PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Jln. KH. Khoer Affandi No. 121
Telp. (0265) 7522841 E-mail pkm.cibeureum@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46196

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Nomor : 440/Kep….. /CBR/2017

TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan

kesehatan dasar diharapkan dapat memberikan
Pelayanan Klinis kesehatan dasar yang dibutuhkan
oleh masyarakat;

b. bahwa Pelayanan Klinis yang diberikan oleh

puskesmas sebagaimana dalam huruf a tersebut diatas
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438

/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;

5. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;

6. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2014

tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIBEUREUM TENTANG PELAYANAN KLINIS DI UPTD
PUSKESMAS CIBEUREUM;

Kesatu : Kebijakan Pelayanan Klinis adalah rangkaian

pelayanan yang dilakukan di UPTD Puskesmas
Cibeureum yang dimulai dari proses pendaftaran
sampai pasien pulang dan rujukan;

Kedua : Penjelasan tentang Pelayanan Klinis yang dimaksud

pada diktum kesatu adalah seperti terlampir dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan
ini;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada tanggal : 3 Januari 2017
Kepala UPTD
Puskesmas Cibeureum,

Titin Hajari, drg.

NIP.19771122 200312 2 006
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIBEUREUM
NOMOR : 440/Kep…. /CBR/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS DI
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran Pasien harus dipandu dengan Prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh Petugas yang kompenten dan mudah
bersosialisasi dengan pasien.
3. Pendaftaran Pasien memperhatikan Keselamatan Pasien.
4. Identitas Pasien dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut:Nama Pasien, Tanggal Lahir Pasien, Alamat
Tempat Tinggal, Jenis Kelamin, Nomor Rekam Medis, Nomor
BPJS/KTP
5. Informasi tentang jenis Pelayanan Klinis yang tersedia dan informasi
lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi Tarif, Jenis
Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Alur Pelayanan, Informasi pendaftaran
dan syarat rujukan, serta rumah sakit rujukan yang bekerjasama
dengan BPJS/BPJS Ketenagakerjaan
6. Hak dan Kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan
proses pelayanan yang dimulai dari Pendaftaran
7. Kendala fisik bahasa dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindaklanjuti.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian Awal dilakukan oleh tenaga yang kompeten melakukan
pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai
dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah- langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan professional yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia dan dilakukan komunikasi antar profesi.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
professional yang memenuhi persyaratan.
 12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat layanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas.
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan.
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam
tim layanan yang terpadu.
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya
pasien.
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
20. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien, misalnya (resiko jatuh, resiko alergi
obat,dll)
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur pelayanan klinis meliputi pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat
dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam
rekam medis
6. Tindakan medis pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan
pada pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent)
wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan Pelayanan Klinis harus dimonitor, dievalusi, dan
ditindak lanjut.
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat. Dengan adanya
triase pada pasien menggunakan pita dengan 4 warna yaitu :
a. Warna Hitam untuk pasien yang meninggal dunia
b. Warna Merah untuk kasus kegawat daruratan yang mengancam
nyawa dan membutuhkan pertolongan segera.
c. Warna Kuning untuk kasus kegawatan yang tidak mengancam
nyawa
d. Warna Hijau untuk kasus yang tidak membutuhkan pertolongan
segera serta tidak mengancam nyawa
 11. Kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus beresiko tinggi.
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur
pencegahan (kewaspadaan universal).
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus di monitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas.
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pemberian
palayanan
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan,
dan ditindak lanjuti.
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pemeriksaan penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan
layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan pasien
pulang/dirujuk, harus dijamin kesinambungannya.
19. Pemulangan pasien dilakukan bila dinyatakan sembuh oleh dokter.
20. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
21. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke srana kesehatan lain.
22. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
23. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan
akibat dari keputusan dan tanggungjawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut.
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku.
25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
26. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapat
informed consent.
27. Status pasien wajib di monitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
28. Pendidikan penyuluhan kesehatan pada pasien dilakukan sesuai
dengan rencana layanan.

D. RUJUKAN
1. Rujukan di UPTD Puskesmas Cibeureum terbagi dua yaitu, rujukan
internal dan rujukan eksternal.
2. Rujukan internal adalah proses transfer pasien dari satu unit
pelayanan ke unit pelayanan lain di dalam UPTD Puskesmas
Cibeureum
3. Rujukan eksternal adalah proses transfer pasien dari UPTD
Puskesmas Cibeureum ke rumah sakit yang menjadi rujukan
puskesmas.
4. Proses distribusi dokumen rekam medis dari unit pelayanan
pendaftran ke unit pelayanan kesehatan lainnya di dalam UPTD
Puskesmas Cibeureum disebut distribusi dokumen rekam medis.
Bila pasien tidak dapat dilayani dipuskesmas maka pasien dapat
dirujuk kefasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut.
5. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklajuti oleh dokter
yang menangani.
6. Jika pasien tidak mungkin dirujuk puskesmas wajib memberikan
alternatif layanan.
7. Rujukan pasien disertai resume klinis.
8. Resume klinis meliputi : nama pasien, kondisi klinis, prosedur atau
tindakan yang telah dilkukan, dan kebutuhan akan tindak lajut.
9. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
10. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi petugas yang
kompeten.
11. Kriteria pasien meliputi : memerlukan tindakan lebih lanjut alat dan
saran tidak tersedia dll.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada tanggal : 3 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas
Cibeureum,

Titin Hajari, drg.

NIP.19771122 200312 2 006
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
NOMOR : 440/Kep…. /CBR/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS DI
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

A. DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YANG BIASA DITANGANI DI UGD

1. Kecelakaan (V01 – Y98)
2. Clavus (L84)
3. Hecting
4. Ekstraksi kuku
5. Extirvasi kista atheroma
6. Syok Anafilaktik
7. Luka Bakar
8. Benda asing di telinga
9. Benda asing di hidung (T17.1)

B. PENYAKIT YANG DITANGANI DI PKU

1. Vertigo (R42)
2. Malnutrisi Energi Protein (MEP) (E46)
3. Faringitis (J02.9)
4. Benda Asing di Hidung (T17.1)
5. Pioderma (L08.0)
6. Epistaksis (R04.0)
7. Rhinitis Akut (J00)
8. Rhinitis Alergi (J30.0)
9. Tonsilitis (J03.9)
10. Laringitis (J04.0)
11. Bronkitis Akut (J20.9)
12. Asma Bronkial (J45)
13. Influenza (J11)
14. Pneumonia dan Bronkopneumonia (J18.9)
15. Limfadenitis (B70)
16. Parotitis (K11.2)
17. Otitis Eksterna (H60.9)
18. Otitis Media Akut (H66.0)
19. Serumen Prop (H61.2)
20. Lipoma (D17.9)
21. Keracunan Makanan (T62.2)
22. Alergi makanan
23. Reaksi anafilaktik
24. Anemia defisiensi besi (D64.9)
25. HIV/AIDS tanpa komplikasi (Z21)
26. GERD (K29.1)
27. Gastritis (K29.7)
28. Demam tifoid (A01.0)
29. Gastroenteritis (A09.0)
30. Disentri (D70)
31. Apendixitis akut (K35.9)
32. Haemoroid GR1-2 (D95)
33. Miliaria (L74.3)
34. Veruka vulgaris (B07)
35. Reaksi gigitan serangga(T63.4)
36. Herpes zoster {B02.9)
37. Herpes simplek (B00.9)
38. Scabies (B86)
39. Pediculosis kapitis (B85.0)
40. Dermatopytosis (B35)
41. Ptiriasis vesikolor (B36.0)
42. Dermatitis seboroik (L21)
43. Dermatitis atopic (L20)
44. Hepatitis A (D72)
45. Dermatitis kontak alergi (L23)
46. Dermatitis kontak iritan (L24)
47. Ptiriasis rosea (L42)
48. Urtikaria (L50.9)
49. Askariasis (B77.9)
50. Luka bakar derajat I,II (S24)
51. Hipoglikemi (E16.2)
52. Diabetes Melitus (E11.9)
53. Hiperurecemia,gout (E79), (M10)
54. Dyslipidemia (E78.5)
55. Infeksi saluran kemih (N39.0)
56. Flour albus (N98.9)
57. Gonore (A54.9)
58. Vaginitis (N76.0)
59. Vulvitis (N76.0)
60. Fixed drug eruption (L27.0)
61. Gangguan psikotik (F20)
62. Liken complex simplek (L28)
63. Napkin Eczema (L22)
64. Obesitas (E66.9)
65. Migraine (G44.8)
66. Tension headache (G44.2)
67. Kejang demam (R56.0)
68. Insomnia (G47.0)
69. Hipertensi esensial (I10)
70. Screening katarak (H26.9)
71. Hordeolum (H00.0)
72. Konjungtivitis (H10)
73. Blefaritis (H01.0)
74. Pendarahan subkonjungtiva (H57.8)
75. Benda asing di konjungtiva (T15.9)
76. Morbili (B05.9)
77. Varisela (B01.9)
78. Demam dengue (A90)
79. Candidiasis Mulut (B37.0)
80. TB Paru (A15.0)
C. DAFTAR PENYAKIT YANG DITANGANI DI PKG
1. Retained (persisten) primary tooth (K00.6)
2. Imfacted teeth (K01.1)
3. Caries of dentine (K02.1)
4. Other diseases of hard tissues (K03)
5. Pulpitis (K04.0)
6. Necrosis of pulp )K04.1)
7. Periapical abses without sinus (K04.70
8. Akut gingivitis ( K05)
9. Traumatic ulcer (k12.04)
10. Angular cheilitis perlechy (K13)
11. Retained dental root (K08.3)
12. Chronic periodontitis (K05.3)

D. DAFTAR PENYAKIT YANG DITANGANI DI PELAYANAN KIA/KB

1. Pelayanan ANC
2. Pelayanan PNC
3. Penentuan faktor resti ibu hamil
4. Pemeriksaan CATIN
5. Kehamilan dengan anemia
6. Kehamilan dengan hipertensi
7. Flour albus ( keputihan )
8. Menorargia/metrorargia ( N92.01)
9. Radang servix (N72)
10. Sistitis
11. Pelayanan kontrasepsi kondom
12. Pelayanan kontresepsi PIL
13. Pemasangan AKDR
14. Pelayan kontrasepsi suntik
15. Pemasangan alat kontrasepsi implant
16. Pengangkatan alat kontrasepsi AKDR
17. Pemberian imunisasi BCG
18. Pemberian imunisasi HBO
19. Pemberian imunisasi MR
20. Pemberian imunisasi Polio,DPT,HB
21. Pemberian imunisasi polio injek
22. Pemberian imunisasi polio oral
23. Pemberian imunisasi Tetanus,Difteri