Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. MR: IMUNISASI


CAMPAK II DI POLI ANAK PUSKESMAS GARUDA
Diajukan untuk Memenuhi Tugas pada Stase Anak
Program profesi ners XXX

Disusun Oleh

Hertika Apriani Br Sihaloho 220112150048

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
PROGRAM PROFESI NERS XXX
BANDUNG
2015
A. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : An. MR
Tanggal lahir : 22 Oktober 2013
Umur : 2 tahun 0 bulan 15 hari
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa medis :-
Tgl. Dikaji : 6 November 2015
No. Medrec. : IDGRD/2015/05127
Nama Ayah/Ibu : Abdulah Naufal/Yulia
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/Pedagang
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA

2. Keluhan utama:
Tidak ada keluhan kesehatan yang dikeluhkan ibu An. A

3. Riwayat kesehatan sekarang:


An. A diantar ke puskesmas oleh ibunya untuk mendapatkan imunisasi
campak ulang. Saat dilakukan pemeriksaan antropometri didapatkan BB= 12
kg dan TB=86 cm. Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan HR=88x/menit,
RR= 20x/menit, afebris, dan tidak ada batuk ataupun pilek.

4. Riwayat kehamilan dan kelahiran:


a. Prenatal
Ibu mengalami kenaikan BB sebanyak 12 kg selama hamil. Ibu
memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali. Lama
kehamilan 38 minggu, tidak ada komplikasi kehamilan, tidak ada
perdarahan abnormal, tidak ada pajanan penyakit, tidak ada penggunaan
obat.
b. Natal
Ibu melahirkan An.MR pada usia kandungan 38 minggu dengan section
caesarea karena ketuban pecah dini. Lama proses persalinan 7 jam. BB
saat lahir adalah 2.500 gram dan PB yaitu 49 cm. Tidak ada masalah
selama proses persalinan.
c. Postnatal
Tidak ada ikterus, tidak ada sianosis, tidak ada masalah respirasi, kondisi
sat lahir normal, metode pemberian makan peroral, lamanya di rumah
sakit 3 hari, saat keluar bayi bersama dengan ibu.
5. Riwayat masa lalu:
An. MR pernah mengalami riwayat demam, batuk, dan pilek yang biasanya
diatasi dengan berobat ke puskemas.

6. Riwayat keluarga:
Kakek An. MR dari ayah memiliki riwayat diabetes militus. Tidak ada
anggota keluarga yang menderita kejang, asma, kanker, masalah perilaku,
alergi, penyakit jantung, kematian yang tidak diketahui sebabnya, dan
kelainan lemak.

7. Genogram:

8. Riwayat sosial:
An. MR tinggal bersama kedua orangtuanya, jadwal tidur pukul 20.00 wib,
status perkawinan orangtua sah, pekerjaan orang tua tetap, tidak memiliki
asuransi kesehatan.

9. Kebutuhan dasar
a. Makan
Frekuensi : 3 kali sehari ditambah cemilan
Jenis : Nasi, lauk-pauk, dan sayur.
Cemilan berupa snack dan buah.
Porsi : Satu
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : Normal
Keluhan : Tidak ada
b. Minum
Frekuensi : Sering (± 6-8 gelas sehari)/ 2x sehari
Jenis : Air putih/ Susu formula
Keluhan : Tidak ada
c. Eliminasi
- BAK : frekuensi sering (± sekitar 4-6 kali/hari), warna jernih
kekuningan
- BAB : frekuensi ± 1-2x/hari, konsistensi padat lembut.
d. Tidur
An. MR tidur pada malam hari ± 10-12 jam sedangkan pada siang hari
± 1-2 jam. Ibu An. MR mengatakan tidak ada gangguan tidur pada anak.
Pada saat tidur anak masih mengompol.
e. Aktifitas bermain
Ibu mengatakan An. MR melakukan aktifitas bermain dengan sangat
aktif, hampir waktu seharian dilakukan An. MR untuk bermain, baik itu
bermain sendiri, bersama teman, atau bersama keluarga di rumah.

10. Pemeriksaan fisik


a. Keadaan umum : Baik, kompos mentis, aktif.
b. Tanda-tanda vital : HR= 88x/menit, RR=20 x/menit, suhu afebris
c. Antropoetri : BB= 12 kg, TB= 86 cm
d. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
ada polip, tidak ada keluaran.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada massa.
- Dada : bentuk dada normal, gerakan dada sismetris, tidak ada
retraksi, tidak ada otot bantu pernafasan, tidak ada
suara nafas tambahan.
- Ekstremitas : tidak ada clubbing finger
e. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva : tidak anemis
- Bibir : tidak ada sianosis
- Tekanan vena jugularis : tidak ada
- Suara jantung S1 dan S2 : normal
- CRT : < 2 detik
f. Sistem pencernaan
- Sklera : anikterius
- Mulut : mukosa lembab, tidak ada stomatitis, palatum
menutup sempurna jumlah gigi 20 buah, warna gigi
agak kuning, ada karang gigi, kemampuan menelan
baik.
- Gaster : tidak ada kembung, tidak ada nyeri, gerakan peristaltic
normal dengan bising usus 4x/menit.
- Abdomen : tidak teraba hepar, tidak teraba lien, tidak teraba
ginjal.
- Anus : tidak ada lecet, tidakada hemorroid.

