PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com
Cimahi – 40533

FORMULIR CATATAN ASUHAN GIZI

ASSESMEN GIZI
1. RIWAYAT KLIEN
NRM : Alamat :
Nama : Tanggal Lahir :
JK :L/P Tanggal konseling :
Pendidikan Pekerjaan Aktifitas Perokok SosEk Diagnosa

Riwayat medis/kesehatanpasien/keluarga :
2. RIWAYAT DIET
Asupan Makanan

Sudah pernah menerima konsultasi gizi : YA/TIDAK

Alergi Makan : Ketidaksukaan Makanan Pantangan makanan

3. BIOKIMIA
Biokimia Terkait Gizi

4. ANTROPOMETRI
BB : LILA : STATUS GIZI :
DEWASA
TB : IMT :
BB : BB/U :
ANAK TB/PB : TB/U :
BB/TB :
5. FISIK/KLINIS
Fisik/Klinis Terkait Gizi

Gangguan menelan Gangguan mengunyah Nafsu Makan Mual Konstipasi

YA/TIDAK YA/TIDAK BAIK/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
DIAGNOSA GIZI
 INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Cimahi,
Mengetahui

(……………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas