. Perihal

Demikian disampaikan.Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

Bersama ini disampaikan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100%

Tahun Anggaran : ...........................................................................

Nama Perusahaan : ...........................................................................

Pimpinan Perusahaan : ...........................................................................

Alamat Perusahaan : ...........................................................................

Nilai Kontrak : ...........................................................................

Waktu Pelaksanaan : ...........................................................................

2. Checklist Pemeriksaan Administratif

Kesimpulan : DIPERBAIKI/DILENGKAPI/DITERIMA* (*dipilih salah satu atau diberi komentar)

............................................ TANGGAL : ……………………

LOKASI : ........................................... LAMPIRAN : - Laporan Checklist

Pada hari ini………..…tanggal ……..……… bulan …………..…….tahun …………. , Kami yang

I. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PjPHP)/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)*…..

berdasarkan Surat Keputusan ......

PjPHP/PPHP* telah melakukan pemeriksaan administratif terhadap hasil pekerjaan 100%

h. Waktu Pelaksanaan : Tgl. Mulai : ...................................

Kuasa Pengguna Anggaran

Bersama ini disampaikan bahwa kami telah melaksanakan pemeriksaan

............................................ TANGGAL : ................................

LOKASI : ............................................ LAMPIRAN : Laporan Kemajuan Hasil

Dengan ini menyatakan :

....... % x Rp. …………… = Rp. ……………

3. Telah dibayarkan kepada PENYEDIA, sejumlah : ....... (.....................................) kali