g. Sistem indra
- Mata : kelopak mata tidak ada edema, bulu mata normal, alis
normal, pupil isokor, ada refleks cahaya, lensa jernih.
- Hidung : penciuman baik, tidak ada sekret, tidak ada mimisan,
tidak ada trauma.
- Telinga : daun telinga normal, bersih, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik
h. Sistem syaraf
- Fungsi cerebral : status mental baik, kompos mentis, perhatian
dan perhitungan kurang, bahasa kurang
- Fungsi cranial :
 Nervus I : tidak ada kelainan pada penghidungan
 Nervus II : tidak terkaji
 Nervus III, IV, IV : gerakan bola mata normal, pupil isokor
 Nervus V : tidak terkaji
 Nervus VII : tidak terkaji
 Nervus VIII : tidak terkaji
 Nervus IX : tidak terkaji
 Nervus X : tidak terkaji
 Nervus XI : tidak terkaji
 Nervus XII : tidak terkaji
i. Sistem musculoskeletal
- Kepala : bentuk kepala normal, ubun-ubun tertutup sempurna,
gerakan baik.
- Vertebre : tidak ada kelainan tulang belakang, gerakan baik,
ROM baik, fungsi gerak baik.
- Pelvis : gaya jalan normal, gerakan baik, ROM Baik
- Lutut : tidak ada bengkak, tidak ada kaku, gerakan baik.
- Kaki : tidak ada bengkak, tidak ada kaku, kemampuan
berjalan baik, tidak ada tanda tarikan.
- Tangan : tidak ada bengkak,tidak ada kaku, ROM baik.
j. Sistem integument
- Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
- Kulit : warna putih, suhu afebris, kelembapan baik, bulu kulit
jarang, tidak ada ruam, tekstur halus.
- Kuku : warna kuku tidak ada sianosis, permukaan kuku halus,
bersih.
k. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
- Ekskresi urin : tidak ada kelainan, air seni tidak ada riwayat
dikelilingi semut
- Suhu tubuh : afebris, tidak ada keringat berlebihan
l. Sistem perkemihan
- Penampilan umum : tidak ada oedema palpebra, tidak ada moon
face, tidak ada oedema anasarka
- Kandung kemih : tidak ada distensi
m. Sistem reproduksi
- Tidak terkaji
n. Sistem imun
Alergi : tidak ada
Penyakit berhubungan dengan cuaca : flu

11. Pemeriksaan perkembangan


a. Pemeriksaan kehamilan : rutin satu bulan sekali ke bidan
b. Keluhan : tidak ada
c. Kelahiran : 38 minggu dengan section caesarea
d. BBL : 2,5 kg
e. Tengkurap : 3 bulan
f. Gigi pertama : 6 bulan
g. Duduk : 8 bulan
h. Berjalan : 14 bulan
i. Kata sederhana : 14 bulan

12. Pemeriksaan penunjang


- Tidak terkaji

13. Informasi tambahan


- Tidak ada
14. Analisa data
Symptom Etiology Problem
DS: Imunisasi campak II Risiko terjadinya
- Ibu mengatakan anak peningkatan suhu tubuh
akan di imunisasi Nyeri
campak II (ulang)
DO: Serum DPT II akan
- Anak menangis saat bereaksi didalam tubuh
disuntik imunisasi
campak II Tubuh membentuk
- Terdapat bekas antibodi
suntikan di daerah
lengan Reaksi radang

Panas

Gangguan pengaturan
suhu tubuh

15. Diagnosa Keperawatan


- Risiko terjadinya peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaski radang
setelah imunisasi ditandai dengan ibu mengatakan anak akan di imunisasi
campak II, anak menangis saat disuntik imunisasi campak II, terdapat bekas
suntikan di daerah lengan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


Keperawatan
1 Risiko terjadinya Setelah dilakukan - Observasi kondisi anak - Imunisasi dapat
peningkatan suhu tindakan setelah diimunisasi meningkatkan suhu anak
tubuh berhubungan keperawatan sebagai respon tubuh
dengan reaski selama1x15 menit
radang setelah diharapkan tidak - Observasi tingkat - Untuk mempermudah
imunisasi ditandai terjadi hipertermi pengetahuan keluarga dalam memberikan
dengan ibu pada anak dengan mengenai hipertemi dan intervensi terhadap
mengatakan anak kriteria hasil: penanganannya keluarga
akan di imunisasi - Suhu anak dalam
campak II, anak rentang normal - Beri pemahaman tanda- - Meningkatkan
menangis saat (35-37oC) tanda hipertermi pengetahuan keluarga
disuntik imunisasi - Keluarga
campak II, terdapat mengetahui - Ajarkan cara sederhana - Menambah pengetahuan
bekas suntikan di penanganan yang penanganan hipertermi keluarga mengenai
daerah lengan efektif apabila seperti pemberian kompres tahapan penanganan
terjadi demam atau obat antipiretik hipertermi secara
pada anak sederhana

CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Implementasi Respon Klien Paraf


6 November - Observasi kondisi anak - Suhu tubuh anak
2015 setelah diimunisasi dalam batas normal
36,7oC
- Observasi tingkat - Keluarga mengetahui
pengetahuan keluarga bahwa jika panas
mengenai hipertemi dan langsung minum obat
penanganannya penurun panas
- Beri pemahaman tanda- - Keluarga mengetahui
tanda hipertermi tanda-tanda hipertermi
- Ajarkan cara sederhana - Keluarga mengetahui
penanganan hipertermi cara sederhana
seperti pemberian penanganan hipertermi
kompres atau obat seperti pemberian
antipiretik kompres atau obat
antipiretik
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No Diagnosa Evaluasi

6 November 1 S/O:
2015 - Suhu tubuh anak dalam batas normal 36,7oC
- Keluarga mengetahui bahwa jika panas
langsung minum obat penurun panas
- Keluarga mengetahui tanda-tanda hipertermi
- Keluarga mengetahui cara sederhana
penanganan hipertermi seperti pemberian
kompres atau obat antipiretik
A:
Masalah teratasi sementara

P:
Lanjutkan intervensi oleh keluarga