Permohonan Blanko Ijazah
Permohonan Blanko Ijazah
SURAT PENGANTAR
No. 421.2 / / 403.53.......... / 2017(No Lembaga)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Timur
Jl. Gentengkali No. 33
di
SURABAYA
Gresik, …………………………
Kepala SDN ………………
………………………………..
NIP. …………………………..
KOP SEKOLAH
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Timur
Jl. Genteng Kali No. 33
di
SURABAYA
Yang
No Sekolah penyelenggara Calon peserta
menenempuh
Jumlah …… ………
Jumlah - -
………………………………..
NIP. …………………………..
KOP SEKOLAH
DAFTAR LAPORAN HASIL UASBN, USBN DAN UJIAN SEKOLAH
DAN PERMINTAAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017
Daftar laporan hasil ujian sekolah berstandar nasional gunan memperoleh ijazah SD
tahun 2016 – 2017 :
SDN ………… …. …. …. …. …. …. …. …. …. - - -
Jumlah …. …. …. …. …. …. …. …. …. - - -
…………………………… ………………………………..
NIP.…………………….. NIP. ...........................………
KOP SEKOLAH
NOTULA RAPAT
PENENTUAN LULUS UASBN, USBN, DAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017
I. Pemyelenggara Rapat
1. Rapat diadakan pada :
a. Hari : ………….…
b. Tanggal : …………….
c. Mulai pukul : 07.30 – 08.30 WIB
d. Tempat : SDN ……………………
2. Rapat dipimpin oleh
a. Kepala sekolah : SDN ……………………
b. Nama : ………………………….
3. Acara rapat
a. Diundang : Orang
b. Hadir : Orang
c. Tidak Hadir :-
d. Daftar hadir rapat : terlampir
II. Jalannya rapat
1. Pebukaan
1.1. Rapat dimulai dengan ucapan syukur Kepada Tuhan Yang Maha
Esa dan ucapan terima kasih kepada yang hadir keudian doa
bersama.
1.2. Dijelaskan oleh penyelanggara UASBN, USBN, Ujian Sekolah
tahun pelajaran 2016 – 2017 telah berlangsung dengan tertib dan
aman. Pengamanan dan pengawasan UASBN, USBN dan Ujian
Sekolah sesuai dengan petunjuk dan aturan yang berlaku
1.3. Laporan jumlah peserta :
Sekolah Jumlah peserta
Sekolah
No yang Dalam Tidak ket
penyelenggara Hadir
menggabung SK hadir
1 SDN ………… - …. …. -
Jumlah - …. …. -
2. Penentuan kelulusan
2.1. Laporan tim verifikasi yang kemudian di syahkan oleh rapat
2.2. Penjelasan kriteria oleh Ketua Penyelenggara
2.3. Dijelaskan oleh ketua, berdasarkan hasil UASBN dan USBN
tertanggal …………………, maka diperoleh hasil kelulusan sebagai
berikut
Tidak
Jumlah Peserta Lulus
Sekolah lulus
No
penyelenggara Dalam Tidak Jml %
Hadir Jml %
SK Hadir
Dst….
Gresik, ……………………
Kepala SDN …………………
…………………………………
NIP. ……………………………
KOP SEKOLAH
2 ………………. Guru
3 ………………. Guru
4 ………………. Guru
5 ………………. Guru
6 ………………. Guru
7 ………………. Guru
8 ………………. Guru
9 ………………. Guru
10 ………………. Guru
11 ………………. Guru
12 ………………. Guru
Nip
KOP SEKOLAH
PENGUMUMAN
No. 421.2 / / 403.53............. / 2017(No Sekolah)
TENTANG
KELULUSAN UASBN, USBN DAN UJIAN SEKOLAH
SDN …………………….
TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017
NIP.
DAFTAR STANDAR MINIMAL KELULUSAN SD
TAHUN PELAJARAN 2016– 2017
2 Matematika ………
5 PKn ………
9 SBK ………
3. Bidang Nonakademik :
Gresik, ………………………..
Kepala SDN …………………
…………………………………
NIP. .......................................
KOP SEKOLAH
DAFTAR NAMA PENGIKUT YANG BERHASIL LULUS KELULUSAN UASBN,
USBN DAN UJIAN SEKOLAH
SDN ……………
TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017
KELAMIN
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH DINYATAKAN
L P
1 LULUS
2 LULUS
3 LULUS
4 LULUS
5 LULUS
6 LULUS
7 LULUS
8 LULUS
9 LULUS
10 LULUS
11 LULUS
12 LULUS
13 LULUS
14 LULUS
15 LULUS
16 LULUS
17 LULUS
18 LULUS
19 LULUS
20 LULUS
21 LULUS
22 LULUS
23 LULUS
24 LULUS
25 LULUS
26 LULUS
27 LULUS
28 LULUS
29 LULUS
30 LULUS
31 LULUS
32 LULUS
33 LULUS
34 LULUS
35 LULUS
36 LULUS
37 LULUS
38 LULUS